Adición de norepinefrina en la anestesia espinal de la cesárea (NASA)

Introducción La raquianestesia es la técnica de elección para el parto por cesárea electiva. Durante la anestesia espinal para el parto por cesárea, la hipotensión materna es una complicación importante con una incidencia de hasta el 60-70%. La hipotensión prolongada conduce a una disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario y acidosis fetal. Por lo tanto, los vasopresores como la efedrina, la fenilefrina y la norepinefrina se recomiendan comúnmente para reducir la incidencia de hipotensión. La fenilefrina es actualmente el vasopresor de primera elección para la prevención y el tratamiento de la hipotensión materna durante la anestesia espinal para el parto por cesárea (CD).

la fenilefrina en este contexto ha sido cuestionada debido a su propensión a aumentar la poscarga, reducir la frecuencia cardíaca materna y reducir el gasto cardíaco. Un estudio reciente indicó que la infusión o el bolo de norepinefrina durante la anestesia espinal para el parto por cesárea se asoció con una mayor frecuencia cardíaca y gasto cardíaco en comparación con la fenilefrina. Otros estudios también mostraron que la norepinefrina podría actuar como una alternativa a la fenilefrina sin resultados adversos. Debido a que es un potente agonista α-adrenérgico con algún efecto β-adrenérgico y, por lo tanto, no debería tener una tendencia a reducir tanto la frecuencia cardíaca ni el gasto cardíaco. como fenilefrina.

El uso de norepinefrina para prevenir y tratar la hipotensión durante la EC es nuevo y los datos en la literatura son escasos. Aunque el fabricante enumera el tratamiento de la hipotensión durante la anestesia espinal como una indicación para el uso de norepinefrina, hay información limitada disponible para su uso con este propósito en la literatura y pocos informes de su uso en pacientes obstétricas.

Carvalho y Dyer sugirieron que se requieren más investigaciones de norepinefrina utilizando métodos de administración más simples que los sistemas controlados por computadora. Tales estudios están surgiendo ahora.

Técnica anestésica:

Los pacientes ayunarán durante la noche y no se administrará premedicación. El día de la cirugía en el quirófano se obtendrá un acceso intravenoso (IV) con una cánula IV calibre 18 en una vena de miembro superior y se iniciará una infusión de solución de Ringer lactato (LR) de 10 ml/kg en bolo inmediatamente anterior y con la inyección intratecal, seguido de una tasa de mantenimiento de 15-30 ml/minuto para mantener la vena abierta hasta el parto del feto. Las bolsas de infusión se suspenderán aproximadamente a 1,5 metros por encima del punto medio de la superficie superior de la mesa de operaciones y el líquido se administrará a través de un equipo de administración de calibre ancho con la abrazadera completamente abierta.

Todos los pacientes serán monitoreados por un monitoreo de rutina estándar que incluye un electrocardiograma de 5 derivaciones, una presión arterial no invasiva, oximetría de pulso. Se medirá y registrará la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC) de referencia en la posición sentada promediando 3 lecturas tomadas con 1 minuto de diferencia utilizando un dispositivo automatizado para la evaluación no invasiva de la presión arterial y la oximetría de pulso. (o electrocardiografía). Todas las mediciones se registrarán continuamente hasta el final de la cirugía y para evitar posibles influencias en las mediciones, el módulo de monitoreo se colocará en el otro brazo de la cánula IV. La anestesia espinal se realizará con el paciente en posición sentada, utilizando una aguja Quincke de calibre 25 después de todas las precauciones asépticas. Después de la infiltración de la piel con lidocaína al 2% (p/v), se insertará la aguja espinal en lo que se estima será el espacio intervertebral L3 a L4 o L4 a L5. Después de confirmar el flujo libre de líquido cefalorraquídeo, se inyectará una inyección intratecal de 2,2-2,5 ml de bupivacaína hiperbárica al 0,5 % mezclada con 15 µg de fentanilo sin conservantes durante 15 segundos, según nuestra práctica estándar para lograr la anestesia quirúrgica. Luego se colocará a la paciente en decúbito supino, con desplazamiento uterino hacia la izquierda usando una cuña debajo de la cadera derecha. Oxígeno 3 L/min a través de cánulas nasales o 5 L/min a través de mascarilla, si la saturación de oxígeno cae por debajo del 95 %. El nivel de bloqueo se evaluará mediante un pinchazo con una aguja de 23 G y se controlará dentro de T4-6.

Inmediatamente después de la inyección intratecal, los medicamentos del estudio comenzarán a 1 ml/kg/h usando una bomba de infusión y se inyectarán durante 30 segundos en forma de bolo. Se utilizará un bolo de rescate de 10 µg de norepinefrina o 15 mg de efedrina para tratar la hipotensión. El protocolo de estudio se continuará hasta el final de la cirugía. Después del parto, se administrará oxitocina intravenosa de 15 U en infusión lenta.

El intervalo de tiempo entre tomas de tensión arterial será de 1 minuto, por lo que la frecuencia máxima de administración de noradrenalina será de cada minuto. La hipotensión se definirá como una PAS < 80% del valor basal, en cuyo caso el tratamiento se considerará un fracaso, y el anestesiólogo a cargo volverá a la práctica habitual de efedrina 5 mg/mL. La hipertensión se definirá como una PAS > 120 % del valor inicial, en cuyo caso se mantendrá la solución de estudio hasta que la PAS sea inferior a la inicial y se pueda administrar un vasodilatador (nitroglicerina) si es necesario. La bradicardia se definirá como una frecuencia cardíaca < 50 lpm y puede tratarse con anticolinérgicos (0,6 mg de atropina) si es necesario. La decisión de tratar quedará a criterio del anestesiólogo. Todos los pacientes con niveles de bloqueo sensorial inferiores a T6 a los 20 minutos se consideraron abandonos.

El uso de norepinefrina después de la finalización del período de estudio quedará a criterio del anestesiólogo tratante, de lo contrario se utilizará efedrina 5 mg/mL, según la práctica estándar. Al momento del parto, se recolectará un segmento del cordón umbilical para evaluar los gases en sangre tanto en la arteria umbilical como en la vena umbilical. Los valores hemodinámicos que incluyen PAS, PAM, PAD y FC se registrarán en los siguientes momentos: línea de base, después de 3 minutos, 5 minutos, 10 minutos, 15 minutos, 20 minutos (± 30 minutos), parto del feto, administración de oxitocina y final de cirugía. Se registrará el consumo de norepinefrina antes del parto y durante la cirugía. Se registrarán los efectos adversos que incluyen escalofríos, dolor de cabeza, inquietud, prurito y constricción vascular periférica. Además, el pediatra a cargo registrará los resultados neonatales, incluidos los gases en sangre venosa umbilical y las puntuaciones de Apgar al minuto y a los 5 minutos, y no sabrá el vasopresor utilizado.

Análisis estadístico:

Para el cálculo del tamaño de la muestra MedCalc Statistical Software versión 18 (MedCalc Software bvba, Ostende, Bélgica; http://www.medcalc.org; 2018) se utiliza. Según estudios previos que muestran que la incidencia de hipotensión entre los bolos de norepinefrina es del 15 %, mientras que es del 31 % entre las infusiones de norepinefrina. Por lo tanto, se requerirá un tamaño de muestra de 144 pacientes por grupo para detectar una diferencia del 16 % con una proporción de asignación de 1, un error α bilateral de 0,05 y un poder del 90 %. Para compensar posibles abandonos o casos excluidos, los autores incluirán 150 pacientes en cada grupo con un tamaño de muestra total de 300 pacientes. El análisis estadístico se realizará utilizando SPSS versión 24.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.). Se comprobará la normalidad de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE) o mediana (rango intercuartílico) según corresponda y las variables categóricas se presentan como número de pacientes (%). Las variables continuas paramétricas se analizarán mediante la prueba t no pareada y las variables continuas no paramétricas se analizarán mediante la prueba U de Mann-Whitney. Para las variables categóricas, se utilizará la prueba de Chi-cuadrado (X2) o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Los valores de p de dos colas de 0,05 se considerarán estadísticamente significativos.