Adição de norepinefrina em raquianestesia de cesariana (NASA)

Introdução A raquianestesia é a técnica de escolha para cesariana eletiva. Durante a raquianestesia para cesariana, a hipotensão materna é uma complicação importante com incidência de até 60-70%. A hipotensão prolongada leva à diminuição do fluxo sanguíneo útero-placentário e acidose fetal. Vasopressores como efedrina, fenilefrina e norepinefrina são, portanto, comumente recomendados para reduzir a incidência de hipotensão. A fenilefrina é atualmente o vasopressor de primeira escolha para prevenção e tratamento da hipotensão materna durante raquianestesia para cesariana (CD).

a fenilefrina nesse contexto tem sido questionada devido à sua propensão a aumentar a pós-carga, reduzir a frequência cardíaca materna e reduzir o débito cardíaco. Estudos recentes indicaram que a infusão ou bolus de norepinefrina durante a raquianestesia para cesariana foi associada a maior frequência cardíaca e débito cardíaco em comparação com a fenilefrina. Outros estudos também mostraram que a norepinefrina poderia atuar como uma alternativa à fenilefrina sem resultados adversos. como fenilefrina.

O uso de norepinefrina para prevenir e tratar a hipotensão na DC é novo e os dados na literatura são escassos. Embora o tratamento da hipotensão durante a raquianestesia seja listado pelo fabricante como uma indicação para o uso de norepinefrina, há poucas informações disponíveis sobre seu uso para esse fim na literatura e poucos relatos de seu uso em pacientes obstétricas.

Carvalho e Dyer sugeriram que são necessárias mais investigações de norepinefrina usando métodos de entrega mais simples do que sistemas controlados por computador. Esses estudos estão surgindo agora.

Técnica anestésica:

Os pacientes ficarão em jejum durante a noite e nenhuma pré-medicação será administrada. No dia da cirurgia na sala de cirurgia, o acesso intravenoso (IV) será obtido com uma cânula IV de calibre 18 em uma veia do membro superior e uma infusão de solução de Ringer com lactato (LR) de 10 ml/kg será iniciada em bolus imediatamente antes e com a injeção intratecal, seguida de uma taxa de manutenção de 15-30 ml/minuto para manter a veia aberta até o nascimento do feto. As bolsas de infusão serão suspensas aproximadamente 1,5 metro acima do ponto médio da superfície superior da mesa de operação, e o fluido será administrado por meio de um conjunto de administração de calibre largo com a pinça totalmente aberta.

Todos os pacientes serão monitorados por monitoramento de rotina padrão, que inclui eletrocardiograma de 5 derivações, pressão arterial não invasiva e oximetria de pulso. Uma pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca (FC) serão medidas e registradas na posição sentada pela média de 3 leituras feitas com 1 minuto de intervalo usando um dispositivo automatizado para avaliação não invasiva da pressão arterial e oximetria de pulso (ou eletrocardiografia). Todas as medições serão registradas continuamente até o final da cirurgia e para evitar possíveis influências nas medições, o módulo de monitoramento será colocado no outro braço da cânula IV. A raquianestesia será realizada com o paciente na posição sentada, usando agulha Quincke calibre 25, após todas as precauções assépticas. Após a infiltração da pele com lidocaína 2% (p/v), a agulha espinhal será inserida no que se estima ser o interespaço vertebral L3 a L4 ou L4 a L5. Após a confirmação do fluxo livre de líquido cefalorraquidiano, injeção intratecal usando bupivacaína hiperbárica a 0,5% 2,2-2,5 ml misturada com fentanil 15 µg sem conservantes será injetada durante 15 segundos, conforme nossa prática padrão para obter anestesia cirúrgica. A paciente será então posicionada em decúbito dorsal, com deslocamento uterino esquerdo por meio de cunha sob o quadril direito. Oxigênio 3 L/min via sonda nasal ou 5 L/min via máscara, se a saturação de oxigênio cair abaixo de 95%. O nível do bloqueio será avaliado por alfinetada com agulha 23 G e controlado em T4-6.

Imediatamente após a injeção intratecal, os medicamentos do estudo serão iniciados a 1 ml/kg/h usando uma bomba de infusão e injetados por 30 segundos em bolus. Um bolus de resgate de 10 µg de norepinefrina ou 15 mg de efedrina será usado para tratar a hipotensão. O protocolo do estudo será continuado até o final da cirurgia. Após o parto, será administrada ocitocina endovenosa de 15 U por infusão lenta.

O intervalo de tempo entre as leituras da pressão arterial será de 1 minuto, portanto a frequência máxima de administração de norepinefrina será de minuto a minuto. A hipotensão será definida como uma PAS < 80% do valor basal, caso em que o tratamento será considerado um fracasso, e o anestesiologista responsável reverterá para a prática padrão de efedrina 5 mg/mL. Hipertensão será definida como PAS > 120% do valor basal, caso em que a solução de estudo será mantida até que a PAS seja menor que a basal e um vasodilatador (nitroglicerina) pode ser administrado se necessário. A bradicardia será definida como frequência cardíaca < 50 bpm e pode ser tratada com anticolinérgicos (0,6 mg de atropina), se necessário. A decisão de tratar ficará a critério do anestesiologista. Todos os pacientes com níveis de bloqueio sensorial inferiores a T6 em 20 minutos deveriam ser considerados desistentes.

O uso de norepinefrina após o término do período do estudo ficará a critério do anestesiologista assistente, caso contrário, efedrina 5 mg/mL será usada, conforme a prática padrão. No momento do parto, será coletado um segmento do cordão umbilical para avaliação dos gases sanguíneos tanto na artéria umbilical quanto na veia umbilical. Os valores hemodinâmicos incluindo PAS, PAM, PAD e FC serão registrados nos seguintes momentos: linha de base, após 3 minutos, 5 minutos, 10 minutos, 15 minutos, 20 minutos (± 30 minutos), parto fetal, administração de ocitocina e final da cirurgia. O consumo de norepinefrina antes do parto e durante a cirurgia será registrado. Os efeitos adversos, incluindo tremores, dor de cabeça, inquietação, prurido e constrição vascular periférica, serão registrados. Além disso, os resultados neonatais, incluindo gases venosos umbilicais e índices de Apgar em 1 e 5 minutos, serão registrados pelo pediatra responsável, que não terá conhecimento do vasopressor usado

Análise estatística:

Para cálculo do tamanho da amostra MedCalc Statistical Software versão 18 (MedCalc Software bvba, Ostend, Bélgica; http://www.medcalc.org; 2018) é usado. De acordo com estudos anteriores mostrando que a incidência de hipotensão entre bolus de norepinefrina é de 15%, enquanto é de 31% entre infusão de norepinefrina. Assim, será necessário um tamanho amostral de 144 pacientes por grupo para detectar uma diferença de 16% com razão de alocação 1, erro α bilateral de 0,05 e poder de 90%. Para compensar possíveis desistências ou casos excluídos, os autores incluirão 150 pacientes em cada grupo com tamanho amostral total de 300 pacientes. A análise estatística será realizada no SPSS versão 24.0 (IBM, Armonk, NY, EUA). Os dados serão testados quanto à normalidade usando o teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis ​​contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão (DP) ou mediana (intervalo interquartílico) conforme apropriado e as variáveis ​​categóricas são apresentadas como número de pacientes (%). As variáveis ​​contínuas paramétricas serão analisadas pelo teste t não pareado e as variáveis ​​contínuas não paramétricas serão analisadas pelo teste U de Mann-Whitney. Para variáveis ​​categóricas, o teste Qui-quadrado (X2) ou teste exato de Fisher será usado conforme apropriado. Valores p bicaudais de 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.