Dodatek noradrenaliny w znieczuleniu rdzeniowym cięcia cesarskiego (NASA)

Wstęp Znieczulenie podpajęczynówkowe jest techniką z wyboru przy planowym cięciu cesarskim. Podczas znieczulenia podpajęczynówkowego do cięcia cesarskiego głównym powikłaniem jest niedociśnienie u matki, które występuje u 60-70%. Długotrwałe niedociśnienie prowadzi do zmniejszenia przepływu maciczno-łożyskowego i kwasicy płodu. W związku z tym powszechnie zaleca się wazopresory, takie jak efedryna, fenylefryna i noradrenalina, w celu zmniejszenia częstości występowania niedociśnienia. Fenylefryna jest obecnie lekiem pierwszego wyboru wazopresyjnym w zapobieganiu i leczeniu niedociśnienia u matki podczas znieczulenia podpajęczynówkowego przy cięciu cesarskim (CD).

fenylefryna w tym kontekście została zakwestionowana ze względu na jej skłonność do zwiększania obciążenia następczego, zmniejszania częstości akcji serca matki i zmniejszania pojemności minutowej serca. Niedawne badania wykazały, że infuzja lub bolus norepinefryny podczas znieczulenia podpajęczynówkowego przy cięciu cesarskim wiązały się z większą częstością akcji serca i pojemnością minutową serca w porównaniu z fenylefryną. Inne badania wykazały również, że noradrenalina może działać jako alternatywa dla fenylefryny bez skutków ubocznych. Ponieważ jest silnym agonistą receptorów α-adrenergicznych z pewnym działaniem β-adrenergicznym, a zatem nie powinien mieć tendencji do zmniejszania częstości akcji serca i pojemności minutowej serca tak bardzo jako fenylefryna.

Stosowanie norepinefryny w profilaktyce i leczeniu niedociśnienia tętniczego w przebiegu CD jest nowością, a dane w piśmiennictwie są skąpe. Chociaż leczenie niedociśnienia podczas znieczulenia rdzeniowego jest wymieniane przez producenta jako wskazanie do stosowania norepinefryny, w piśmiennictwie dostępne są ograniczone informacje na temat jej stosowania w tym celu i niewiele doniesień o jej stosowaniu u pacjentek położniczych.

Carvalho i Dyer zasugerowali, że potrzeba więcej badań noradrenaliny przy użyciu prostszych metod dostarczania niż systemy sterowane komputerowo. Obecnie pojawiają się takie badania.

Technika znieczulająca:

Pacjenci będą pościć przez noc i premedykacja nie będzie podawana. W dniu operacji na sali operacyjnej zostanie uzyskany dostęp dożylny (IV) kaniulą IV 18 G w żyle kończyny górnej i zostanie uruchomiony wlew roztworu Ringera z mleczanem (LR) 10 ml/kg w postaci bolusa bezpośrednio poprzedzające wstrzyknięcie dokanałowe, a następnie podtrzymujące tempo 15-30 ml/minutę, aby utrzymać otwartą żyłę aż do porodu płodu. Worki infuzyjne zostaną zawieszone około 1,5 metra powyżej punktu środkowego górnej powierzchni stołu operacyjnego, a płyn zostanie podany przez zestaw do podawania z szerokim otworem z całkowicie otwartym zaciskiem.

Wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą standardowego rutynowego monitorowania, które obejmuje elektrokardiografię 5-odprowadzeniową, nieinwazyjne ciśnienie krwi, pulsoksymetrię. Wyjściowe skurczowe ciśnienie krwi (SBP), średnie ciśnienie tętnicze (MAP) i tętno (HR) będą mierzone i rejestrowane w pozycji siedzącej poprzez uśrednienie 3 odczytów wykonanych w odstępie 1 minuty za pomocą automatycznego urządzenia do nieinwazyjnej oceny ciśnienia krwi i pulsoksymetrii (lub elektrokardiografia). Wszystkie pomiary będą rejestrowane w sposób ciągły aż do zakończenia zabiegu i aby uniknąć ewentualnego wpływu na pomiary, moduł monitorujący zostanie umieszczony na drugim ramieniu kaniuli IV. Znieczulenie podpajęczynówkowe będzie wykonywane w pozycji siedzącej, przy użyciu igły Quincke o rozmiarze 25, przy zachowaniu pełnej aseptyki. Po infiltracji skóry 2% lidokainą (wag./obj.) igła podpajęczynówkowa zostanie wprowadzona w szczelinę międzykręgową L3 do L4 lub L4 do L5. Po potwierdzeniu swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, wstrzyknięcie dooponowe z użyciem 0,5% hiperbarycznej bupiwakainy 2,2-2,5 ml zmieszanej z wolnym od środków konserwujących fentanylem 15 µg zostanie wstrzyknięte w ciągu 15 sekund, zgodnie z naszą standardową praktyką w celu uzyskania znieczulenia chirurgicznego. Następnie pacjentka zostanie ułożona na plecach z przesunięciem lewej macicy za pomocą klina pod prawym biodrem. Tlen 3 l/min przez końcówki nosowe lub 5 l/min przez maskę, jeśli nasycenie tlenem spadło poniżej 95%. Poziom bloku zostanie oceniony przez nakłucie igłą 23 G i kontrolowany w T4-6.

Bezpośrednio po wstrzyknięciu dokanałowym rozpoczyna się podawanie badanych leków w dawce 1 ml/kg/h przy użyciu pompy infuzyjnej i wstrzykuje się je przez 30 sekund w postaci bolusa. Bolus ratunkowy 10 µg noradrenaliny lub 15 mg efedryny zostanie zastosowany w leczeniu niedociśnienia. Protokół badania będzie kontynuowany do końca operacji. Po porodzie zostanie podana dożylna oksytocyna w dawce 15 U w powolnym wlewie.

Odstęp czasowy pomiędzy odczytami ciśnienia krwi będzie wynosił 1 minutę, dlatego maksymalna częstotliwość podawania noradrenaliny będzie wynosić co minutę. Niedociśnienie zostanie zdefiniowane jako SBP < 80% wartości wyjściowej, w którym to przypadku leczenie zostanie uznane za niepowodzenie, a prowadzący anestezjolog powróci do standardowej praktyki efedryny 5 mg/ml. Nadciśnienie będzie definiowane jako SBP > 120% wartości wyjściowej, w którym to przypadku badany roztwór będzie utrzymywany do momentu, gdy SBP będzie niższe niż wyjściowe i jeśli to konieczne, można podać środek rozszerzający naczynia krwionośne (nitrogliceryna). Bradykardia zostanie zdefiniowana jako częstość akcji serca < 50 uderzeń na minutę iw razie potrzeby można ją leczyć lekami antycholinergicznymi (0,6 mg atropiny). Decyzja o leczeniu będzie należała do anestezjologa. Wszyscy pacjenci z poziomami blokady czuciowej niższymi niż T6 po 20 minutach mieli zostać uznani za odpadających.

Stosowanie noradrenaliny po zakończeniu okresu badania będzie zależało od prowadzącego anestezjologa, w przeciwnym razie zostanie zastosowana efedryna 5 mg/ml, zgodnie ze standardową praktyką. Po porodzie zostanie pobrany odcinek pępowiny w celu oceny gazometrii krwi zarówno w tętnicy pępowinowej, jak i żyle pępowinowej. Wartości hemodynamiczne, w tym SBP, MBP, DBP i HR, będą rejestrowane w następujących punktach czasowych: wartość wyjściowa, po 3 minutach, 5 minutach, 10 minutach, 15 minutach, 20 minutach (± 30 minut), poród płodu, podanie oksytocyny i zakończenie chirurgia. Spożycie norepinefryny przed porodem iw trakcie zabiegu zostanie odnotowane. Rejestrowane będą działania niepożądane, w tym dreszcze, ból głowy, niepokój, świąd i zwężenie naczyń obwodowych. Ponadto pediatra prowadzący, który nie będzie świadomy zastosowanego środka wazopresyjnego, odnotuje wyniki dotyczące noworodków, w tym gazometrię krwi żylnej pępowinowej i wyniki w skali Apgar po 1 i 5 minucie

Analiza statystyczna:

Do obliczenia wielkości próbki Oprogramowanie statystyczne MedCalc w wersji 18 (MedCalc Software bvba, Ostenda, Belgia; http://www.medcalc.org; 2018) jest używany. Według wcześniejszych badań wykazujących, że częstość występowania niedociśnienia przy bolusie noradrenaliny 15% wynosi 31% przy wlewie noradrenaliny. Tak więc wielkość próby 144 pacjentów na grupę będzie wymagana do wykrycia różnicy 16% przy współczynniku alokacji 1, dwustronnym błędzie α równym 0,05 i mocy 90%. Aby zrekompensować możliwe wypadki lub wykluczone przypadki, autorzy włączą 150 pacjentów do każdej grupy o łącznej wielkości próby 300 pacjentów. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu SPSS w wersji 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA). Normalność danych zostanie sprawdzona za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Zmienne ciągłe przedstawiono odpowiednio jako średnią ± odchylenie standardowe (SD) lub medianę (zakres międzykwartylowy), a zmienne kategoryczne jako liczbę pacjentów (%). Parametryczne zmienne ciągłe zostaną przeanalizowane za pomocą niesparowanego testu t, a nieparametryczne zmienne ciągłe zostaną przeanalizowane za pomocą testu U Manna-Whitneya. W przypadku zmiennych kategorycznych zostanie użyty odpowiednio test chi-kwadrat (X2) lub dokładny test Fishera. Dwustronne wartości p równe 0,05 będą uważane za istotne statystycznie.