Protección contra daños esofágicos durante la ablación de venas pulmonares. Estudio piloto.

1. MARCO TEÓRICO. ENFOQUE DEL PROBLEMA

Antecedentes y justificación

La fibrilación auricular es el tipo más común de arritmia cardíaca. El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares en la aurícula izquierda con ablación es la terapia estándar en el tratamiento invasivo de la fibrilación auricular. Uno de los riesgos de esta intervención es la lesión térmica del esófago, ya que está en contacto con la pared posterior de la aurícula izquierda. La energía aplicada para el aislamiento eléctrico ya sea por radiofrecuencia o crioterapia puede causar lesiones térmicas debido a la proximidad con el esófago y el nervio vago/sistema nervioso parasimpático del tracto digestivo superior. La incidencia no está bien establecida y los datos en las escasas publicaciones existentes muestran un rango muy amplio, del 3 al 60%, según la definición y medio de estudio utilizado. Los estudios sistemáticos más recientes muestran valores en torno al 40-50%. Las lesiones observadas varían en grado, desde eritema o erosión menor hasta úlceras de la mucosa esofágica, pasando por hematomas locales, espasmos y alteraciones de la motilidad esofágica/gástrica e incluso fístula atrio-esofágica, consecuencia extrema de la lesión térmica esofágica; la incidencia de este último es baja (0,25%), pero tiene una mortalidad elevada. La mejor exploración para diagnosticar y evaluar estas lesiones en todas sus fases es la endoscopia digestiva alta o fibroesofagogastroscopia. Aunque es habitual en los servicios digestivos de todo el mundo, permitiendo la visualización y caracterización directa de las lesiones, esta técnica no se realiza de forma sistemática tras los procedimientos de ablación, lo que explica los datos contradictorios de la literatura.

Asimismo, se desconocen las posibles consecuencias a largo plazo de lesiones menores que, en un gran número de pacientes, son totalmente asintomáticas. Por esta razón, no se puede ignorar que el daño tisular agudo, por mínimo que sea, podría conducir a cambios futuros en forma de patología esofágica crónica de aparición tardía. La incidencia y magnitud de la afectación esofágica se ha relacionado directamente con la técnica y el protocolo de ablación. La mayoría de los estudios disponibles se han realizado en centros con protocolos de ablación significativamente más agresivos que los utilizados en nuestro centro de atención. Por ello, los investigadores no disponen de datos fiables sobre la magnitud del problema en nuestro centro, que podría presentar algunas características diferenciales.

Hasta la fecha, la prevención de estas lesiones esofágicas ha supuesto: límites en la energía aplicada sobre la pared posterior de la aurícula izquierda (menor potencia o menor tiempo de aplicación); monitorización de la temperatura esofágica luminal durante aplicaciones de radiofrecuencia o crioterapia; suspender la aplicación de forma anticipada si se alcanzaran determinadas temperaturas consideradas de riesgo. Sin embargo, el éxito de la monitorización de la temperatura esofágica luminal en la prevención de lesiones es muy variable, dado que las sondas de temperatura son muy finas con respecto al diámetro total del esófago, su posición varía con respecto al tejido cardíaco tratado y el contacto con la mucosa esofágica. es inconstante De hecho, se ha informado que las sondas de temperatura utilizadas para la monitorización pueden contribuir a aumentar las lesiones térmicas, dado que sus elementos metálicos pueden potenciar el calentamiento/enfriamiento directo del tejido y hacer que la lesión sea más grande y duradera. De hecho, la incidencia de lesiones esofágicas es muy similar, independientemente del uso de la sonda de temperatura, de si es monosensor o multisensor. Otro aspecto controvertido de estas sondas de temperatura es que su uso puede dar lugar, al menos potencialmente y en aras de la seguridad, a aplicaciones más cortas y limitadas, lo que podría provocar lesiones no transmurales incompletas y dificultar el correcto tratamiento de los pacientes, convirtiéndose en un factor que aumenta la recurrencia de la fibrilación auricular. Además, estas sondas deben desplegarse durante el procedimiento para que estén lo más cerca posible del sitio de aplicación (venas derechas o izquierdas según el tiempo), lo que aumenta el tiempo del procedimiento y de la fluoroscopia, con los consiguientes riesgos tanto para el paciente como para el paciente. equipo médico. Todas estas limitaciones, junto con importantes sobrecostes económicos, han hecho que el uso de este enfoque en nuestros centros de atención haya sido mínimo y solo con fines de investigación.

Si bien las posibles consecuencias a largo plazo de las lesiones esofágicas son mínimas, el estudio de nuevas estrategias de protección esofágica que sean fáciles de implementar y que no afecten la eficacia de los procedimientos de ablación es de gran interés clínico y científico. En este contexto, existe un plan para utilizar las sondas para regular y mantener la temperatura del paciente en cirugías prolongadas o unidades críticas como método de protección esofágica durante la ablación. Múltiples estudios clínicos han demostrado la eficacia y seguridad de estas sondas en diferentes áreas médicas/quirúrgicas. En particular, están indicados para minimizar el daño neurológico asociado a los infartos mediante la inducción de hipotermia terapéutica. También están indicados para reducir la temperatura de pacientes con hipertermia maligna, para prevenir hipotermia perioperatoria inesperada y para reducir la presión intracraneal elevada.

La prevención de lesiones esofágicas mediante el control de la temperatura (enfriamiento local del esófago cuando se usa radiofrecuencia o calentamiento cuando se usa crioterapia, gracias a varias configuraciones de sonda) se ha investigado con modelos matemáticos, modelos preclínicos y en el campo clínico de forma preliminar. . Se dispone de datos que demuestran su eficacia en este abordaje, aunque con limitaciones en el número de casos y los sistemas utilizados. En la mayoría de estos estudios se utilizaron prototipos de sondas anteriores, que son de difícil colocación y requieren cambios en la rutina de trabajo, lo que ha dificultado hasta ahora la expansión de dispositivos con este abordaje.

La aparición de un nuevo dispositivo de ajuste de la temperatura esofágica más fácil de usar (EnsoETM, Attune Medical, Chicago, Illinois, EE. UU.) en el manejo de la temperatura del paciente para una gran variedad de necesidades ha facilitado la reintroducción de esta opción terapéutica.

El EnsoETM, fabricado por Attune Medical, recibió su marca CE en Europa en 2014, con un uso indicado ampliado de hasta 120 horas en 2016 y una marca CE para su uso con el sistema Altrix de Stryker® en 2017. (Certificado CE adjunto.) El EnsoETM se utiliza como parte del tratamiento para obtener hipotermia terapéutica durante el manejo de un ataque al corazón. También se utiliza en el tratamiento de la hipertermia, la prevención de la hipotermia perioperatoria inesperada y la reducción de la presión intracraneal elevada.

El dispositivo está situado en el esófago como un sensor orogástrico estándar. Un tubo de silicona cilíndrico multicanal conectado a un circuito cerrado de agua permite calentar o enfriar el tejido circundante según la necesidad o la temperatura deseada. Este efecto se logra mediante la transferencia de calor por conducción a través del esófago y por convección a través del dispositivo. Hay que tener en cuenta que la pared posterior de la aurícula izquierda está en estrecho contacto con el esófago y por tanto el efecto modular de la temperatura también actúa sobre la pared de la aurícula.

El EnsoETM está diseñado para utilizar el entorno de alto flujo sanguíneo del esófago y lograr un alto rendimiento de intercambio de calor. Además, el EnsoETM tiene un extremo distal que llega al estómago y permite su descompresión evitando la distensión del esófago, lo que asegura un buen contacto entre el dispositivo y la mucosa esofágica, maximizando así la transferencia de calor entre el dispositivo y el paciente . El EnsoETM está compuesto de silicona estándar de grado médico y, por lo general, tiene una forma y un tamaño similares a las sondas gástricas y otros dispositivos que se colocan habitualmente en el esófago (esofagogastroduodenoscopios, sondas de ecocardiografía transesofágica, tubos de Ewald, etc.). También es más pequeño que otros dispositivos más agresivos (el EnsoETM mide aproximadamente 1/3 del tamaño del tubo Sengstaken-Blakemore que se usa para tratar las várices esofágicas).

Los datos preliminares disponibles muestran que el uso de sondas que regulan la temperatura esofágica permitiría proteger la mucosa de lesiones térmicas, reduciendo y previniendo lesiones a este nivel durante el tratamiento de ablación de la fibrilación. Sin embargo, no se sabe si la modulación de la temperatura esofágica o el contacto con la pared auricular afectan la eficacia de las lesiones reales inducidas en la aurícula y, por lo tanto, el éxito del procedimiento de ablación.

Hipótesis

Hipótesis general:

Las sondas de protección esofágica permiten contrarrestar los efectos deletéreos de la ablación de las venas pulmonares sobre la pared del esófago.

Hipótesis secundarias:

1. La incidencia de lesiones esofágicas en nuestro medio, en el que se aplica un abordaje conservador a la ablación de las venas pulmonares, es baja pero no despreciable.

2 El uso de sondas de protección esofágica permite disminuir la incidencia de lesiones esofágicas.

3 El uso de sondas de protección esofágica no altera el resultado clínico del procedimiento de ablación de venas pulmonares.

2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS:

Objetivo principal:

Evaluar el papel de las sondas de protección esofágica durante los procedimientos de ablación de venas pulmonares.

Objetivos secundarios

1. Valorar la incidencia de lesiones esofágicas en nuestro medio.
2. Valorar si el uso de sonda de protección esofágica reduce la incidencia de lesiones esofágicas.
3. Valorar si el uso de sondas de protección esofágica altera el resultado clínico del procedimiento de ablación de venas pulmonares.

3. MÉTODOS:

Diseño del estudio

Los investigadores proponen un estudio piloto prospectivo para evaluar la incidencia de lesiones esofágicas después de un procedimiento de ablación de venas pulmonares en nuestro centro de atención en el que se utiliza un enfoque conservador para aplicar la energía. Además, en un número limitado de pacientes, el estudio tiene como objetivo evaluar el efecto de una sonda de protección esofágica sobre la aparición de lesiones térmicas y los resultados de la ablación.

El protocolo de estudio se realizará bajo las directrices del Comité Ético Institucional del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Los pacientes remitidos para la ablación con catéter de la fibrilación auricular (ya sea crioablación o ablación por radiofrecuencia (1/1)) serán aleatorizados para recibir o no (1/1) un dispositivo EnsoETM de ajuste de temperatura esofágica, para evaluar su función en la protección esofágica.

Procedimiento de ablación:

Todos los pacientes incluidos en el estudio serán sometidos a un procedimiento de ablación siguiendo las pautas estándar de nuestro centro sin modificaciones, donde los investigadores realizan los procedimientos bajo anestesia general. En lugar de utilizar una sonda orogástrica convencional, los pacientes del grupo de evaluación con sonda utilizarán sistemáticamente la sonda protectora de las lesiones térmicas sin ninguna otra variación.

Uso de la sonda esofágica EnsoETM:

La colocación de EnsoETM seguirá las recomendaciones estándar de acuerdo con las instrucciones, que son similares a las recomendaciones para insertar una sonda de ecocardiografía transesofágica (procedimiento de rutina en algunos centros para guiar la punción transeptal) o la sonda de aspiración orogástrica durante los procedimientos quirúrgicos. El EnsoETM se conectará a la consola adecuada (Meditherm, Blanketrol o Altrix). La configuración se ajustará según la técnica de ablación (crioablación o ablación por radiofrecuencia). Si se utiliza radiofrecuencia, antes de comenzar la ablación de la pared posterior izquierda, el intercambiador de calor conectado al EnsoETM se ajustará a un modo de enfriamiento (5°C), comenzando la ablación al menos 1 min después de que el agua en circulación alcance una temperatura de 5°C. Si se utiliza la crioablación, antes de comenzar la aplicación, el intercambiador de calor conectado al EnsoETM se ajustará a un modo de calefacción (45 °C), y la crioablación comenzará al menos 1 min después de que el agua en circulación alcance una temperatura de 45 °C.

Esofagogastroscopia:

A todos los pacientes se les realizará una esofagogastroscopia, al día siguiente de la ablación con catéter, siguiendo las pautas habituales del Servicio de Gastroenterología. Se utilizará anestesia local con sedación superficial tras ayuno de 12 horas. Se mantendrá tratamiento anticoagulante basal sin profilaxis antibiótica precisa. El gastroenterólogo emitirá un informe sobre el procedimiento, clasificando los hallazgos de acuerdo con los criterios de Zargar, valorándolos cualitativamente en leves, moderados o graves. Se hará especial hincapié en la zona anterior del esófago a la altura de la aurícula izquierda, que es donde se aplica la energía (radiofrecuencia o crioablación) durante el procedimiento.

Supervisión:

Se seguirá tanto el tratamiento como los controles habituales salvo que el gastroenterólogo cambie las recomendaciones por los hallazgos endoscópicos. Se realizarán visitas de seguimiento 1, 3, 6 y 12 después del procedimiento para evaluar la presencia de síntomas cardiológicos y gastrointestinales.

Población de estudio. La población estará compuesta por pacientes sometidos a su primer procedimiento de ablación de venas pulmonares en la aurícula izquierda para tratar la fibrilación auricular.

Definición de variables

1. Variables demográficas: edad, sexo, peso y talla
2. Variables clínicas: factores de riesgo cardiovascular, factores de fibrilación auricular (alcohol, apnea del sueño, obesidad,…), arritmia de fibrilación auricular previa, antecedentes de patología gastrointestinal (reflujo, esofagitis, gastritis, infección por H Pylori,…), antecedentes de patología cardiológica (base miocardiopatía estructural: isquémica, valvular, hipertensiva, diámetro y volumen de la aurícula izquierda, fracción de eyección,…).
3. Antecedentes familiares de fibrilación auricular precoz (< 40 años).
4. Tratamiento farmacológico previo: especialmente antiarritmia, anticoagulante y antisecreción o protector gástrico (indicación, posología, horario y vía de administración).
5. Eficacia del aislamiento de venas pulmonares.
6. Variables radiofísicas de la ablación (número de aplicaciones, duración de la aplicación, temperatura máxima o mínima, potencia (W), índice de ablación por región (anterior, posterior).
7. Duración del procedimiento: fluoroscopia, cateterismo en la aurícula izquierda.
8. Eficacia clínica o eléctrica. Recurrencia de arritmia (palpitaciones, ECG o monitor Holter)
9. Lesiones esofágicas según la clasificación endoscópica de Zargar

10. Eventos clínicos adversos

    • Disfagia: el paciente refiere dificultad para tragar por más de 24 horas después del uso del dispositivo; diagnosticado mediante estudio de deglución de bario modificado, estudio de deglución videofluoroscópico o relacionado directamente por el paciente.
    • Odinofagia: el paciente refiere dolor al tragar por más de 24 horas después del uso del dispositivo; diagnosticado a través de los sentimientos subjetivos del paciente.
    • Lesión esofágica no debida a ablación: evidencia de lesiones traumáticas u otras lesiones esofágicas diagnosticadas por un gastroenterólogo.

Tamaño y fuerza de la muestra Dado que la incidencia de lesiones esofágicas en estudios recientes se estimó en un 40-50%, se calculó una reducción del 20% en la aparición de lesiones con el uso de la sonda respecto a condiciones control (sin modificación de la temperatura esofágica), con una potencia del 80% y un error alfa de 0,05. Se especificó un tamaño muestral necesario de 28 pacientes para cada una de las técnicas utilizadas (radiofrecuencia y crioablación).

Método. Fuentes de información La información recopilada a lo largo del estudio se recopilará en una base de datos cifrada diseñada y construida específicamente para el estudio. La ablación de la fibrilación auricular es una técnica habitual en nuestro centro, con más de 100 procedimientos realizados anualmente.

Manejo y análisis de datos El análisis estadístico se realizará con el programa estadístico SPSS, versión 25.0 (IBM Corporation). Las variables continuas se expresarán como media y variación estándar o medianas y rango intercuartil, dependiendo de si la distribución es estadísticamente diferente de una distribución normal. Las variables cualitativas se presentarán en números y porcentajes. Para estudiar la relación entre variables cualitativas se utilizará la prueba de chi-cuadrado (X2); Se utilizará la prueba exacta de Fisher para variables que no sigan una distribución normal. Las variables cuantitativas se compararán mediante la prueba t de Student si se comparan dos grupos; se utilizará el análisis de varianza (ANOVA) para más de dos grupos. Si las variables cuantitativas no siguen una distribución normal, se utilizarán pruebas no paramétricas: la prueba U de Mann-Whitney para dos grupos o la prueba de Kruskal-Wallis para más de dos grupos. La correlación entre las variables se estudiará mediante las pruebas de Pearson o Spearman, según la distribución sea normal o no. Las diferencias con un valor de p de 0,05 o superior se considerarán significativas.

El único cambio significativo respecto a la práctica habitual es que se realizará una endoscopia digestiva alta a todos los pacientes incluidos. Sin embargo, no se espera que esta actividad suponga un cambio en la duración del ingreso o en el tratamiento administrado. Aunque es un elemento nuevo, no se espera que la introducción de la sonda suponga cambios significativos, ya que todos los pacientes son intubados de la forma habitual y, en función de las necesidades, se introducirá simultáneamente una sonda nasogástrica de tamaño reducido de la misma forma. como sonda de estudio para evitar la distensión gástrica.

5. PLAN DE TRABAJO (tareas, benchmarks y cronograma del estudio): Mes 1 Desarrollo del protocolo. Edición de materiales de estudio. Diseño de la base de datos. Reunión de investigadores para resolver dudas. Preparación de aspectos logísticos para iniciar el estudio.

Mes 2 Presentación al Comité de Ética en Investigación. Meses 3-12 Comienzo del estudio. Difusión de los servicios involucrados (cardiología, anestesiología, gastroenterología). Recogida y entrada de datos.

Meses 12-18 Limpieza y análisis de datos. Reunión de investigadores para resolver dudas y cerrar el estudio. Redacción del informe final. Redacción de un manuscrito para publicar los resultados.

Duración: 18 meses