Skydd mot esofagusskador under lungvenablation. Pilot studie.

1. TEORETISK RAM. NÄRMNING TILL PROBLEMET

Bakgrund och motivering

Förmaksflimmer är den vanligaste typen av hjärtarytmi. Elektrisk isolering av lungvenerna i vänster förmak med ablation är standardterapi vid invasiv behandling av förmaksflimmer. En av riskerna med denna intervention är termisk lesion i matstrupen, eftersom den är i kontakt med den bakre väggen i vänster förmak. Den energi som appliceras för elektrisk isolering via antingen radiofrekvens eller kryoterapi kan orsaka termiska lesioner på grund av närheten till matstrupen och vagusnerven/det parasympatiska nervsystemet i den övre matsmältningskanalen. Incidensen är inte väl etablerad och data i de befintliga knappa publikationerna visar ett mycket brett intervall, från 3 till 60 %, enligt definitionen och medel för den använda studien. De senaste systematiska studierna visar värden runt 40-50%. De observerade lesionerna varierar i grad, från erytem eller mindre erosion till sår i matstrupsslemhinnan, inklusive lokala hematom, spasmer och esofagus/magrörlighetsstörningar och till och med förmaks-esofagusfistel, den extrema konsekvensen av termisk esofaguslesion; förekomsten av det senare är låg (0,25 %), men det har en förhöjd dödlighet. Den bästa undersökningen för att diagnostisera och utvärdera dessa lesioner i alla faser är övre matsmältningsendoskopi eller fibro-esofagogastroskopi. Även om det är rutinmässigt i matsmältningstjänster över hela världen, vilket möjliggör direkt visualisering och karakterisering av lesioner, utförs denna teknik inte systematiskt efter ablationsprocedurer, vilket förklarar de motsägelsefulla uppgifterna i litteraturen.

Likaså är de möjliga långsiktiga konsekvenserna av mindre lesioner okända, som hos ett stort antal patienter är helt asymtomatiska. Av denna anledning kan man inte bortse från att akut vävnadsskada, hur minimal den än är, kan leda till framtida förändringar i form av sen debuterande kronisk matstrupspatologi. Incidensen och omfattningen av esofaguspåverkan har varit direkt relaterad till ablationstekniken och protokollet. De flesta tillgängliga studier har utförts på centra med ablationsprotokoll som är betydligt mer aggressiva än de som används på vår vårdinrättning. Av denna anledning har utredarna inte tillförlitliga uppgifter om storleken på problemet i vårt center, vilket kan uppvisa vissa skillnader.

Hittills har förebyggandet av dessa esofagusskador inneburit: begränsningar av energin som appliceras på den bakre väggen av vänster förmak (mindre kraft eller kortare appliceringstid); övervakning av den luminala esofagustemperaturen under radiofrekvens- eller kryoterapiapplikationer; stoppa appliceringen tidigt om vissa temperaturer som anses vara riskfyllda nåddes. Framgången med luminal matstrupstemperaturövervakning för att förebygga lesioner varierar dock mycket, givet att temperatursonderna är mycket tunna med avseende på den totala diametern av matstrupen, deras position varierar med avseende på hjärtvävnaden som behandlas och kontakt med matstrupsslemhinnan. är inkonstant. Faktum är att det har rapporterats att temperatursonderna som används för övervakning kan bidra till att öka termiska lesioner, med tanke på att deras metallelement kan öka direkt uppvärmning/kylning av vävnaden och göra lesionen större och hålla längre. Faktum är att förekomsten av esofagusskador är mycket lika, oberoende av användningen av temperatursonden, eller om det är en enkel eller multisensor. En annan kontroversiell aspekt av dessa temperatursonder är att deras användning kan leda till - åtminstone potentiellt och i strävan efter säkerhet - kortare, begränsade applikationer, vilket kan orsaka ofullständiga icke-transmurala lesioner och försvåra korrekt behandling av patienter, och därigenom bli en faktor som ökar återkommande förmaksflimmer. Dessa sonder bör dessutom placeras ut under proceduren så att de är så nära appliceringsstället som möjligt (höger eller vänster vener beroende på tidpunkten), vilket ökar proceduren och genomlysningstiden, med åtföljande risker för både patienten och medicinskt team. Alla dessa begränsningar, tillsammans med betydande ekonomiska kostnadsöverskridanden, har gjort att användningen av detta tillvägagångssätt i våra vårdinrättningar har varit minimal och endast i forskningssyfte.

Även om de möjliga långsiktiga konsekvenserna av esofagusskador är minimala, är det av stort kliniskt och vetenskapligt intresse att studera nya strategier för esofagusskydd som är lätta att implementera och som inte påverkar effektiviteten av ablationsprocedurer. I detta sammanhang finns en plan för att använda sonderna för att reglera och bibehålla patienttemperaturen vid långvariga operationer eller kritiska enheter som en metod för esofagusskydd under ablation. Flera kliniska studier har visat effektiviteten och säkerheten för dessa sonder inom olika medicinska/kirurgiska områden. Speciellt är de indikerade för att minimera den neurologiska skadan associerad med hjärtinfarkt genom induktion av terapeutisk hypotermi. De är också indikerade för att sänka temperaturen hos patienter med malign hypertermi, för att förhindra oväntad perioperativ hypotermi och för att minska förhöjt intrakraniellt tryck.

Förebyggandet av esofagusskador via temperaturkontroll (lokal kylning av matstrupen när radiofrekvens används eller uppvärmning när kryoterapi används, tack vare olika sondkonfigurationer) har undersökts med matematiska modeller, prekliniska modeller och i det kliniska området på ett preliminärt sätt . Data finns tillgängliga som visar dess effektivitet i detta tillvägagångssätt, men med begränsningar i antalet fall och de system som används. I de flesta av dessa studier användes prototyper av främre prober, som är svåra att placera och kräver förändringar i arbetsrutinen, vilket har försvårat utbyggnaden av enheter med detta tillvägagångssätt hittills.

Utseendet på en ny, mer lättanvänd enhet för temperaturjusteringar i matstrupen (EnsoETM, Attune Medical, Chicago, Illinois, USA) vid hantering av patienttemperatur för en mängd olika behov har underlättat återinförandet av detta terapeutiska alternativ.

EnsoETM, tillverkad av Attune Medical, fick sin CE-märkning i Europa 2014, med en utökad indikerad användning på upp till 120 timmar 2016 och en CE-märkning för dess användning med Altrix-systemet från Stryker® 2017. (CE-certifikat bifogas.) EnsoETM används som en del av behandlingen för att erhålla terapeutisk hypotermi under behandlingen av en hjärtinfarkt. Det används också vid behandling av hypertermi, förebyggande av oväntad perioperativ hypotermi och minskning av förhöjt intrakraniellt tryck.

Enheten är placerad i matstrupen som en vanlig orogastrisk sensor. Ett flerkanaligt cylindriskt silikonrör anslutet till en sluten vattenkrets gör att den omgivande vävnaden kan värmas eller kylas efter behov eller önskad temperatur. Denna effekt uppnås genom överföring av värme via ledning genom matstrupen och genom konvektion genom anordningen. Man måste tänka på att vänster förmaks bakvägg är i nära kontakt med matstrupen och den modulära effekten av temperaturen verkar därför även på förmaksväggen.

EnsoETM är designad för att använda omgivningen med högt blodflöde i matstrupen och uppnå hög värmeväxlingsprestanda. Dessutom har EnsoETM en distal ände som når magsäcken och gör att den kan dekomprimeras, vilket undviker utvidgning av matstrupen, vilket säkerställer god kontakt mellan enheten och matstrupsslemhinnan, vilket maximerar värmeöverföringen mellan enheten och patienten. . EnsoETM är sammansatt av standardsilikon av medicinsk kvalitet och liknar i allmänhet i form och storlek magsonder och andra enheter som rutinmässigt är placerade i matstrupen (esophagogastroduodenoskop, transesofageala ekokardiogramsonder, Ewald-rör, etc.). Den är också mindre än andra mer aggressiva enheter (EnsoETM mäter ungefär 1/3 av storleken på Sengstaken-Blakemore-röret som används för att behandla esofagusvaricer).

De preliminära data som är tillgängliga visar att användningen av sonder som reglerar matstrupstemperaturen skulle tillåta att slemhinnan i termiska lesioner skyddas, och därigenom minska och förhindra lesioner på denna nivå under fibrilleringsablationsbehandlingen. Det är emellertid inte känt om moduleringen av matstrupstemperaturen eller kontakten med förmaksväggen påverkar effektiviteten av de faktiska lesioner som induceras på förmaket och därför på framgången för ablationsproceduren.

Hypotes

Allmän hypotes:

Skyddsprober för matstrupen gör att de skadliga effekterna av pulmonell venablation kan motverkas på matstrupens vägg.

Sekundära hypoteser:

1. Förekomsten av esofagusskador i vår miljö, där ett konservativt tillvägagångssätt tillämpas på ablation av lungvener, är låg men inte obetydlig.

2 Användningen av esofagusskyddssonder gör att förekomsten av esofagusskador kan minskas.

3 Användningen av esofagusskyddssonder förändrar inte det kliniska resultatet av pulmonell venablation.

2. ALLMÄNNA OCH SPECIFIKA MÅL:

Huvudmål:

Bedöm rollen av esofagusskyddssonder under lungvenablationsprocedurer.

Sekundära mål

1. Bedöm förekomsten av esofagusskador i vår miljö.
2. Bedöm om användningen av en sond för esofagusskydd minskar förekomsten av esofagusskador.
3. Bedöm om användningen av esofagusskyddssonder förändrar det kliniska resultatet av pulmonell venablation.

3. METODER:

Studera design

Utredarna föreslår en prospektiv pilotstudie för att bedöma förekomsten av esofagusskador efter en lungvenablationsprocedur i vårt vårdcenter där ett konservativt tillvägagångssätt används för att applicera energin. Dessutom syftar studien till att hos ett begränsat antal patienter bedöma effekten av en esofagusskyddssond på uppkomsten av termiska lesioner och resultatet av ablationen.

Studieprotokollet kommer att utföras enligt direktiven från den institutionella etiska kommittén på Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Patienter som remitteras för kateterablation av förmaksflimmer (antingen kryoablation eller radiofrekvensablation (1/1)) kommer att randomiseras till att antingen få eller inte (1/1) en EnsoETM-enhet för esofagustemperaturjustering, för att utvärdera dess roll för esofagusskydd.

Ablationsförfarande:

Alla patienter som ingår i studien kommer att genomgå ett ablationsförfarande enligt standardriktlinjerna i vårt center utan modifiering, där utredarna utför procedurerna under allmän anestesi. Istället för att använda en konventionell orogastrisk sond kommer patienterna i sondutvärderingsgruppen systematiskt att använda sonden som skyddar mot termiska lesioner utan någon annan variation.

Användning av EnsoETM-esofagusproben:

Placeringen av EnsoETM kommer att följa standardrekommendationer enligt instruktionerna, som liknar rekommendationer för att sätta in en transesofageal ekokardiogramsond (rutiningrepp i vissa centra för att styra den transseptala punkteringen) eller den orogastriska aspirationssonden under kirurgiska ingrepp. EnsoETM kommer att anslutas till lämplig konsol (Meditherm, Blanketrol eller Altrix). Konfigurationen kommer att justeras enligt ablationstekniken (kryoablation eller radiofrekvensablation). Om radiofrekvens används, innan ablationen av den vänstra bakre väggen påbörjas, kommer värmeväxlaren som är ansluten till EnsoETM att justeras till ett kylningsläge (5°C), med ablation som börjar minst 1 min efter att det cirkulerande vattnet når en temperatur av 5°C. Om kryoablation används, innan appliceringen påbörjas, kommer värmeväxlaren som är ansluten till EnsoETM att justeras till ett uppvärmningsläge (45°C), med kryoablation som börjar minst 1 min efter att det cirkulerande vattnet når en temperatur på 45°C.

Esophagogastroskopi:

En esophagogastroskopi kommer att göras på alla patienter, en dag senare efter kateterablationen, enligt Gastroenterologitjänstens vanliga riktlinjer. Lokalbedövning kommer att användas med ytlig sedering efter 12 timmars fasta. Basal antikoagulantbehandling kommer att upprätthållas utan någon exakt antibiotikaprofylax. Gastroenterologen kommer att tillhandahålla en rapport om proceduren, klassificera fynden i enlighet med Zargars kriterier, bedöma dem kvalitativt som lätta, måttliga eller allvarliga. Särskilt fokus kommer att läggas på den främre zonen av matstrupen i nivå med det vänstra förmaket, vilket är där energin (radiofrekvens eller kryoablation) appliceras under proceduren.

Övervakning:

Den vanliga behandlingen och kontrollerna kommer båda att följas om inte gastroenterologen ändrar rekommendationerna på grund av endoskopifynd. Uppföljningsbesök kommer att göras kl. 1, 3, 6 och 12 efter proceduren för att bedöma förekomsten av kardiologiska och gastrointestinala symtom.

Studera befolkning. Populationen kommer att bestå av patienter som utsätts för sin första lungvenablationsprocedur i vänster förmak för att behandla förmaksflimmer.

Definition av variabler

1. Demografiska variabler: ålder, kön, vikt och längd
2. Kliniska variabler: kardiovaskulära riskfaktorer, förmaksflimmer (alkohol, sömnapné, fetma, …), tidigare förmaksflimmer arytmi, historia av gastrointestinal patologi (reflux, esofagit, gastrit, H Pylori-infektion, …), historia av kardiologisk patologi (grundläggande) strukturell kardiomyopati: ischemisk, valvulär, hypertensiv, diameter och volym av vänster förmak, ejektionsfraktion, …).
3. Familjehistoria med tidigt förmaksflimmer (<40 år).
4. Tidigare farmakologisk behandling: speciellt antiarytmi, antikoagulant och antisekretion eller magskydd (indikation, dosering, tid och administreringsväg).
5. Effektiviteten av pulmonell venisolering.
6. Radiofysikaliska variabler för ablationen (antal appliceringar, appliceringslängd, maximal eller lägsta temperatur, effekt (W), ablationsindex per region (anterior, posterior).
7. Procedurens varaktighet: fluoroskopi, kateterisering i vänster förmak.
8. Klinisk eller elektrisk effekt. Återfall av arytmi (hjärtklappning, EKG eller Holter-monitor)
9. Esofagusskador enligt Zargar-endoskopiklassificering

10. Negativa kliniska händelser

    • Dysfagi: patienten berättar svårigheter att svälja i mer än 24 timmar efter användning av enheten; diagnostiserats via modifierad bariumsväljstudie, videofluoroskopisk sväljstudie eller relaterad direkt av patienten.
    • Odynofagi: patienten relaterar smärta vid sväljning i mer än 24 timmar efter användning av enheten; diagnostiseras via patientens subjektiva känslor.
    • Esofageal lesion som inte beror på ablation: tecken på traumatiska lesioner eller andra esofaguslesioner diagnostiserade av en gastroenterolog.

Provstorlek och styrka Med tanke på att förekomsten av esofaguslesioner i nyare studier uppskattades till 40-50 %, och en minskning på 20 % beräknades i uppkomsten av lesioner med användning av sonden jämfört med kontrollförhållanden (utan modifiering av matstrupstemperaturen), med en styrka på 80 % och ett alfafel på 0,05. En nödvändig provstorlek på 28 patienter specificerades för var och en av de använda teknikerna (radiofrekvens och kryoablation).

Metod. Informationskällor Informationen som samlas in under studien kommer att samlas in i en krypterad databas designad och byggd specifikt för studien. Förmaksflimmerablation är en vanlig teknik i vårt center, med mer än 100 ingrepp årligen.

Datahantering och analys Statistisk analys kommer att utföras med statistikprogrammet SPSS, version 25.0 (IBM Corporation). De kontinuerliga variablerna kommer att uttryckas som en medel- och standardvariation eller median och interkvartilintervall, beroende på om fördelningen är statistiskt skild från en normalfördelning. Kvalitativa variabler kommer att presenteras som siffror och procentsatser. För att studera sambandet mellan kvalitativa variabler kommer chi-kvadrattestet (X2) att användas; Fishers exakta test kommer att användas för variabler som inte följer en normalfördelning. De kvantitativa variablerna kommer att jämföras med Students t-test om två grupper jämförs; variansanalys (ANOVA) kommer att användas för mer än två grupper. Om de kvantitativa variablerna inte följer en normalfördelning kommer icke-parametriska test att användas: Mann-Whitney U-test för två grupper eller Kruskal-Wallis test för fler än två grupper. Korrelationen mellan variablerna kommer att studeras med hjälp av Pearson- eller Spearman-testen, beroende på om fördelningen är normal eller inte. Skillnader med ett p-värde på 0,05 eller högre kommer att anses vara signifikanta.

Den enda betydande förändringen med avseende på vanlig praxis är att en övre matsmältningsendoskopi kommer att utföras på alla inkluderade patienter. Denna aktivitet förväntas dock inte leda till någon förändring av inläggningslängden eller i den administrerade behandlingen. Även om det är ett nytt inslag, förväntas inte införandet av sonden leda till betydande förändringar, eftersom alla patienter intuberas på vanligt sätt och, utifrån behov, en nasogastrisk sond av reducerad storlek samtidigt kommer att introduceras på samma sätt som studiesonden för att undvika gastrisk distension.

5. ARBETSPLAN (uppgifter, riktmärken och tidslinje för studien): Månad 1 Utveckling av protokollet. Redigering av studiematerial. Design av databasen. Forskarmöte för att lösa tvivel. Förberedelse av logistiska aspekter för att påbörja studien.

Månad 2 Presentation för forskningsetiska kommittén. Månader 3-12 Studiens början. Spridning av berörda tjänster (kardiologi, anestesiologi, gastroenterologi). Datainsamling och inmatning.

Månader 12-18 Datarensning och analys. Forskarmöte för att lösa tvivel och avsluta studien. Utformning av slutrapport. Utarbetande av ett manuskript för att publicera resultaten.

Varaktighet: 18 månader