Schutz vor Ösophagusschäden während der Lungenvenenablation. Pilotstudie.

1. THEORETISCHER RAHMEN. ANSATZ AN DAS PROBLEM

Hintergrund und Begründung

Vorhofflimmern ist die häufigste Art von Herzrhythmusstörungen. Die elektrische Isolierung der Lungenvenen im linken Vorhof mit Ablation ist die Standardtherapie in der invasiven Behandlung von Vorhofflimmern. Eines der Risiken dieses Eingriffs ist eine thermische Läsion der Speiseröhre, da sie mit der hinteren Wand des linken Vorhofs in Kontakt steht. Die Energie, die für die elektrische Isolation entweder über Hochfrequenz oder Kryotherapie angewendet wird, kann aufgrund der Nähe zur Speiseröhre und zum Vagusnerv/parasympathischen Nervensystem des oberen Verdauungstrakts thermische Läsionen verursachen. Die Inzidenz ist nicht gut belegt und die Daten in den vorhandenen spärlichen Veröffentlichungen zeigen eine sehr breite Spanne von 3 bis 60 %, je nach Definition und Mittel der verwendeten Studie. Neueste systematische Studien zeigen Werte um 40-50%. Die beobachteten Läsionen variieren im Ausmaß, von Erythem oder geringfügiger Erosion bis hin zu Geschwüren der Ösophagusschleimhaut, einschließlich lokaler Hämatome, Krämpfe und Ösophagus-/Magenmotilitätsstörungen und sogar Vorhof-Ösophagus-Fistel, die extreme Folge einer thermischen Ösophagusläsion; die Inzidenz der letzteren ist gering (0,25 %), aber sie hat eine erhöhte Sterblichkeit. Die beste Untersuchung zur Diagnose und Beurteilung dieser Läsionen in allen Phasen ist die Endoskopie des oberen Verdauungstrakts oder die Fibroösophagogastroskopie. Obwohl es in Verdauungsdiensten auf der ganzen Welt Routine ist und die direkte Visualisierung und Charakterisierung von Läsionen ermöglicht, wird diese Technik nicht systematisch nach Ablationsverfahren durchgeführt, was die widersprüchlichen Daten in der Literatur erklärt.

Ebenso sind die möglichen Langzeitfolgen kleinerer Läsionen unbekannt, die bei einer großen Anzahl von Patienten völlig asymptomatisch sind. Aus diesem Grund kann nicht ignoriert werden, dass eine akute Gewebeschädigung, wie gering sie auch sein mag, zu zukünftigen Veränderungen in Form einer spät einsetzenden chronischen Ösophaguspathologie führen könnte. Die Inzidenz und das Ausmaß der Ösophagusbeteiligung stehen in direktem Zusammenhang mit der Ablationstechnik und dem Protokoll. Die meisten verfügbaren Studien wurden in Zentren mit deutlich aggressiveren Ablationsprotokollen als in unserer Pflegeeinrichtung durchgeführt. Aus diesem Grund haben die Ermittler keine verlässlichen Daten über die Größe des Problems in unserem Zentrum, die einige unterschiedliche Merkmale aufweisen könnten.

Bis heute hat die Prävention dieser Ösophagusläsionen Folgendes mit sich gebracht: Begrenzungen der Energie, die auf die hintere Wand des linken Vorhofs aufgebracht wird (weniger Energie oder kürzere Anwendungszeit); Überwachung der luminalen Ösophagustemperatur während Hochfrequenz- oder Kryotherapieanwendungen; Anwendung vorzeitig abbrechen, wenn bestimmte Temperaturen erreicht wurden, die als riskant angesehen werden. Der Erfolg der luminalen Ösophagustemperaturüberwachung bei der Verhinderung von Läsionen ist jedoch sehr unterschiedlich, da die Temperatursonden in Bezug auf den Gesamtdurchmesser der Speiseröhre sehr dünn sind, ihre Position in Bezug auf das behandelte Herzgewebe und den Kontakt mit der Ösophagusschleimhaut variiert ist unbeständig. Tatsächlich wurde berichtet, dass die zur Überwachung verwendeten Temperatursonden zu einer Zunahme thermischer Läsionen beitragen können, da ihre Metallelemente die direkte Erwärmung/Kühlung des Gewebes verstärken und die Läsion vergrößern und länger halten können. Tatsächlich ist die Inzidenz von Ösophagusläsionen sehr ähnlich, unabhängig davon, ob die Temperatursonde verwendet wird oder ob es sich um einen Einzel- oder Multisensor handelt. Ein weiterer kontroverser Aspekt dieser Temperatursonden ist, dass ihre Verwendung – zumindest potenziell und im Streben nach Sicherheit – zu kürzeren, begrenzten Anwendungen führen kann, die unvollständige nicht-transmurale Läsionen verursachen und die korrekte Behandlung von Patienten behindern könnten, wodurch dies zu einem Faktor wird erhöht das Wiederauftreten von Vorhofflimmern. Darüber hinaus sollten diese Sonden während des Eingriffs so nah wie möglich an der Applikationsstelle (je nach Zeit rechte oder linke Vene) platziert werden, was die Eingriffs- und Durchleuchtungszeit verlängert, mit entsprechenden Risiken für den Patienten und den Patienten Ärzteteam. All diese Einschränkungen zusammen mit erheblichen wirtschaftlichen Kostenüberschreitungen haben dazu geführt, dass dieser Ansatz in unseren Pflegeeinrichtungen nur minimal und nur zu Forschungszwecken eingesetzt wurde.

Auch wenn die möglichen Langzeitfolgen von Ösophagusläsionen minimal sind, ist die Untersuchung neuer Strategien zum Schutz der Speiseröhre, die einfach umzusetzen sind und die Wirksamkeit von Ablationsverfahren nicht beeinträchtigen, von großem klinischem und wissenschaftlichem Interesse. In diesem Zusammenhang ist geplant, die Sonden zur Regulierung und Aufrechterhaltung der Patiententemperatur bei längeren Operationen oder kritischen Einheiten als Methode zum Schutz der Speiseröhre während der Ablation einzusetzen. Mehrere klinische Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Sonden in verschiedenen medizinischen/chirurgischen Bereichen gezeigt. Sie sind insbesondere angezeigt, um die mit Herzinfarkten verbundenen neurologischen Schäden durch Induktion einer therapeutischen Hypothermie zu minimieren. Sie sind auch angezeigt, um die Temperatur von Patienten mit maligner Hyperthermie zu senken, eine unerwartete perioperative Hypothermie zu verhindern und einen erhöhten intrakraniellen Druck zu reduzieren.

Die Prävention von Ösophagusläsionen durch Temperaturkontrolle (lokale Kühlung der Speiseröhre bei Verwendung von Hochfrequenz oder Erwärmung bei Verwendung von Kryotherapie dank verschiedener Sondenkonfigurationen) wurde mit mathematischen Modellen, präklinischen Modellen und im klinischen Bereich in vorläufiger Weise untersucht . Es sind Daten verfügbar, die seine Wirksamkeit bei diesem Ansatz belegen, wenn auch mit Einschränkungen in Bezug auf die Anzahl der Fälle und die verwendeten Systeme. In den meisten dieser Studien wurden Prototypen von Frontzahnsonden verwendet, die schwierig zu platzieren sind und Änderungen im Arbeitsablauf erfordern, was die Erweiterung von Geräten mit diesem Ansatz bisher erschwert.

Das Erscheinen eines neuen, benutzerfreundlicheren Geräts zur Anpassung der Speiseröhrentemperatur (EnsoETM, Attune Medical, Chicago, Illinois, USA) zur Verwaltung der Patiententemperatur für eine Vielzahl von Bedürfnissen hat die Wiedereinführung dieser therapeutischen Option erleichtert.

Das EnsoETM, hergestellt von Attune Medical, erhielt 2014 sein CE-Zeichen in Europa, mit einer erweiterten indizierten Verwendung von bis zu 120 Stunden im Jahr 2016 und ein CE-Zeichen für seine Verwendung mit dem Altrix-System von Stryker® im Jahr 2017. (CE-Zertifikat beigefügt.) Das EnsoETM wird als Teil der Behandlung zur Erzielung einer therapeutischen Hypothermie während der Behandlung eines Herzinfarkts eingesetzt. Es wird auch zur Behandlung von Hyperthermie, zur Vorbeugung einer unerwarteten perioperativen Hypothermie und zur Senkung eines erhöhten intrakraniellen Drucks eingesetzt.

Das Gerät wird wie ein normaler orogastrischer Sensor in der Speiseröhre platziert. Ein zylindrischer Mehrkanal-Silikonschlauch, der an einen geschlossenen Wasserkreislauf angeschlossen ist, ermöglicht es, das umgebende Gewebe je nach Bedarf oder gewünschter Temperatur zu erwärmen oder zu kühlen. Dieser Effekt wird durch die Übertragung von Wärme über die Leitung durch die Speiseröhre und durch Konvektion durch das Gerät erreicht. Zu beachten ist, dass die hintere Wand des linken Vorhofs in engem Kontakt mit der Speiseröhre steht und die modulare Wirkung der Temperatur daher auch auf die Wand des Vorhofs wirkt.

Das EnsoETM wurde entwickelt, um die stark durchblutete Umgebung der Speiseröhre zu nutzen und eine hohe Wärmeaustauschleistung zu erzielen. Darüber hinaus hat das EnsoETM ein distales Ende, das den Magen erreicht und dessen Dekompression ermöglicht, wodurch eine Dehnung der Speiseröhre vermieden wird, was einen guten Kontakt zwischen dem Gerät und der Schleimhaut der Speiseröhre gewährleistet und dadurch die Wärmeübertragung zwischen dem Gerät und dem Patienten maximiert . Das EnsoETM besteht aus medizinischem Standardsilikon und ähnelt im Allgemeinen in Form und Größe Magensonden und anderen Geräten, die routinemäßig in der Speiseröhre platziert werden (Ösophagogastroduodenoskope, transösophageale Echokardiogrammsonden, Ewald-Sonden usw.). Es ist auch kleiner als andere aggressivere Geräte (das EnsoETM misst ungefähr 1/3 der Größe der Sengstaken-Blakemore-Sonde, die zur Behandlung von Ösophagusvarizen verwendet wird).

Die verfügbaren vorläufigen Daten zeigen, dass die Verwendung von Sonden, die die Speiseröhrentemperatur regulieren, es ermöglichen würde, die Schleimhaut von thermischen Läsionen zu schützen, wodurch Läsionen auf dieser Ebene während der Fibrillationsablationsbehandlung reduziert und verhindert werden. Es ist jedoch nicht bekannt, ob die Modulation der Ösophagustemperatur oder der Kontakt mit der Vorhofwand die Wirksamkeit der tatsächlich am Vorhof induzierten Läsionen und damit den Erfolg des Ablationsverfahrens beeinflussen.

Hypothese

Allgemeine Hypothese:

Speiseröhrenschutzsonden ermöglichen es, den schädlichen Wirkungen der Lungenvenenablation an der Wand der Speiseröhre entgegenzuwirken.

Sekundärhypothesen:

1. Die Inzidenz von Ösophagusläsionen in unserer Umgebung, in der ein konservativer Ansatz zur Ablation von Lungenvenen angewendet wird, ist gering, aber nicht unbedeutend.

2 Durch die Verwendung von Ösophagusschutzsonden kann das Auftreten von Ösophagusläsionen verringert werden.

3 Die Verwendung von Ösophagus-Schutzsonden verändert das klinische Ergebnis der Lungenvenenablation nicht.

2. ALLGEMEINE UND SPEZIFISCHE ZIELE:

Hauptziel:

Bewerten Sie die Rolle von Sonden zum Schutz der Speiseröhre während der Lungenvenenablation.

Sekundäre Ziele

1. Bewerten Sie die Inzidenz von Ösophagus-Läsionen in unserer Umgebung.
2. Beurteilen Sie, ob die Verwendung einer Sonde zum Schutz der Speiseröhre die Inzidenz von Läsionen der Speiseröhre reduziert.
3. Beurteilen Sie, ob die Verwendung von Sonden zum Schutz der Speiseröhre das klinische Ergebnis der Lungenvenenablation verändert.

3. METHODEN:

Studiendesign

Die Forscher schlagen eine prospektive Pilotstudie vor, um die Inzidenz von Ösophagusläsionen nach einem Lungenvenenablationsverfahren in unserem Behandlungszentrum zu bewerten, in dem ein konservativer Ansatz zur Anwendung der Energie verwendet wird. Darüber hinaus zielt die Studie darauf ab, bei einer begrenzten Anzahl von Patienten die Wirkung einer Ösophagus-Schutzsonde auf das Auftreten von thermischen Läsionen und die Ergebnisse der Ablation zu beurteilen.

Das Studienprotokoll wird unter den Richtlinien der Institutionellen Ethikkommission im Hospital de la Santa Creu i Sant Pau durchgeführt.

Patienten, die zur Katheterablation von Vorhofflimmern (entweder Kryoablation oder Hochfrequenzablation (1/1)) überwiesen werden, werden randomisiert, um entweder ein EnsoETM-Gerät zur Temperaturanpassung der Speiseröhre zu erhalten oder nicht (1/1), um seine Rolle für den Schutz der Speiseröhre zu bewerten.

Ablationsverfahren:

Alle in die Studie eingeschlossenen Patienten werden einem Ablationsverfahren gemäß den Standardrichtlinien in unserem Zentrum ohne Änderung unterzogen, wobei die Prüfärzte die Verfahren unter Vollnarkose durchführen. Anstatt eine herkömmliche orogastrische Sonde zu verwenden, werden die Patienten in der Sondenbewertungsgruppe systematisch die Sonde zum Schutz vor thermischen Läsionen ohne andere Variation verwenden.

Anwendung der EnsoETM Ösophagussonde:

Die Platzierung des EnsoETM folgt den Standardempfehlungen gemäß den Anweisungen, die den Empfehlungen zum Einführen einer transösophagealen Echokardiogrammsonde (Routineverfahren in einigen Zentren zur Führung der transseptalen Punktion) oder der orogastrischen Aspirationssonde während chirurgischer Eingriffe ähneln. Das EnsoETM wird mit der entsprechenden Konsole (Meditherm, Blanketrol oder Altrix) verbunden. Die Konfiguration wird je nach Ablationstechnik (Kryoablation oder Radiofrequenzablation) angepasst. Wenn Radiofrequenz verwendet wird, wird vor Beginn der Ablation der linken Hinterwand der an das EnsoETM angeschlossene Wärmetauscher auf einen Kühlmodus (5 °C) eingestellt, wobei die Ablation mindestens 1 Minute, nachdem das zirkulierende Wasser eine Temperatur erreicht hat, beginnt von 5°C. Wenn die Kryoablation verwendet wird, wird vor Beginn der Anwendung der an das EnsoETM angeschlossene Wärmetauscher auf einen Heizmodus (45 °C) eingestellt, wobei die Kryoablation mindestens 1 Minute, nachdem das zirkulierende Wasser eine Temperatur von 45 °C erreicht hat, beginnt.

Ösophagogastroskopie:

Bei allen Patienten wird einen Tag später nach der Katheterablation eine Ösophagogastroskopie gemäß den üblichen Richtlinien des gastroenterologischen Dienstes durchgeführt. Lokalanästhesie wird mit oberflächlicher Sedierung nach 12-stündigem Fasten angewendet. Die basale gerinnungshemmende Behandlung wird ohne präzise Antibiotikaprophylaxe fortgesetzt. Der Gastroenterologe erstellt einen Bericht über das Verfahren, klassifiziert die Befunde in Übereinstimmung mit den Kriterien von Zargar und bewertet sie qualitativ als leicht, mäßig oder schwerwiegend. Besonderes Augenmerk wird auf die vordere Zone der Speiseröhre auf Höhe des linken Vorhofs gelegt, wo die Energie (Radiofrequenz oder Kryoablation) während des Eingriffs angewendet wird.

Überwachung:

Sowohl die übliche Behandlung als auch die Kontrollen werden befolgt, es sei denn, der Gastroenterologe ändert die Empfehlungen aufgrund der Endoskopiebefunde. Nachuntersuchungen werden 1, 3, 6 und 12 nach dem Eingriff durchgeführt, um das Vorhandensein von kardiologischen und gastrointestinalen Symptomen zu beurteilen.

Studienpopulation. Die Population wird aus Patienten bestehen, die ihrem ersten Lungenvenenablationsverfahren im linken Vorhof zur Behandlung von Vorhofflimmern unterzogen werden.

Definition von Variablen

1. Demografische Variablen: Alter, Geschlecht, Gewicht und Größe
2. Klinische Variablen: kardiovaskuläre Risikofaktoren, Vorhofflimmernfaktoren (Alkohol, Schlafapnoe, Fettleibigkeit, …), frühere Vorhofflimmern-Arrhythmie, gastrointestinale Pathologie in der Anamnese (Reflux, Ösophagitis, Gastritis, Helicobacter-pylori-Infektion, …), kardiologische Pathologie in der Anamnese (basic strukturelle Kardiomyopathie: ischämisch, valvulär, hypertensiv, Durchmesser und Volumen des linken Vorhofs, Ejektionsfraktion, …).
3. Frühes Vorhofflimmern in der Familienanamnese (<40 Jahre).
4. Pharmakologische Vorbehandlung: insbesondere Antiarrhythmie, Antikoagulans und Antisekretion oder Magenprotektor (Indikation, Dosierung, Zeitpunkt und Art der Anwendung).
5. Wirksamkeit der Pulmonalvenenisolation.
6. Radiophysikalische Größen der Ablation (Anzahl der Anwendungen, Anwendungsdauer, maximale oder minimale Temperatur, Leistung (W), Ablationsindex pro Region (anterior, posterior).
7. Dauer des Eingriffs: Durchleuchtung, Katheterisierung im linken Vorhof.
8. Klinische oder elektrische Wirksamkeit. Wiederauftreten von Arrhythmie (Palpitationen, EKG oder Holter-Monitor)
9. Ösophagusläsionen nach Zargar-Endoskopie-Klassifikation

10. Unerwünschte klinische Ereignisse

    • Dysphagie: Der Patient berichtet über Schluckbeschwerden für mehr als 24 Stunden nach der Verwendung des Geräts; diagnostiziert durch modifizierte Bariumschluckstudie, videofluoroskopische Schluckstudie oder direkt durch den Patienten in Verbindung gebracht.
    • Odynophagie: Der Patient berichtet über Schmerzen beim Schlucken für mehr als 24 Stunden nach der Verwendung des Geräts; über die subjektiven Gefühle des Patienten diagnostiziert.
    • Läsion der Speiseröhre, die nicht auf eine Ablation zurückzuführen ist: Nachweis traumatischer Läsionen oder anderer Läsionen der Speiseröhre, die von einem Gastroenterologen diagnostiziert wurden.

Stichprobengröße und -stärke Angesichts der Tatsache, dass die Inzidenz von Ösophagusläsionen in neueren Studien auf 40-50 % geschätzt wurde und eine Verringerung des Auftretens von Läsionen um 20 % durch die Verwendung der Sonde im Vergleich zu Kontrollbedingungen (ohne Modifikation von die Speiseröhrentemperatur), mit einer Trennschärfe von 80 % und einem Alpha-Fehler von 0,05. Für jede der verwendeten Techniken (Radiofrequenz und Kryoablation) wurde eine notwendige Stichprobengröße von 28 Patienten festgelegt.

Methode. Informationsquellen Die während der Studie gesammelten Informationen werden in einer verschlüsselten Datenbank gesammelt, die speziell für die Studie entwickelt und erstellt wurde. Die Vorhofflimmern-Ablation ist eine gängige Technik in unserem Zentrum, bei der jährlich mehr als 100 Eingriffe durchgeführt werden.

Datenverwaltung und -analyse Die statistische Auswertung erfolgt mit dem Statistikprogramm SPSS, Version 25.0 (IBM Corporation). Die kontinuierlichen Variablen werden als Durchschnitt und Standardabweichung oder Mediane und Interquartilsabstand ausgedrückt, je nachdem, ob sich die Verteilung statistisch von einer Normalverteilung unterscheidet. Qualitative Variablen werden als Zahlen und Prozentsätze dargestellt. Um die Beziehung zwischen qualitativen Variablen zu untersuchen, wird der Chi-Quadrat-Test (X2) verwendet; Der exakte Fisher-Test wird für Variablen verwendet, die keiner Normalverteilung folgen. Die quantitativen Variablen werden unter Verwendung des Student-t-Tests verglichen, wenn zwei Gruppen verglichen werden; Varianzanalyse (ANOVA) wird für mehr als zwei Gruppen verwendet. Wenn die quantitativen Variablen keiner Normalverteilung folgen, werden nichtparametrische Tests verwendet: der Mann-Whitney-U-Test für zwei Gruppen oder der Kruskal-Wallis-Test für mehr als zwei Gruppen. Die Korrelation zwischen den Variablen wird mit dem Pearson- oder Spearman-Test untersucht, je nachdem, ob die Verteilung normal ist oder nicht. Unterschiede mit einem p-Wert von 0,05 oder höher werden als signifikant angesehen.

Die einzige wesentliche Änderung gegenüber der üblichen Praxis besteht darin, dass bei allen eingeschlossenen Patienten eine obere Verdauungsendoskopie durchgeführt wird. Es ist jedoch nicht zu erwarten, dass diese Aktivität zu einer Änderung der Dauer der Aufnahme oder der verabreichten Behandlung führt. Obwohl es sich um ein neues Element handelt, wird die Einführung der Sonde voraussichtlich keine wesentlichen Änderungen mit sich bringen, da alle Patienten auf die übliche Weise intubiert werden und je nach Bedarf gleichzeitig eine nasogastrale Sonde in reduzierter Größe auf die gleiche Weise eingeführt wird als Studiensonde zur Vermeidung von Magenüberblähungen.

5. ARBEITSPLAN (Aufgaben, Benchmarks und Zeitplan der Studie): Monat 1 Entwicklung des Protokolls. Bearbeitung von Studienmaterialien. Design der Datenbank. Forschertreffen zur Klärung von Zweifeln. Vorbereitung der logistischen Aspekte zum Studienbeginn.

Monat 2 Präsentation vor der Forschungsethikkommission. Monate 3-12 Beginn des Studiums. Verbreitung der beteiligten Leistungen (Kardiologie, Anästhesiologie, Gastroenterologie). Datenerhebung und Eingabe.

Monate 12-18 Datenbereinigung und -analyse. Forschertreffen, um Zweifel auszuräumen und die Studie abzuschließen. Erstellung des Abschlussberichts. Erstellung eines Manuskripts zur Veröffentlichung der Ergebnisse.

Dauer: 18 Monate