肺静脈アブレーション中の食道損傷保護。パイロット研究。

1. 理論的枠組み。 問題へのアプローチ

背景と理由

心房細動は、最も一般的なタイプの不整脈です。 アブレーションによる左心房の肺静脈の電気的絶縁は、心房細動の侵襲的治療における標準的な治療法です。 この介入のリスクの1つは、食道が左心房の後壁と接触しているため、食道の熱損傷です。 高周波または凍結療法のいずれかを介して電気的絶縁に適用されるエネルギーは、食道および上部消化管の迷走神経/副交感神経系に近接しているため、熱損傷を引き起こす可能性があります。 発生率は十分に確立されておらず、既存の希少な出版物のデータは、使用された研究の定義と手段に応じて、3 から 60% の非常に広い範囲を示しています。 最新の体系的な研究では、約 40 ～ 50% の値が示されています。 観察される病変は、局所的な血腫、けいれん、食道/胃の運動障害、さらには心房食道瘻、熱食道病変の極端な結果を含む、紅斑または軽度のびらんから食道粘膜の潰瘍まで、程度が異なります。後者の発生率は低い (0.25%) が、死亡率が高い。 すべての段階でこれらの病変を診断および評価するための最良の検査は、上部消化管内視鏡検査または線維食道胃鏡検査です。 世界中の消化器サービスで日常的に行われており、病変の直接的な視覚化と特徴付けを可能にしていますが、この手法はアブレーション手順の後に体系的に実行されていないため、文献の矛盾したデータが説明されています。

同様に、多くの患者では完全に無症候性である軽微な病変の長期的な結果の可能性は不明です。 このため、急性の組織損傷がたとえ最小限であっても、遅発性の慢性食道病変の形で将来の変化につながる可能性があることを無視することはできません。 食道病変の発生率と大きさは、アブレーションの技術とプロトコルに直接関連しています。 利用可能なほとんどの研究は、私たちのケア施設で使用されているものよりもはるかに積極的なアブレーション プロトコルを備えたセンターで実施されています。 このため、調査員は、センターの問題のサイズに関する信頼できるデータを持っていません。これは、いくつかの異なる特性を示す可能性があります。

今日まで、これらの食道病変の予防には次のことが伴います。高周波または凍結療法適用中の管腔食道温度のモニタリング。リスクがあると考えられる特定の温度に達した場合は、アプリケーションを早期に停止します。 しかし、病変の予防における管腔食道温度モニタリングの成功は、温度プローブが食道の全直径に対して非常に薄いこと、治療される心臓組織、および食道粘膜との接触に関して温度プローブの位置が異なることを考えると、大きく異なります。一定ではありません。 実際、監視に使用される温度プローブは、金属要素が組織の直接加熱/冷却を促進し、病変をより大きく、より長く持続させることができるため、熱病変の増加に寄与する可能性があることが報告されています。 実際、食道病変の発生率は、温度プローブの使用に関係なく、または単一センサーであるか複数センサーであるかに関係なく、非常に似ています。 これらの温度プローブのもう 1 つの物議を醸す側面は、それらの使用が、少なくとも可能性として、また安全性の追求において、より短く限定的な適用につながる可能性があることです。心房細動の再発を増加させます。 さらに、これらのプローブは、適用部位 (時間に応じて右または左の静脈) にできるだけ近くなるように処置中に展開する必要があります。医療チーム。 これらすべての制限と、大幅な経済的コストの超過により、私たちのケア施設でのこのアプローチの使用は最小限であり、研究目的のみでした.

食道病変の可能性のある長期的な結果が最小限である場合でも、実装が容易で、アブレーション手順の有効性に影響を与えない食道保護のための新しい戦略を研究することは、臨床的および科学的に大きな関心事です。 これに関連して、プローブを使用して、アブレーション中の食道保護の方法として、長時間の手術または重要なユニットで患者の体温を調節および維持する計画があります。 複数の臨床研究により、さまざまな医療/外科分野でのこれらのプローブの有効性と安全性が実証されています。 特に、低体温療法を導入することで、心臓発作に伴う神経学的損傷を最小限に抑えることが示されています。 また、悪性高体温症患者の体温を下げ、予期しない周術期の低体温症を防ぎ、頭蓋内圧の上昇を抑えることも示されています。

温度制御による食道病変の予防 (さまざまなプローブ構成のおかげで、高周波を使用する場合の食道の局所冷却または凍結療法を使用する場合の加熱) は、数学的モデル、前臨床モデル、および予備的な方法で臨床分野で調査されています。 . このアプローチでの有効性を示すデータが利用可能ですが、ケース数と使用されるシステムには制限があります。 これらの研究のほとんどで、前部プローブのプロトタイプが使用されましたが、配置が難しく、作業ルーチンの変更が必要なため、これまでこのアプローチを使用したデバイスの拡張がより困難になりました。

さまざまなニーズに合わせて患者の体温を管理する際に、食道温度を調整するための新しい使いやすいデバイス (EnsoETM、Attune Medical、シカゴ、イリノイ州、米国) の登場により、この治療オプションの再導入が容易になりました。

Attune Medical 製の EnsoETM は、2014 年にヨーロッパで CE マークを取得し、2016 年には最大 120 時間までの使用が示され、2017 年には Stryker® による Altrix システムでの使用に対する CE マークが取得されました。 (CE証明書付属) EnsoETM は、心臓発作の管理中に治療的低体温を得るための治療の一部として使用されます。 また、高体温症の治療、周術期の予期しない低体温症の予防、頭蓋内圧上昇の軽減にも使用されます。

デバイスは、標準的な口腔胃センサーのように食道に配置されます。 閉じた水回路に接続されたマルチチャネルの円筒形シリコン チューブにより、周囲の組織を必要に応じて、または必要な温度に応じて加温または冷却できます。 この効果は、食道を介した伝導による熱の伝達と、デバイスを介した対流によって達成されます。 左心房の後壁は食道と密接に接触しているため、心房の壁にも温度のモジュラー効果が作用することに留意する必要があります。

EnsoETM は、血流の多い食道周辺を利用し、高い熱交換性能を実現するように設計されています。 さらに、EnsoETM には、胃に到達する遠位端があり、食道の膨張を回避して胃を減圧することができます。これにより、デバイスと食道粘膜の間の良好な接触が保証され、デバイスと患者の間の熱伝達が最大化されます。 . EnsoETM は、標準的な医療グレードのシリコンで構成されており、通常、食道に日常的に配置されている胃プローブやその他のデバイス (食道胃十二指腸鏡、経食道心エコー図プローブ、Ewald チューブなど) と形状とサイズが似ています。 また、他のより積極的なデバイスよりも小さいです (EnsoETM は、食道静脈瘤の治療に使用される Sengstaken-Blakemore チューブの約 1/3 のサイズです)。

利用可能な予備データは、食道温度を調節するプローブを使用すると、熱損傷の粘膜を保護できるため、細動アブレーション治療中にこのレベルの損傷を軽減および防止できることを示しています。 しかし、食道温度の変調または心房壁との接触が、心房に誘発される実際の病変の有効性に影響するかどうか、したがってアブレーション手順の成功に影響するかどうかは不明です。

仮説

一般的な仮説:

食道保護プローブは、肺静脈アブレーションの有害な影響を食道の壁に打ち消すことを可能にします。

二次仮説:

1. 保守的なアプローチが肺静脈のアブレーションに適用される私たちの環境での食道病変の発生率は低いですが、重要ではありません。

2 食道保護プローブを使用すると、食道病変の発生率を低下させることができます。

3 食道保護プローブを使用しても、肺静脈アブレーション処置の臨床結果が変わることはありません。

2. 一般的および具体的な目的:

主な目標：

肺静脈アブレーション処置中の食道保護プローブの役割を評価します。

副次的な目的

1. 私たちの設定で食道病変の発生率を評価します。
2. 食道保護用プローブの使用が食道病変の発生率を低下させるかどうかを評価します。
3. 食道保護プローブの使用が肺静脈アブレーション手順の臨床結果を変更するかどうかを評価します。

3. 方法:

研究デザイン

研究者らは、私たちのケアセンターでの肺静脈アブレーション処置後の食道病変の発生率を評価するための前向きパイロット研究を提案しています。 さらに、限られた数の患者において、この研究は熱損傷の発生に対する食道保護プローブの効果とアブレーションの結果を評価することを目的としています。

研究プロトコルは、Hospital de la Santa Creu i Sant Pau の Institutional Ethics Committee の指示の下で実施されます。

心房細動のカテーテルアブレーション（冷凍アブレーションまたは高周波アブレーション（1/1））のために紹介された患者は、食道温度調整 EnsoETM デバイスを受けるか受けないか（1/1）に無作為に割り付けられ、食道保護に対するその役割を評価します。

切除手順:

研究に含まれるすべての患者は、治験責任医師が全身麻酔下で処置を行う当センターの標準ガイドラインに従って、変更なしでアブレーション処置を受けます。 従来の口腔胃プローブを使用する代わりに、プローブ評価グループの患者は、他の変動なしに熱損傷から保護するプローブを体系的に使用します。

EnsoETM 食道プローブの使用:

EnsoETM の配置は、指示に従って標準的な推奨事項に従います。これは、経食道心エコー図プローブ (経中隔穿刺をガイドするための一部のセンターでのルーチン手順) または外科的処置中に口腔胃吸引プローブを挿入するための推奨事項に似ています。 EnsoETM は、適切なコンソール (Meditherm、Blanketrol、または Altrix) に接続されます。 構成は、アブレーション技術（凍結アブレーションまたは高周波アブレーション）に従って調整されます。 高周波を使用する場合は、左後壁のアブレーションを開始する前に、EnsoETM に接続された熱交換器を冷却モード (5°C) に調整し、循環水が温度に達してから少なくとも 1 分後にアブレーションを開始します。 5℃の 冷凍アブレーションを使用する場合は、アプリケーションを開始する前に、EnsoETM に接続された熱交換器を加熱モード (45°C) に調整し、循環水の温度が 45°C に達してから少なくとも 1 分後に冷凍アブレーションを開始します。

食道胃鏡検査:

食道胃内視鏡検査は、胃腸科サービスの通常のガイドラインに従って、カテーテルアブレーションの翌日にすべての患者に対して行われます。 局所麻酔は、12時間の絶食後に表面鎮静とともに使用されます。 基本的な抗凝固療法は、正確な抗生物質の予防なしに維持されます。 胃腸科医は処置に関する報告書を提供し、調査結果を Zargar の基準に一致するように分類し、軽度、中等度、または重篤に定性的に評価します。 左心房レベルの食道前部に特別な焦点が置かれます。ここは、処置中にエネルギー (高周波または冷凍アブレーション) が適用される場所です。

モニタリング：

胃腸科医が内視鏡所見のために推奨事項を変更しない限り、通常の治療と管理の両方に従います。 フォローアップの訪問は、心臓および胃腸の症状の存在を評価するための手順の後、1、3、6、および 12 で行われます。

調査対象母集団。 集団は、心房細動を治療するために左心房で最初の肺静脈アブレーション手順を受けた患者で構成されます。

変数の定義

1. 人口統計学的変数: 年齢、性別、体重、身長
2. 臨床的変数：心血管危険因子、心房細動因子（アルコール、睡眠時無呼吸、肥満など）、心房細動性不整脈の既往、胃腸の病歴（逆流、食道炎、胃炎、ピロリ菌感染など）、心臓病の病歴（基本的構造的心筋症: 虚血性、弁膜症、高血圧、左心房の直径と容積、駆出率など)。
3. 早期心房細動の家族歴（40歳未満）。
4. 以前の薬理学的治療：特に抗不整脈、抗凝固剤および抗分泌剤または胃保護剤（適応症、投与量、時間、および投与経路）。
5. 肺静脈隔離の有効性。
6. アブレーションの放射線物理変数 (アプリケーションの数、アプリケーションの持続時間、最大温度または最小温度、出力 (W)、領域ごとのアブレーション インデックス (前方、後方)。
7. 処置の期間: X線透視、左心房へのカテーテル挿入。
8. 臨床的または電気的有効性。 不整脈の再発（動悸、心電図、またはホルター モニター）
9. Zargar 内視鏡分類による食道病変

10. 有害事象

    • 嚥下障害: 患者は、装置の使用後 24 時間以上飲み込みが困難であると述べています。修正されたバリウム嚥下研究、ビデオ透視嚥下研究によって診断された、または患者によって直接関連付けられました。
    • 嚥下痛: 患者は、デバイスの使用後 24 時間以上飲み込むときに痛みを感じます。患者の主観的な感情によって診断されます。
    • 切除によるものではない食道病変：胃腸科医によって診断された外傷性病変または他の食道病変の証拠。

サンプルサイズと強度 最近の研究における食道病変の発生率が 40 ～ 50% であると推定され、プローブを使用した場合の病変の出現率は、対照条件 (変更なし) と比較して 20% 減少すると計算されました食道温度)、検出力は 80%、アルファ エラーは 0.05 です。 使用される各技術（高周波および冷凍アブレーション）について、28人の患者の必要なサンプルサイズが指定されました。

方法。 情報源 調査を通じて収集された情報は、調査のために特別に設計および構築された暗号化されたデータベースに収集されます。 心房細動アブレーションは、当センターでは一般的な技術であり、年間 100 件以上の手術が行われています。

データの管理と分析 統計分析は、統計プログラム SPSS、バージョン 25.0 (IBM Corporation) を使用して実行されます。 連続変数は、分布が正規分布と統計的に異なるかどうかに応じて、平均および標準偏差または中央値および四分位範囲として表されます。 質的変数は、数値とパーセンテージで表示されます。 質的変数間の関係を調べるために、カイ二乗検定 (X2) が使用されます。フィッシャーの正確確率検定は、正規分布に従わない変数に使用されます。 2 つのグループを比較する場合、量的変数はスチューデントの t 検定を使用して比較されます。分散分析 (ANOVA) は、3 つ以上のグループに使用されます。 量的変数が正規分布に従わない場合は、ノンパラメトリック検定が使用されます: 2 つのグループの場合は Mann-Whitney U 検定、2 つ以上のグループの場合は Kruskal-Wallis 検定です。 変数間の相関関係は、分布が正規分布であるかどうかに応じて、ピアソン検定またはスピアマン検定を使用して調査されます。 p値が0.05以上の差は有意とみなされます。

通常の診療との唯一の重要な変更点は、含まれるすべての患者に対して上部消化器内視鏡検査が実施されることです。 ただし、この活動によって、入院期間や投与される治療が変更されることはないと予想されます。 これは新しい要素ですが、プローブの導入によって大きな変化が生じることはないと予想されます。これは、すべての患者が通常の方法で挿管され、必要に応じてサイズを縮小した経鼻胃プローブが同じ方法で同時に導入されるためです。胃の膨張を避けるための研究プローブとして。

5. 作業計画 (研究のタスク、ベンチマーク、タイムライン): 1 か月目 プロトコルの開発。 学習教材の編集。 データベースの設計。 疑問を解決するための研究者会議。 研究を開始するための物流面の準備。

月 2 研究倫理委員会へのプレゼンテーション。 3～12か月 研究の開始。 関連するサービスの普及 (心臓病学、麻酔学、消化器病学)。 データの収集と入力。

12 ～ 18 か月 データのクリーニングと分析。 疑問を解決し、研究を終了するための研究者会議。 最終報告書の起草。 結果を公表するための原稿の起草。

期間: 18 か月