Norepinefriinin lisäys keisarinleikkauksen spinaalipuudutuksessa (NASA)

Johdanto Spinaalpuudutus on valinnaisen keisarinleikkauksen tekniikka. Keisarinleikkauksen spinaalipuudutuksen aikana äidin hypotensio on merkittävä komplikaatio, jonka ilmaantuvuus on jopa 60–70 %. Pitkäaikainen hypotensio johtaa kohdun ja istukan verenkierron heikkenemiseen ja sikiön asidoosiin. Vasopressoreita, kuten efedriiniä, fenyyliefriiniä ja norepinefriiniä, suositellaan siksi yleisesti vähentämään hypotension esiintyvyyttä. Fenyyliefriini on tällä hetkellä ensisijainen vasopressori äidin hypotension ehkäisyyn ja hoitoon keisarinleikkauksen yhteydessä tehtävän spinaalipuudutuksen aikana.

fenyyliefriini on tässä yhteydessä kyseenalaistettu, koska se lisää jälkikuormitusta, alentaa äidin sykettä ja vähentää sydämen minuuttitilavuutta. Tuoreet tutkimukset osoittivat, että norepinefriinin infuusio tai bolus spinaalipuudutuksen aikana keisarinleikkauksen yhteydessä liittyi suurempaan sykkeeseen ja sydämen minuuttitilavuuteen verrattuna fenyyliefriiniin. Muut tutkimukset osoittivat myös, että noradrenaliini voisi toimia vaihtoehtona fenyyliefriinille ilman haitallisia seurauksia. Koska se on voimakas α-adrenerginen agonisti, jolla on jonkin verran β-adrenergista vaikutusta, ja siksi sillä ei pitäisi olla taipumusta alentaa sykettä ja sydämen minuuttitilavuutta yhtä paljon kuten fenyyliefriiniä.

Norepinefriinin käyttö hypotension ehkäisyyn ja hoitoon CD:n aikana on uutta ja kirjallisuudessa on vähän tietoa. Vaikka valmistaja on listannut hypotension hoidon spinaalipuudutuksen aikana indikaatioksi norepinefriinin käyttöön, sen käytöstä tähän tarkoitukseen on saatavilla vain vähän tietoa kirjallisuudessa ja vain vähän raportteja sen käytöstä synnytyspotilailla.

Carvalho ja Dyer ehdottivat, että tarvitaan enemmän norepinefriinin tutkimuksia käyttämällä yksinkertaisempia antomenetelmiä kuin tietokoneohjattuja järjestelmiä. Tällaisia ​​tutkimuksia on nyt tulossa.

Anestesiatekniikka:

Potilaat paastoavat yön yli, eikä esilääkitystä anneta. Leikkauspäivänä leikkaussalissa päästään suonensisäiseen (IV) 18 gaugen IV-kanyyliin yläraajan laskimoon ja aloitetaan boluksena Ringerin laktaattiliuoksen (LR) infuusio 10 ml/kg. välittömästi ennen intratekaalista injektiota ja sen kanssa, jota seuraa ylläpitonopeus 15-30 ml/minuutti, jotta suonen pysyminen auki sikiön synnytykseen asti. Infuusiopussit ripustetaan noin 1,5 metriä leikkauspöydän yläpinnan keskipisteen yläpuolelle, ja neste annostellaan leveäreikäisen annostelusarjan kautta puristin täysin auki.

Kaikkia potilaita seurataan tavallisella rutiiniseurannalla, joka sisältää 5-kytkentäisen elektrokardiografian, ei-invasiivisen verenpaineen ja pulssioksimetrian. Perustason systolinen verenpaine (SBP), keskimääräinen valtimopaine (MAP) ja syke (HR) mitataan ja tallennetaan istuma-asennossa laskemalla keskiarvo 3 lukemasta, jotka on otettu 1 minuutin välein käyttämällä automatisoitua laitetta noninvasiiviseen verenpaineen mittaukseen ja pulssioksimetriaan. (tai elektrokardiografia). Kaikki mittaukset tallennetaan jatkuvasti leikkauksen loppuun asti ja mahdollisen vaikutuksen välttämiseksi mittauksiin, monitorointimoduuli sijoitetaan IV-kanyylin toiseen käsivarteen. Spinaalpuudutus suoritetaan potilaan ollessa istuma-asennossa 25 gaugen Quincken neulalla täydellisten aseptisten varotoimien jälkeen. Kun iho on infiltroitu 2 % (w/v) lidokaiinilla, selkärangan neula työnnetään L3-L4- tai L4-L5-nikamaväliin. Kun aivo-selkäydinnesteen vapaa virtaus on varmistettu, intratekaalinen injektio käyttäen 0,5-prosenttista hyperbarista bupivakaiinia 2,2-2,5 ml sekoitettuna säilöntäaineettomaan fentanyyliin 15 µg injektoidaan 15 sekunnin aikana normaalikäytäntömme mukaisesti kirurgisen anestesian saavuttamiseksi. Tämän jälkeen potilas asetetaan selälleen ja kohdun vasemmalle puolelle siirretään oikean lonkan alla olevaa kiilaa. Happi 3 l/min nenäpiikkojen kautta tai 5 l/min maskin kautta, jos happisaturaatio laski alle 95 %. Lohkon taso arvioidaan neulapistoksella 23 G:n neulalla ja sitä ohjataan T4-6:ssa.

Välittömästi intratekaalisen injektion jälkeen tutkimuslääkkeet aloitetaan nopeudella 1 ml/kg/h infuusiopumpulla ja injektoidaan 30 sekunnin ajan boluksena. Hypotension hoitoon käytetään 10 µg noradrenaliinia tai 15 mg efedriiniä sisältävää pelastusbolusta. Tutkimusprotokollaa jatketaan leikkauksen loppuun saakka. Synnytyksen jälkeen oksitosiinia 15 U annetaan suonensisäisesti hitaalla infuusiolla.

Verenpainelukemien välinen aika on 1 minuutti, joten norepinefriinin enimmäisantotiheys on minuutin välein. Hypotensio määritellään SBP:ksi < 80 % perusarvosta, jolloin hoito katsotaan epäonnistuneeksi, ja vastaava anestesiologi palaa käyttämään normaalia efedriiniä 5 mg/ml. Hypertensio määritellään SBP:ksi > 120 % perusarvosta, jolloin tutkimusliuosta pidetään, kunnes SBP on pienempi kuin perusviiva, ja verisuonia laajentavaa lääkettä (nitroglyseriiniä) voidaan antaa tarvittaessa. Bradykardia määritellään sykeksi < 50 lyöntiä minuutissa, ja sitä voidaan tarvittaessa hoitaa antikolinergisilla lääkkeillä (0,6 mg atropiinia). Päätös hoidosta on anestesiologin harkinnan mukaan. Kaikki potilaat, joiden sensorinen estoarvo oli alle T6 20 minuutin kohdalla, katsottiin keskeyttäneiksi.

Norepinefriinin käyttö tutkimusjakson päätyttyä on hoitavan anestesiologin harkinnan mukaan, muuten käytetään efedriiniä 5 mg/ml normaalin käytännön mukaisesti. Synnytyksen yhteydessä napanuorasta otetaan osa verikaasujen arvioimiseksi sekä napavaltimon että napalaskimon osalta. Hemodynaamiset arvot, mukaan lukien SBP, MBP, DBP ja HR, kirjataan seuraavina ajankohtina: lähtötaso, 3 minuutin, 5 minuutin, 10 minuutin, 15 minuutin, 20 minuutin (± 30 minuutin) kuluttua, sikiön synnytys, oksitosiinin anto ja hoidon loppu. leikkaus. Norepinefriinin kulutus ennen synnytystä ja leikkauksen aikana kirjataan. Haittavaikutukset, kuten vilunväristykset, päänsärky, levottomuus, kutina ja perifeeristen verisuonten supistuminen, kirjataan. Lisäksi hoitava lastenlääkäri kirjaa vastasyntyneiden tulokset, mukaan lukien napalaskimoveren kaasut ja Apgar-pisteet 1 ja 5 minuutin kohdalla, koska hän ei tiedä käytetystä vasopressorista

Tilastollinen analyysi:

Otoskoon laskemista varten MedCalc Statistical Software -versio 18 (MedCalc Software bvba, Oostende, Belgia; http://www.medcalc.org; 2018) on käytössä. Aiempien tutkimusten mukaan hypotension esiintyvyys norepinefriiniboluksen joukossa on 15 %, kun taas norepinefriiniinfuusion joukossa se on 31 %. Joten 144 potilaan otoskoko ryhmää kohden vaaditaan 16 % eron havaitsemiseksi allokaatiosuhteella 1, kaksipuolisella α-virheellä 0,05 ja teholla 90 %. Mahdollisten keskeytysten tai poissuljettujen tapausten kompensoimiseksi kirjoittajat sisällyttävät kuhunkin ryhmään 150 potilasta, joiden kokonaisotoskoko on 300 potilasta. Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä SPSS-versiota 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Data testataan normaalin suhteen Kolmogorov-Smirnov-testillä. Jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvona ± keskihajonta (SD) tai mediaani (neljännesten välinen vaihteluväli) tarpeen mukaan ja kategoriset muuttujat esitetään potilaiden lukumääränä (%). Parametriset jatkuvat muuttujat analysoidaan parittomalla t-testillä ja ei-parametriset jatkuvat muuttujat Mann-Whitney U -testillä. Kategorisien muuttujien tapauksessa käytetään Chi-neliö (X2) -testiä tai Fisherin tarkkaa testiä tarpeen mukaan. Kaksisuuntaisia ​​p-arvoja 0,05 pidetään tilastollisesti merkittävinä.