Přidání norepinefrinu ve spinální anestézii císařským řezem (NASA)

Úvod Spinální anestezie je technika volby pro elektivní porod císařským řezem. Při spinální anestezii při porodu císařským řezem je hypotenze matky hlavní komplikací s incidencí až 60–70 %. Dlouhodobá hypotenze vede ke snížení uteroplacentárního průtoku krve a acidóze plodu. Vazopresory jako efedrin, fenylefrin a norepinefrin se proto běžně doporučují ke snížení výskytu hypotenze. Fenylefrin je v současné době vazopresorem první volby pro prevenci a léčbu hypotenze matky během spinální anestezie při porodu císařským řezem (CD).

fenylefrin byl v této souvislosti zpochybňován kvůli jeho sklonu ke zvýšení afterloadu, snížení srdeční frekvence matky a snížení srdečního výdeje. Nedávné studie ukázaly, že infuze norepinefrinu nebo bolus během spinální anestezie pro císařský řez byly spojeny s vyšší srdeční frekvencí a srdečním výdejem ve srovnání s fenylefrinem. Jiné studie také ukázaly, že norepinefrin může působit jako alternativa k fenylefrinu bez nepříznivých výsledků. Protože je to silný α-adrenergní agonista s určitým β-adrenergním účinkem, a proto by neměl mít tendenci tolik snižovat srdeční frekvenci a srdeční výdej. jako fenylefrin.

Použití norepinefrinu k prevenci a léčbě hypotenze během CD je nové a údaje v literatuře jsou vzácné. Ačkoli je léčba hypotenze během spinální anestezie výrobcem uvedena jako indikace pro použití norepinefrinu, v literatuře jsou k dispozici omezené informace o jeho použití pro tento účel a jen málo zpráv o jeho použití u porodnických pacientek.

Carvalho a Dyer navrhli, že je zapotřebí více vyšetření norepinefrinu pomocí jednodušších metod podávání než počítačem řízené systémy. Takové studie se nyní objevují.

Anestetická technika:

Pacienti budou přes noc hladovět a nebude jim podávána žádná premedikace. V den operace na operačním sále bude zajištěn intravenózní (IV) přístup pomocí 18gauge IV kanyly do žíly horní končetiny a bude zahájena infuze Ringerova roztoku s laktátem (LR) 10 ml/kg jako bolus. bezprostředně před a s intratekální injekcí, po které následuje udržovací rychlost 15-30 ml/min, aby se žíla udržela otevřená až do porodu plodu. Infuzní vaky budou zavěšeny přibližně 1,5 metru nad středem horního povrchu operačního stolu a tekutina bude podávána pomocí aplikační sady se širokým otvorem s plně otevřenou svorkou.

Všichni pacienti budou sledováni standardním rutinním monitorováním, které zahrnuje 5svodovou elektrokardiografii, neinvazivní měření krevního tlaku a pulzní oxymetrii. Základní systolický krevní tlak (SBP), střední arteriální tlak (MAP) a srdeční frekvence (HR) budou měřeny a zaznamenávány v sedě průměrem 3 naměřených hodnot s odstupem 1 minuty za použití automatizovaného zařízení pro neinvazivní hodnocení krevního tlaku a pulzní oxymetrii. (nebo elektrokardiografie). Všechna měření budou průběžně zaznamenávána až do konce operace a aby se předešlo možnému ovlivnění měření, bude monitorovací modul umístěn na druhém rameni IV kanyly. Spinální anestezie bude provedena u pacienta vsedě za použití jehly Quinckeho kalibru 25 po úplných aseptických opatřeních. Po infiltraci kůže lidokainem 2 % (w/v) bude páteřní jehla zavedena v odhadovaném meziprostoru obratle L3 až L4 nebo L4 až L5. Po potvrzení volného průtoku mozkomíšního moku bude během 15 sekund injikována intratekální injekce s použitím 0,5% hyperbarického bupivakainu 2,2-2,5 ml smíchaného s fentanylem bez konzervačních látek 15 µg, podle naší standardní praxe k dosažení chirurgické anestezie. Pacientka bude poté umístěna na zádech s posunem levé dělohy pomocí klínu pod pravou kyčlí. Kyslík 3 l/min přes nosní hroty nebo 5 l/min přes masku, pokud saturace kyslíkem klesla pod 95 %. Úroveň bloku bude hodnocena píchnutím jehlou 23 G a kontrolována v rámci T4-6.

Bezprostředně po intratekální injekci se studijní medikace zahájí v dávce 1 ml/kg/h pomocí infuzní pumpy a injektuje se po dobu 30 sekund jako bolus. K léčbě hypotenze bude použit záchranný bolus 10 µg norepinefrinu nebo 15 mg efedrinu. Protokol studie bude pokračovat až do konce operace. Po porodu bude podáván intravenózní oxytocin 15 U pomalou infuzí.

Časový interval mezi měřeními krevního tlaku bude 1 minuta, proto bude maximální frekvence podávání norepinefrinu každou minutu. Hypotenze bude definována jako STK < 80 % výchozí hodnoty, v takovém případě bude léčba považována za neúspěšnou a odpovědný anesteziolog se vrátí ke standardní praxi efedrinu 5 mg/ml. Hypertenze bude definována jako SBP > 120 % výchozí hodnoty, v takovém případě bude studijní roztok držen, dokud nebude SBP nižší než výchozí hodnota, a v případě potřeby lze podat vazodilatátor (nitroglycerin). Bradykardie bude definována jako srdeční frekvence < 50 tepů/min a může být v případě potřeby léčena anticholinergiky (0,6 mg atropinu). Rozhodnutí o léčbě bude na uvážení anesteziologa. Všichni pacienti s hladinami senzorického bloku nižšími než T6 po 20 minutách byli považováni za pacienty, kteří předčasně ukončili léčbu.

Použití norepinefrinu po ukončení studijního období bude na uvážení ošetřujícího anesteziologa, jinak bude použit efedrin 5 mg/ml podle standardní praxe. Po porodu bude odebrán segment pupeční šňůry pro hodnocení krevních plynů v pupeční tepně i v pupeční žíle. Hemodynamické hodnoty včetně SBP, MBP, DBP a HR budou zaznamenávány v následujících časových bodech: výchozí stav, po 3 minutách, 5 minutách, 10 minutách, 15 minutách, 20 minutách (± 30 minutách), porod plodu, podání oxytocinu a konec chirurgická operace. Spotřeba norepinefrinu před porodem a během operace bude zaznamenána. Budou zaznamenány nežádoucí účinky včetně třesavky, bolesti hlavy, neklidu, svědění a periferní cévní konstrikce. Kromě toho budou ošetřujícím pediatrem zaznamenávány neonatální výsledky včetně plynů z pupečníkové žilní krve a Apgar skóre po 1 a 5 minutě, který nebude vědět o použitém vazopresoru.

Statistická analýza:

Pro výpočet velikosti vzorku MedCalc Statistical Software verze 18 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgie; http://www.medcalc.org; 2018) se používá. Podle předchozích studií je výskyt hypotenze u bolusu norepinefrinu 15 %, zatímco u infuze norepinefrinu je to 31 %. K detekci rozdílu 16 % s alokačním poměrem 1, oboustrannou α chybou 0,05 a 90% mocninou tedy bude potřeba vzorek o velikosti 144 pacientů na skupinu. Pro kompenzaci případných výpadků nebo vyloučených případů zařadí autoři do každé skupiny 150 pacientů s celkovou velikostí vzorku 300 pacientů. Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS verze 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Data budou testována na normalitu pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu. Spojité proměnné jsou prezentovány jako průměr ± standardní odchylka (SD) nebo medián (interkvartilní rozmezí) podle potřeby a kategorické proměnné jsou prezentovány jako počet pacientů (%). Parametrické spojité proměnné budou analyzovány nepárovým t-testem a neparametrické spojité proměnné budou analyzovány Mann-Whitney U testem. U kategoriálních proměnných se podle potřeby použije Chí-kvadrát (X2) test nebo Fisherův exaktní test. Dvoustranné hodnoty p 0,05 budou považovány za statisticky významné.