Aggiunta di norepinefrina nell'anestesia spinale del taglio cesareo (NASA)

Introduzione L'anestesia spinale è la tecnica di scelta per il parto cesareo elettivo. Durante l'anestesia spinale per parto cesareo, l'ipotensione materna è una complicanza importante con un'incidenza fino al 60-70%. L'ipotensione prolungata porta a una diminuzione del flusso sanguigno utero-placentare e all'acidosi fetale. Vasopressori come efedrina, fenilefrina e norepinefrina sono quindi comunemente raccomandati per ridurre l'incidenza di ipotensione. La fenilefrina è attualmente il vasopressore di prima scelta per la prevenzione e il trattamento dell'ipotensione materna durante l'anestesia spinale per parto cesareo (CD).

la fenilefrina in questo contesto è stata messa in discussione, a causa della sua propensione ad aumentare il postcarico, ridurre la frequenza cardiaca materna e ridurre la gittata cardiaca. Uno studio recente ha indicato che l'infusione o il bolo di norepinefrina durante l'anestesia spinale per il parto cesareo era associata a una maggiore frequenza cardiaca e gittata cardiaca rispetto alla fenilefrina. Altri studi hanno anche dimostrato che la norepinefrina potrebbe agire come alternativa alla fenilefrina senza esiti avversi. Poiché è un potente agonista α-adrenergico con alcuni effetti β-adrenergici e, pertanto, non dovrebbe avere la tendenza a ridurre la frequenza cardiaca e la gittata cardiaca tanto come fenilefrina.

L'uso della norepinefrina per prevenire e trattare l'ipotensione durante il CD è nuovo e i dati in letteratura sono scarsi. Sebbene il trattamento dell'ipotensione durante l'anestesia spinale sia elencato dal produttore come un'indicazione per l'uso della noradrenalina, in letteratura sono disponibili informazioni limitate per il suo utilizzo a tale scopo e poche segnalazioni del suo utilizzo in pazienti ostetriche.

Carvalho e Dyer hanno suggerito che sono necessarie più indagini sulla noradrenalina utilizzando metodi di somministrazione più semplici rispetto ai sistemi controllati dal computer. Tali studi stanno ora emergendo.

Tecnica anestetica:

I pazienti digiuneranno durante la notte e non verrà somministrata alcuna premedicazione. Il giorno dell'intervento in sala operatoria, verrà ottenuto l'accesso endovenoso (IV) con una cannula IV calibro 18 in una vena dell'arto superiore e verrà avviata un'infusione di soluzione di Ringer lattato (LR) di 10 ml/kg come bolo immediatamente precedente e con l'iniezione intratecale, seguita da una velocità di mantenimento di 15-30 ml/minuto per mantenere aperta la vena fino al parto del feto. Le sacche per infusione saranno sospese a circa 1,5 metri sopra il punto medio della superficie superiore del tavolo operatorio e il fluido verrà somministrato attraverso un set di somministrazione a foro largo con il morsetto completamente aperto.

Tutti i pazienti saranno monitorati mediante monitoraggio di routine standard che include un elettrocardiogramma a 5 derivazioni, una pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria. Verranno misurate e registrate una pressione arteriosa sistolica di base (SBP), pressione arteriosa media (MAP) e frequenza cardiaca (HR) in posizione seduta calcolando la media di 3 letture prese a distanza di 1 minuto utilizzando un dispositivo automatico per la valutazione della pressione sanguigna non invasiva e la pulsossimetria (o elettrocardiografia). Tutte le misurazioni verranno registrate continuamente fino alla fine dell'intervento chirurgico e per evitare possibili influenze sulle misurazioni, il modulo di monitoraggio verrà posizionato sull'altro braccio della cannula IV. L'anestesia spinale verrà eseguita con il paziente in posizione seduta, utilizzando un ago Quincke calibro 25 dopo tutte le precauzioni asettiche. Dopo l'infiltrazione cutanea con lidocaina al 2% (p/v), l'ago spinale verrà inserito in quello che sarà stimato essere l'interspazio vertebrale da L3 a L4 o da L4 a L5. Dopo la conferma del flusso libero del liquido cerebrospinale, l'iniezione intratecale utilizzando bupivacaina iperbarica allo 0,5% 2,2-2,5 ml miscelata con fentanil senza conservanti 15 µg verrà iniettata in 15 secondi, come da nostra pratica standard per ottenere l'anestesia chirurgica. La paziente verrà quindi posizionata supina, con spostamento uterino sinistro utilizzando un cuneo sotto l'anca destra. Ossigeno 3 L/min tramite cannule nasali o 5 L/min tramite maschera, se la saturazione di ossigeno è scesa al di sotto del 95%. Il livello di blocco sarà valutato mediante puntura di spillo con un ago da 23 G e controllato all'interno di T4-6.

Immediatamente dopo l'iniezione intratecale, i farmaci in studio verranno avviati a 1 ml/kg/h utilizzando una pompa per infusione e iniettati per 30 secondi per bolo. Verrà utilizzato un bolo di salvataggio di 10 µg di noradrenalina o 15 mg di efedrina per trattare l'ipotensione. Il protocollo di studio sarà continuato fino alla fine dell'intervento chirurgico. Dopo il parto, verrà somministrata per infusione lenta ossitocina endovenosa di 15 U.

L'intervallo di tempo tra le letture della pressione arteriosa sarà di 1 minuto, pertanto la frequenza massima di somministrazione della noradrenalina sarà ogni minuto. L'ipotensione sarà definita come una SBP <80% del valore basale, nel qual caso il trattamento sarà considerato un fallimento e l'anestesista incaricato tornerà alla pratica standard di efedrina 5 mg/mL. L'ipertensione sarà definita come una PAS > 120% del valore basale, nel qual caso la soluzione in studio verrà trattenuta fino a quando la PAS sarà inferiore al basale e, se necessario, potrà essere somministrato un vasodilatatore (nitroglicerina). La bradicardia sarà definita come una frequenza cardiaca < 50 bpm e può essere trattata con anticolinergici (0,6 mg di atropina) se necessario. La decisione di trattare sarà a discrezione dell'anestesista. Tutti i pazienti con livelli di blocco sensoriale inferiori a T6 a 20 minuti dovevano essere considerati drop out.

L'uso di noradrenalina dopo il completamento del periodo di studio sarà a discrezione dell'anestesista curante, altrimenti verrà utilizzata efedrina 5 mg/mL, come da pratica standard. Al momento del parto, verrà prelevato un segmento del cordone ombelicale per la valutazione dei gas del sangue sia nell'arteria ombelicale che nella vena ombelicale. I valori emodinamici inclusi SBP, MBP, DBP e HR saranno registrati ai seguenti punti temporali: basale, dopo 3 minuti, 5 minuti, 10 minuti, 15 minuti, 20 minuti (± 30 minuti), parto del feto, somministrazione di ossitocina e fine del chirurgia. Verrà registrato il consumo di noradrenalina prima del parto e durante l'intervento chirurgico. Verranno registrati gli effetti avversi tra cui brividi, mal di testa, irrequietezza, prurito e costrizione vascolare periferica. Inoltre, gli esiti neonatali inclusi i gas del sangue venoso ombelicale e i punteggi di Apgar a 1 e 5 min saranno registrati dal pediatra curante, che non sarà a conoscenza del vasopressore utilizzato

Analisi statistica:

Per il calcolo della dimensione del campione MedCalc Statistical Software versione 18 (MedCalc Software bvba, Ostenda, Belgio; http://www.medcalc.org; 2018) viene utilizzato. Secondo studi precedenti che mostrano che l'incidenza di ipotensione tra il bolo di noradrenalina è del 15% mentre è del 31% tra l'infusione di noradrenalina. Pertanto, sarà necessaria una dimensione del campione di 144 pazienti per gruppo per rilevare una differenza del 16% con rapporto di allocazione 1, errore α bilaterale di 0,05 e potenza del 90%. Per compensare possibili abbandoni o casi esclusi, gli autori includeranno 150 pazienti in ciascun gruppo con una dimensione totale del campione di 300 pazienti. L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando SPSS versione 24.0 (IBM, Armonk, NY, USA). I dati saranno testati per la normalità utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov. Le variabili continue sono presentate come media ± deviazione standard (SD) o mediana (intervallo interquartile) a seconda dei casi e le variabili categoriali sono presentate come numero di pazienti (%). Le variabili continue parametriche saranno analizzate mediante il test t non accoppiato e le variabili continue non parametriche saranno analizzate mediante il test U di Mann-Whitney. Per le variabili categoriali, verrà utilizzato, a seconda dei casi, il test Chi-quadro (X2) o il test esatto di Fisher. I valori p a due code di 0,05 saranno considerati statisticamente significativi.