Добавление норадреналина при спинномозговой анестезии кесарева сечения (NASA)

Введение Спинальная анестезия является методом выбора при плановом кесаревом сечении. При проведении спинномозговой анестезии при кесаревом сечении артериальная гипотензия у матери является основным осложнением с частотой возникновения до 60-70%. Длительная гипотензия приводит к уменьшению маточно-плацентарного кровотока и фетальному ацидозу. Поэтому вазопрессоры, такие как эфедрин, фенилэфрин и норэпинефрин, обычно рекомендуются для снижения частоты гипотонии. Фенилэфрин в настоящее время является вазопрессором первого выбора для профилактики и лечения материнской гипотензии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении (CD).

фенилэфрин в этом контексте подвергается сомнению из-за его склонности к увеличению постнагрузки, снижению частоты сердечных сокращений у матери и снижению сердечного выброса. Недавние исследования показали, что инфузия или болюс норадреналина во время спинальной анестезии при кесаревом сечении была связана с большей частотой сердечных сокращений и сердечным выбросом по сравнению с фенилэфрином. Другие исследования также показали, что норадреналин может действовать как альтернатива фенилэфрину без неблагоприятных последствий. Поскольку он является мощным агонистом α-адренорецепторов с некоторым эффектом β-адренергического действия и, следовательно, не должен иметь тенденции к снижению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса в такой степени. как фенилэфрин.

Использование норадреналина для профилактики и лечения гипотензии при БК является новым, и данных в литературе мало. Хотя лечение гипотензии во время спинномозговой анестезии указано производителем как показание к применению норадреналина, в литературе имеется ограниченная информация о его применении для этой цели и мало сообщений о его применении у акушерских пациенток.

Карвальо и Дайер предположили, что необходимы дополнительные исследования норадреналина с использованием более простых методов доставки, чем системы, управляемые компьютером. Сейчас такие исследования появляются.

Техника анестезии:

Пациенты будут голодать в течение ночи, и премедикация не будет вводиться. В день операции в операционной будет обеспечен внутривенный (ВВ) доступ с помощью канюли для ВВ 18 калибра в вену верхней конечности, и будет начата инфузия лактатного раствора Рингера (ЛР) 10 мл/кг в виде болюса. непосредственно перед интратекальной инъекцией и с последующей поддерживающей скоростью 15–30 мл/мин, чтобы вена оставалась открытой до рождения плода. Инфузионные пакеты будут подвешены примерно на 1,5 метра над средней точкой верхней поверхности операционного стола, и жидкость будет вводиться через широкопроходной набор для введения с полностью открытым зажимом.

Все пациенты будут проходить стандартное рутинное наблюдение, включающее электрокардиографию в 5 отведениях, неинвазивное измерение артериального давления, пульсоксиметрию. Исходное систолическое артериальное давление (САД), среднее артериальное давление (САД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) будут измеряться и записываться в положении сидя путем усреднения 3 показаний, сделанных с интервалом в 1 минуту, с использованием автоматизированного устройства для неинвазивной оценки артериального давления и пульсоксиметрии. (или электрокардиография). Все измерения будут непрерывно записываться до конца операции, и во избежание возможного влияния на измерения модуль мониторинга будет размещен на другом конце внутривенной канюли. Спинальная анестезия будет проводиться в положении пациента сидя с использованием иглы Квинке 25 калибра после соблюдения всех мер асептики. После инфильтрации кожи 2% лидокаином (масса/объем) спинномозговая игла будет вставлена ​​в то место, которое будет оценено как межпозвонковое пространство от L3 до L4 или от L4 до L5. После подтверждения свободного потока спинномозговой жидкости в течение 15 секунд будет вводиться интратекальная инъекция с использованием 0,5% гипербарического бупивакаина 2,2–2,5 мл, смешанного с 15 мкг фентанила без консервантов, в соответствии с нашей стандартной практикой для достижения хирургической анестезии. Затем пациентку укладывают на спину со смещением матки влево с помощью клина под правое бедро. Кислород 3 л/мин через носовые канюли или 5 л/мин через маску, если сатурация кислорода упала ниже 95%. Уровень блока оценивают с помощью укола иглой 23G и контролируют в пределах T4-6.

Сразу же после интратекальной инъекции исследуемые препараты начинают вводить в дозе 1 мл/кг/ч с помощью инфузионного насоса и вводят в течение 30 секунд в виде болюса. Спасательный болюс 10 мкг норэпинефрина или 15 мг эфедрина будет использоваться для лечения гипотензии. Протокол исследования будет продолжаться до конца операции. После родов внутривенно вводят окситоцин в дозе 15 ЕД путем медленной инфузии.

Интервал времени между показаниями артериального давления составит 1 минуту, поэтому максимальная частота введения норадреналина будет ежеминутной. Гипотензия будет определяться как САД <80% от исходного значения, и в этом случае лечение будет считаться неудачным, и ответственный анестезиолог вернется к стандартной практике эфедрина 5 мг/мл. Артериальная гипертензия будет определяться как САД> 120% от исходного значения, и в этом случае исследуемый раствор будет отложен до тех пор, пока САД не станет ниже исходного уровня, и при необходимости может быть назначен сосудорасширяющий препарат (нитроглицерин). Брадикардия будет определяться как частота сердечных сокращений < 50 ударов в минуту и ​​при необходимости может лечиться антихолинергическими средствами (0,6 мг атропина). Решение о лечении будет на усмотрение анестезиолога. Все пациенты с уровнями сенсорного блока ниже T6 через 20 минут должны были считаться выбывшими.

Использование норадреналина после завершения периода исследования будет на усмотрение лечащего анестезиолога, в противном случае будет использоваться эфедрин 5 мг/мл в соответствии со стандартной практикой. После родов будет взят сегмент пуповины для оценки газов крови как в пупочной артерии, так и в пупочной вене. Гемодинамические показатели, включая САД, САД, ДАД и ЧСС, будут регистрироваться в следующие моменты времени: исходный уровень, через 3 минуты, 5 минут, 10 минут, 15 минут, 20 минут (± 30 минут), рождение плода, введение окситоцина и конец хирургия. Потребление норадреналина перед родами и во время операции будет регистрироваться. Будут зарегистрированы побочные эффекты, включая озноб, головную боль, беспокойство, зуд и сужение периферических сосудов. Кроме того, исходы у новорожденных, включая газы пуповинной крови и баллы по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, будут регистрироваться лечащим педиатром, который не будет знать об используемом вазопрессоре.

Статистический анализ:

Для расчета размера выборки используется статистическое программное обеспечение MedCalc версии 18 (MedCalc Software bvba, Остенде, Бельгия; http://www.medcalc.org; 2018) используется. Согласно предыдущим исследованиям, частота гипотензии при болюсном введении норадреналина составляет 15%, а при инфузии норадреналина — 31%. Таким образом, размер выборки из 144 пациентов на группу потребуется для выявления разницы в 16% с коэффициентом распределения 1, двусторонней α-ошибкой 0,05 и мощностью 90%. Чтобы компенсировать возможное отсев или исключенные случаи, авторы включат по 150 пациентов в каждую группу с общим размером выборки 300 пациентов. Статистический анализ будет выполняться с использованием SPSS версии 24.0 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США). Данные будут проверены на нормальность с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Непрерывные переменные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) или медиана (межквартильный размах) в зависимости от ситуации, а категориальные переменные представлены как количество пациентов (%). Параметрические непрерывные переменные будут проанализированы с помощью непарного t-теста, а непараметрические непрерывные переменные будут проанализированы с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для категориальных переменных будет использоваться критерий хи-квадрат (X2) или точный критерий Фишера. Двусторонние значения p, равные 0,05, будут считаться статистически значимыми.