Noradrenalin-tilsætning i spinal anæstesi ved kejsersnit (NASA)

Introduktion Spinal anæstesi er den foretrukne teknik til elektiv kejsersnit. Under spinal anæstesi til kejsersnit er maternel hypotension en stor komplikation med en forekomst på op til 60-70 %. Længerevarende hypotension fører til nedsat utero-placental blodgennemstrømning og føtal acidose. Vasopressorer såsom efedrin, phenylephrin og noradrenalin anbefales derfor almindeligvis for at reducere forekomsten af ​​hypotension. Phenylephrin er i øjeblikket det førstevalgs vasopressor til forebyggelse og behandling af maternel hypotension under spinal anæstesi til kejsersnit (CD).

phenylephrin er i denne sammenhæng blevet stillet spørgsmålstegn ved dets tilbøjelighed til at øge afterload, reducere moderens hjertefrekvens og reducere hjertevolumen. Nylige undersøgelser indikerede, at noradrenalin-infusion eller bolus under spinal anæstesi til kejsersnit var forbundet med større hjertefrekvens og hjertevolumen sammenlignet med phenylephrin. Andre undersøgelser viste også, at noradrenalin kunne fungere som et alternativ til phenylephrin uden uønskede resultater. Fordi det er en potent α-adrenerg agonist med en vis β-adrenerg effekt og derfor ikke burde have en tendens til at reducere hjertefrekvens og hjertevolumen så meget. som phenylephrin.

Brugen af ​​noradrenalin til at forebygge og behandle hypotension under CD er ny, og data i litteraturen er sparsomme. Selvom behandling af hypotension under spinal anæstesi er opført af producenten som en indikation for brug af noradrenalin, er der begrænset information tilgængelig om dets anvendelse til dette formål i litteraturen og få rapporter om brugen af ​​det til obstetriske patienter.

Carvalho og Dyer foreslog, at der kræves flere undersøgelser af noradrenalin ved hjælp af enklere leveringsmetoder end computerstyrede systemer. Sådanne undersøgelser dukker nu op.

Bedøvelsesteknik:

Patienterne vil faste natten over, og der vil ikke blive givet præmedicinering. På operationsdagen på operationsstuen opnås intravenøs (IV) adgang med en 18 gauge IV-kanyle i en vene i overekstremiteterne, og en infusion af lakteret Ringers (LR) opløsning på 10 ml/kg vil blive startet som en bolus umiddelbart før og med den intrathekale injektion, efterfulgt af en vedligeholdelseshastighed på 15-30 ml/minut for at holde venen åben indtil fødslen af ​​fosteret. Infusionsposer vil blive ophængt ca. 1,5 meter over midtpunktet af den øverste overflade af operationsbordet, og væsken vil blive administreret gennem et administrationssæt med bred boring med klemmen helt åben.

Alle patienter vil blive overvåget ved standard rutineovervågning, som inkluderer en 5-aflednings elektrokardiografi, et ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri. Et baseline systolisk blodtryk (SBP), middel arterielt tryk (MAP) og hjertefrekvens (HR) vil blive målt og registreret i siddende stilling ved at tage et gennemsnit af 3 målinger med 1 minuts mellemrum ved hjælp af en automatiseret enhed til ikke-invasiv blodtryksvurdering og pulsoximetri (eller elektrokardiografi). Alle målinger vil løbende blive registreret indtil slutningen af ​​operationen, og for at undgå mulig indflydelse på målingerne vil monitoreringsmodulet blive placeret på den anden arm af IV-kanylen. Spinal anæstesi vil blive udført med patienten i siddende stilling ved hjælp af en 25-gauge Quincke nål efter fuldstændige aseptiske forholdsregler. Efter hudinfiltration med lidocain 2 % (vægt/volumen), vil spinalnålen blive indsat ved, hvad der vurderes at være L3 til L4 eller L4 til L5 vertebralt mellemrum. Efter bekræftelse af fri strømning af cerebrospinalvæske, injiceres intratekal injektion med 0,5 % hyperbar bupivacain 2,2-2,5 ml blandet med konserveringsmiddelfri fentanyl 15 µg over 15 sekunder, i henhold til vores standardpraksis for at opnå kirurgisk anæstesi. Patienten vil derefter blive placeret på ryggen med venstre livmoderforskydning ved hjælp af en kile under højre hofte. Ilt 3 l/min via næsestifter eller 5 l/min via maske, hvis iltmætningen faldt til under 95 %. Blokniveauet vil blive vurderet ved nålestik med en 23 G nål og kontrolleret inden for T4-6.

Umiddelbart efter intratekal injektion vil undersøgelsesmedicinen blive startet med 1 ml/kg/time ved hjælp af en infusionspumpe og injiceret i 30 sekunder til bolus. En redningsbolus på 10 µg noradrenalin eller 15 mg efedrin vil blive brugt til at behandle hypotension. Undersøgelsesprotokollen vil blive videreført indtil slutningen af ​​operationen. Efter levering vil intravenøst ​​oxytocin på 15 U blive administreret ved langsom infusion.

Tidsintervallet mellem blodtryksaflæsninger vil være 1 minut, derfor vil den maksimale frekvens for administration af noradrenalin være hvert minut. Hypotension vil blive defineret som et SBP < 80 % af basislinjeværdien, i hvilket tilfælde behandlingen vil blive anset som en fiasko, og den ansvarlige anæstesilæge vil vende tilbage til standardpraksis efedrin 5 mg/ml. Hypertension vil blive defineret som et SBP > 120 % af baseline-værdien, i hvilket tilfælde undersøgelsesopløsningen vil blive holdt, indtil SBP vil være mindre end baseline, og en vasodilator (nitroglycerin) kan gives om nødvendigt. Bradykardi vil blive defineret som en hjertefrekvens < 50 bpm og kan om nødvendigt behandles med antikolinergika (0,6 mg atropin). Beslutning om at behandle vil være op til anæstesiologens skøn. Alle patienter med sensoriske blokeringsniveauer lavere end T6 efter 20 minutter skulle betragtes som et frafald.

Anvendelse af noradrenalin efter afslutning af undersøgelsesperioden vil være efter den tilstedeværende anæstesiologs skøn, ellers vil efedrin 5 mg/ml blive brugt, som pr. standard praksis. Ved fødslen vil et segment af navlestrengen blive opsamlet til vurdering af blodgasser i både navlearterie og navlevene. Hæmodynamiske værdier inklusive SBP, MBP, DBP og HR vil blive registreret på følgende tidspunkter: baseline, efter 3 minutter, 5 minutter, 10 minutter, 15 minutter, 20 minutter (± 30 minutter), levering af foster, administration af oxytocin og afslutning af kirurgi. Noradrenalinforbrug før fødslen og under operationen vil blive registreret. Bivirkninger, herunder rysten, hovedpine, rastløshed, kløe og perifer vaskulær konstriktion vil blive registreret. Derudover vil neonatale resultater, herunder navlestrengsveneblodgasser og Apgar-score efter 1 og 5 min. blive registreret af den behandlende børnelæge, som ikke er klar over den anvendte vasopressor

Statistisk analyse:

Til beregning af prøvestørrelse MedCalc Statistical Software version 18 (MedCalc Software bvba, Oostende, Belgien; http://www.medcalc.org; 2018) bruges. Ifølge tidligere undersøgelser, der viser, at forekomsten af ​​hypotension blandt noradrenalin bolus 15% er, mens den er 31% blandt noradrenalin infusion. Så en stikprøvestørrelse på 144 patienter pr. gruppe vil være påkrævet for at detektere en forskel på 16 % med allokeringsforhold 1, tosidet α-fejl på 0,05 og 90 % effekt. For at kompensere for eventuelt frafald eller udelukkede tilfælde vil forfatterne inkludere 150 patienter i hver gruppe med en samlet stikprøvestørrelse på 300 patienter. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS version 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Data vil blive testet for normalitet ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov-testen. Kontinuerlige variabler præsenteres som middel ± standardafvigelse (SD) eller median (interkvartilområde) efter behov, og kategoriske variabler præsenteres som antal patienter (%). Parametriske kontinuerte variable vil blive analyseret ved uparret t-test, og ikke-parametriske kontinuerte variable vil blive analyseret ved Mann-Whitney U test. For kategoriske variabler vil Chi-square (X2) testen eller Fishers eksakte test blive brugt alt efter hvad der er relevant. To-halede p-værdier på 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante.