Norepinephrin-Zusatz in der Spinalanästhesie des Kaiserschnitts (NASA)

Einleitung Die Spinalanästhesie ist die Technik der Wahl für einen elektiven Kaiserschnitt. Während der Spinalanästhesie für einen Kaiserschnitt ist die mütterliche Hypotonie eine der Hauptkomplikationen mit einer Inzidenz von bis zu 60–70 %. Eine anhaltende Hypotonie führt zu einer verminderten utero-plazentaren Durchblutung und fetaler Azidose. Vasopressoren wie Ephedrin, Phenylephrin und Norepinephrin werden daher häufig empfohlen, um das Auftreten von Hypotonie zu verringern. Phenylephrin ist derzeit der Vasopressor der ersten Wahl zur Vorbeugung und Behandlung von mütterlicher Hypotonie während einer Spinalanästhesie für einen Kaiserschnitt (CD).

Phenylephrin wurde in diesem Zusammenhang aufgrund seiner Neigung, die Nachlast zu erhöhen, die mütterliche Herzfrequenz zu verringern und das Herzzeitvolumen zu verringern, in Frage gestellt. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass eine Infusion oder ein Bolus von Norepinephrin während einer Spinalanästhesie für einen Kaiserschnitt im Vergleich zu Phenylephrin mit einer höheren Herzfrequenz und einem höheren Herzzeitvolumen verbunden war. Andere Studien zeigten auch, dass Norepinephrin als Alternative zu Phenylephrin ohne nachteilige Folgen wirken könnte, da es ein potenter α-adrenerger Agonist mit einer gewissen β-adrenergen Wirkung ist und daher nicht die Tendenz haben sollte, die Herzfrequenz und das Herzzeitvolumen so stark zu reduzieren als Phenylephrin.

Die Verwendung von Norepinephrin zur Vorbeugung und Behandlung von Hypotonie während CD ist neu und die Daten in der Literatur sind spärlich. Obwohl die Behandlung von Hypotonie während einer Spinalanästhesie vom Hersteller als Indikation für die Anwendung von Norepinephrin aufgeführt wird, gibt es in der Literatur nur begrenzte Informationen zu seiner Anwendung für diesen Zweck und wenige Berichte über seine Anwendung bei geburtshilflichen Patienten.

Carvalho und Dyer schlugen vor, dass mehr Untersuchungen von Norepinephrin mit einfacheren Verabreichungsmethoden als computergesteuerten Systemen erforderlich sind. Solche Studien entstehen jetzt.

Anästhesietechnik:

Die Patienten werden über Nacht fasten und es wird keine Prämedikation verabreicht. Am Tag der Operation im Operationssaal wird ein intravenöser (i.v.) Zugang mit einer 18-Gauge-i.v.-Kanüle in eine Vene der oberen Extremität gelegt und mit einer Infusion von 10 ml/kg Ringer-Laktatlösung (LR) als Bolus begonnen unmittelbar vor und mit der intrathekalen Injektion, gefolgt von einer Erhaltungsrate von 15-30 ml/Minute, um die Vene bis zur Geburt des Fötus offen zu halten. Die Infusionsbeutel werden ungefähr 1,5 Meter über dem Mittelpunkt der Oberfläche des Operationstisches aufgehängt, und die Flüssigkeit wird bei vollständig geöffneter Klemme durch ein Verabreichungsset mit weitem Durchmesser verabreicht.

Alle Patienten werden durch eine standardmäßige Routineüberwachung überwacht, die eine 5-Kanal-Elektrokardiographie, einen nicht-invasiven Blutdruck und Pulsoximetrie umfasst. Ein systolischer Ausgangsblutdruck (SBP), ein mittlerer arterieller Druck (MAP) und eine Herzfrequenz (HR) werden in sitzender Position gemessen und aufgezeichnet, indem 3 Messwerte im Abstand von 1 Minute mit einem automatisierten Gerät zur nichtinvasiven Blutdruckmessung und Pulsoximetrie gemittelt werden (oder Elektrokardiographie). Alle Messungen werden kontinuierlich bis zum Ende der Operation aufgezeichnet und um eine mögliche Beeinflussung der Messungen zu vermeiden, wird das Überwachungsmodul auf dem anderen Arm der IV-Kanüle platziert. Die Spinalanästhesie wird mit dem Patienten in sitzender Position unter Verwendung einer 25-Gauge-Quincke-Nadel nach vollständig aseptischen Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt. Nach Hautinfiltration mit Lidocain 2 % (w/v) wird eine Spinalnadel an dem geschätzten Wirbelzwischenraum von L3 bis L4 oder L4 bis L5 eingeführt. Nach Bestätigung des freien Liquorflusses wird eine intrathekale Injektion mit 0,5 % hyperbarem Bupivacain 2,2-2,5 ml gemischt mit konservierungsmittelfreiem Fentanyl 15 µg über 15 Sekunden injiziert, gemäß unserer Standardpraxis zur Erzielung einer chirurgischen Anästhesie. Die Patientin wird dann auf dem Rücken gelagert, mit Verschiebung des Uterus nach links unter Verwendung eines Keils unter der rechten Hüfte. Sauerstoff 3 l/min über Nasenprongs oder 5 l/min über Maske, wenn die Sauerstoffsättigung unter 95 % gefallen ist. Das Blockierungsniveau wird durch Nadelstich mit einer 23-G-Nadel beurteilt und innerhalb von T4-6 kontrolliert.

Unmittelbar nach der intrathekalen Injektion werden die Studienmedikationen mit 1 ml/kg/h unter Verwendung einer Infusionspumpe begonnen und 30 Sekunden lang als Bolus injiziert. Zur Behandlung von Hypotonie wird ein Notfallbolus von 10 µg Noradrenalin oder 15 mg Ephedrin verabreicht. Das Studienprotokoll wird bis zum Ende der Operation fortgeführt. Nach der Entbindung werden 15 E Oxytocin intravenös durch langsame Infusion verabreicht.

Das Zeitintervall zwischen den Blutdruckmessungen beträgt 1 Minute, daher beträgt die maximale Verabreichungshäufigkeit von Norepinephrin jede Minute. Hypotonie wird als SBP < 80 % des Ausgangswerts definiert, in diesem Fall gilt die Behandlung als fehlgeschlagen, und der zuständige Anästhesist kehrt zur Standardpraxis Ephedrin 5 mg/ml zurück. Bluthochdruck wird als ein SBD > 120 % des Ausgangswerts definiert, in diesem Fall wird die Studienlösung gehalten, bis der SBD unter dem Ausgangswert liegt, und bei Bedarf kann ein Vasodilatator (Nitroglycerin) verabreicht werden. Bradykardie wird als Herzfrequenz < 50 bpm definiert und kann bei Bedarf mit Anticholinergika (0,6 mg Atropin) behandelt werden. Die Entscheidung über die Behandlung liegt im Ermessen des Anästhesisten. Alle Patienten mit einer sensorischen Blockade von weniger als T6 nach 20 Minuten sollten als Abbrecher betrachtet werden.

Die Verwendung von Norepinephrin nach Abschluss des Studienzeitraums liegt im Ermessen des behandelnden Anästhesisten, ansonsten wird gemäß Standardpraxis Ephedrin 5 mg/ml verwendet. Bei der Entbindung wird ein Segment der Nabelschnur zur Beurteilung der Blutgase sowohl in der Nabelarterie als auch in der Nabelvene entnommen. Hämodynamische Werte, einschließlich SBP, MBP, DBP und HR, werden zu folgenden Zeitpunkten aufgezeichnet: Ausgangswert, nach 3 Minuten, 5 Minuten, 10 Minuten, 15 Minuten, 20 Minuten (± 30 Minuten), Entbindung des Fötus, Oxytocin-Verabreichung und Ende Operation. Der Noradrenalinverbrauch vor der Entbindung und während der Operation wird aufgezeichnet. Nebenwirkungen wie Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Ruhelosigkeit, Juckreiz und periphere Gefäßverengung werden erfasst. Darüber hinaus werden neonatale Ergebnisse, einschließlich Nabelvenenblutgase und Apgar-Werte nach 1 und 5 Minuten, vom behandelnden Kinderarzt aufgezeichnet, der den verwendeten Vasopressor nicht kennt

Statistische Analyse:

Zur Berechnung der Stichprobengröße MedCalc Statistical Software Version 18 (MedCalc Software bvba, Ostende, Belgien; http://www.medcalc.org; 2018) verwendet. Gemäß früheren Studien, die zeigen, dass die Inzidenz von Hypotonie bei Norepinephrin-Bolus 15 % beträgt, während sie bei Norepinephrin-Infusionen 31 % beträgt. Daher ist eine Stichprobengröße von 144 Patienten pro Gruppe erforderlich, um eine Differenz von 16 % mit einem Zuordnungsverhältnis von 1, einem zweiseitigen α-Fehler von 0,05 und einer Trennschärfe von 90 % zu erkennen. Um mögliche Ausfälle oder ausgeschlossene Fälle zu kompensieren, werden die Autoren 150 Patienten in jede Gruppe mit einer Gesamtstichprobengröße von 300 Patienten aufnehmen. Die statistische Analyse wird mit SPSS Version 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA) durchgeführt. Die Daten werden mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalität getestet. Kontinuierliche Variablen werden je nach Bedarf als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) oder Median (Interquartilbereich) und kategoriale Variablen als Anzahl der Patienten (%) dargestellt. Parametrische kontinuierliche Variablen werden mit dem ungepaarten t-Test und nichtparametrische kontinuierliche Variablen mit dem Mann-Whitney-U-Test analysiert. Für kategoriale Variablen wird je nach Bedarf der Chi-Quadrat-Test (X2) oder der exakte Test nach Fisher verwendet. Zweiseitige p-Werte von 0,05 werden als statistisch signifikant angesehen.