Ochrana před poškozením jícnu během ablace plicních žil. Pilotní studie.

1. TEORETICKÝ RÁMEC. PŘÍSTUP K PROBLÉMU

Pozadí a odůvodnění

Fibrilace síní je nejčastějším typem srdeční arytmie. Elektrická izolace plicních žil v levé síni s ablací je standardní terapií v invazivní léčbě fibrilace síní. Jedním z rizik této intervence je termická léze jícnu, protože je v kontaktu se zadní stěnou levé síně. Energie aplikovaná pro elektrickou izolaci buď pomocí radiofrekvence nebo kryoterapie může způsobit tepelné léze kvůli blízkosti jícnu a bloudivého nervu/parasympatického nervového systému horního zažívacího traktu. Incidence není dobře stanovena a údaje v existujících vzácných publikacích ukazují velmi široký rozsah, od 3 do 60 %, podle definice a prostředků použité studie. Nejnovější systematické studie uvádějí hodnoty kolem 40–50 %. Pozorované léze se liší co do stupně, od erytému nebo drobné eroze po vředy na sliznici jícnu, včetně lokálních hematomů, křečí a poruch motility jícnu/žaludečního traktu a dokonce atriálně-ezofageální píštěle, což je extrémní důsledek tepelné léze jícnu; incidence posledně jmenovaných je nízká (0,25 %), ale má zvýšenou mortalitu. Nejlepším vyšetřením k diagnostice a hodnocení těchto lézí ve všech fázích je endoskopie horního zažívacího traktu nebo fibroesofagogastroskopie. Ačkoli je tato technika rutinní v zažívacích službách po celém světě a umožňuje přímou vizualizaci a charakterizaci lézí, tato technika se po ablačních výkonech neprovádí systematicky, což vysvětluje rozporuplné údaje v literatuře.

Stejně tak nejsou známy možné dlouhodobé následky drobných lézí, které jsou u velkého počtu pacientů zcela asymptomatické. Z tohoto důvodu nelze ignorovat, že akutní poškození tkáně, byť minimální, by mohlo v budoucnu vést ke změnám v podobě pozdního nástupu chronické patologie jícnu. Incidence a velikost postižení jícnu přímo souvisela s ablační technikou a protokolem. Většina dostupných studií byla provedena v centrech s ablačními protokoly, které jsou výrazně agresivnější než ty, které se používají v našem pečovatelském zařízení. Z tohoto důvodu vyšetřovatelé nemají spolehlivá data o velikosti problému v našem centru, který by mohl představovat určité rozdílné charakteristiky.

Prevence těchto lézí jícnu doposud zahrnovala: omezení energie aplikované na zadní stěnu levé síně (menší výkon nebo kratší doba aplikace); monitorování luminální teploty jícnu během radiofrekvenčních nebo kryoterapeutických aplikací; předčasné ukončení aplikace, pokud bylo dosaženo určitých teplot považovaných za rizikové. Úspěšnost monitorování luminální teploty jícnu při prevenci lézí se však značně liší, protože teplotní sondy jsou velmi tenké s ohledem na celkový průměr jícnu, jejich poloha se liší s ohledem na léčenou srdeční tkáň a kontakt se sliznicí jícnu. je nekonstantní. Ve skutečnosti bylo hlášeno, že teplotní sondy používané pro monitorování mohou přispívat ke zvýšení tepelných lézí, vzhledem k tomu, že jejich kovové prvky mohou zvýšit přímé zahřívání/chlazení tkáně a zvětšit léze a trvat déle. Ve skutečnosti je výskyt lézí jícnu velmi podobný, nezávisle na použití teplotní sondy, nebo zda se jedná o jeden nebo více senzorů. Dalším kontroverzním aspektem těchto teplotních sond je, že jejich použití může vést – alespoň potenciálně a ve snaze o bezpečnost – ke kratším, omezeným aplikacím, které by mohly způsobit neúplné netransmurální léze a bránit správné léčbě pacientů, čímž se stávají faktorem, který zvyšuje recidivu fibrilace síní. Navíc by tyto sondy měly být rozmístěny během výkonu tak, aby byly co nejblíže místu aplikace (pravé nebo levé žíly v závislosti na čase), což prodlužuje dobu výkonu a skiaskopie s následnými riziky jak pro pacienta, tak pro pacienta. lékařský tým. Všechna tato omezení spolu s výrazným překročením ekonomických nákladů znamenala, že použití tohoto přístupu v našich pečovatelských zařízeních bylo minimální a pouze pro výzkumné účely.

I když jsou možné dlouhodobé následky lézí jícnu minimální, studium nových strategií ochrany jícnu, které se snadno implementují a neovlivňují účinnost ablačních postupů, je velmi klinicky a vědecky zajímavé. V této souvislosti je plánováno použití sond k regulaci a udržování teploty pacienta při prodloužených operacích nebo kritických jednotkách jako metoda ochrany jícnu během ablace. Mnoho klinických studií prokázalo účinnost a bezpečnost těchto sond v různých lékařských/chirurgických oblastech. Zejména jsou indikovány k minimalizaci neurologického poškození spojeného se srdečními záchvaty prostřednictvím indukce terapeutické hypotermie. Jsou také indikovány ke snížení teploty u pacientů s maligní hypertermií, k prevenci neočekávané perioperační hypotermie a ke snížení zvýšeného intrakraniálního tlaku.

Prevence lézí jícnu prostřednictvím regulace teploty (lokální chlazení jícnu při použití radiofrekvence nebo zahřívání při použití kryoterapie díky různým konfiguracím sond) byla předběžně zkoumána pomocí matematických modelů, preklinických modelů a v klinické oblasti. . K dispozici jsou údaje, které prokazují jeho účinnost v tomto přístupu, i když s omezeními v počtu případů a použitých systémech. Ve většině těchto studií byly použity prototypy předních sond, které se obtížně umísťují a vyžadují změny v pracovní rutině, což doposud ztěžovalo rozšíření zařízení využívajících tento přístup.

Objevení se nového, snadněji použitelného zařízení pro úpravu teploty jícnu (EnsoETM, Attune Medical, Chicago, Illinois, USA) při řízení teploty pacienta pro širokou škálu potřeb usnadnilo znovuzavedení této terapeutické možnosti.

EnsoETM, vyrobený společností Attune Medical, získal značku CE v Evropě v roce 2014 s rozšířeným indikovaným používáním až na 120 hodin v roce 2016 a značkou CE pro použití se systémem Altrix od společnosti Stryker® v roce 2017. (certifikát CE přiložen.) EnsoETM se používá jako součást léčby k dosažení terapeutické hypotermie při léčbě srdečního infarktu. Používá se také při léčbě hypertermie, prevenci neočekávané perioperační hypotermie a snížení zvýšeného intrakraniálního tlaku.

Zařízení je umístěno v jícnu jako standardní orogastrický senzor. Vícekanálová válcová silikonová trubice napojená na uzavřený vodní okruh umožňuje ohřívání nebo ochlazování okolní tkáně podle potřeby nebo požadované teploty. Tohoto efektu je dosaženo přenosem tepla vedením přes jícen a konvekcí přístrojem. Je třeba mít na paměti, že zadní stěna levé síně je v těsném kontaktu s jícnem a modulární vliv teploty tedy působí i na stěnu síně.

EnsoETM je navržen tak, aby využíval prostředí s vysokým průtokem krve v jícnu a dosahoval vysokého výkonu výměny tepla. EnsoETM má navíc distální konec, který zasahuje do žaludku a umožňuje jeho dekompresi, čímž se zabrání roztažení jícnu, což zajišťuje dobrý kontakt mezi zařízením a sliznicí jícnu, čímž se maximalizuje přenos tepla mezi zařízením a pacientem . EnsoETM se skládá ze standardního lékařského silikonu a má obecně podobný tvar a velikost jako žaludeční sondy a další zařízení, která jsou běžně umístěna v jícnu (esofagogastroduodenoskopy, transezofageální echokardiografické sondy, Ewaldovy sondy atd.). Je také menší než jiné agresivnější přístroje (EnsoETM měří přibližně 1/3 velikosti trubice Sengstaken-Blakemore používané k léčbě jícnových varixů).

Dostupná předběžná data ukazují, že použití sond, které regulují teplotu jícnu, by umožnilo chránit sliznici tepelných lézí, a tím snížit a zabránit lézím na této úrovni během léčby fibrilační ablací. Není však známo, zda modulace teploty jícnu nebo kontakt se stěnou síně ovlivňují účinnost skutečných lézí indukovaných na síni, a tedy i úspěšnost ablačního postupu.

Hypotéza

Obecná hypotéza:

Sondy pro ochranu jícnu umožňují působit proti škodlivým účinkům ablace plicní žíly na stěnu jícnu.

Sekundární hypotézy:

1. Výskyt lézí jícnu v našem prostředí, kde je aplikován konzervativní přístup k ablaci plicních žil, je nízký, ale nikoli nevýznamný.

2 Použití sond pro ochranu jícnu umožňuje snížit výskyt lézí jícnu.

3 Použití sond pro ochranu jícnu nemění klinický výsledek ablace plicní žíly.

2. OBECNÉ A SPECIFICKÉ CÍLE:

Hlavní cíl:

Posoudit roli jícnových ochranných sond při ablacích plicních žil.

Sekundární cíle

1. Posuďte výskyt lézí jícnu v našem prostředí.
2. Posuďte, zda použití sondy pro ochranu jícnu snižuje výskyt lézí jícnu.
3. Posuďte, zda použití jícnových ochranných sond nemění klinický výsledek ablace plicní žíly.

3. METODY:

Studovat design

Vyšetřovatelé navrhují prospektivní pilotní studii ke zhodnocení výskytu lézí jícnu po ablaci plicní žíly v našem centru péče, ve kterém se používá konzervativní přístup k aplikaci energie. Kromě toho je cílem studie u omezeného počtu pacientů posoudit vliv jícnové ochranné sondy na výskyt termických lézí a výsledky ablace.

Protokol studie bude proveden podle směrnic institucionálního etického výboru v nemocnici de la Santa Creu i Sant Pau.

Pacienti odeslaní ke katetrizační ablaci fibrilace síní (buď kryoablace nebo radiofrekvenční ablace (1/1)) budou randomizováni k tomu, aby buď dostali, nebo nedostali (1/1) zařízení EnsoETM pro úpravu teploty jícnu, aby se vyhodnotila jeho role pro ochranu jícnu.

Postup ablace:

Všichni pacienti zařazení do studie budou podrobeni ablačnímu postupu podle standardních pokynů v našem centru bez úprav, kde zkoušející provádějí výkony v celkové anestezii. Namísto použití konvenční orogastrické sondy budou pacienti ve skupině vyhodnocující sondu systematicky používat sondu chránící před tepelnými lézemi bez dalších změn.

Použití jícnové sondy EnsoETM:

Umístění EnsoETM se bude řídit standardními doporučeními podle pokynů, které jsou podobné doporučením pro zavádění transezofageální echokardiografické sondy (rutinní postup v některých centrech k navádění transseptální punkce) nebo orogastrické aspirační sondy během chirurgických zákroků. EnsoETM bude připojen k příslušné konzoli (Meditherm, Blanketrol nebo Altrix). Konfigurace bude upravena podle ablační techniky (kryoablace nebo radiofrekvenční ablace). Pokud se použije radiofrekvence, před zahájením ablace levé zadní stěny se tepelný výměník připojený k EnsoETM nastaví na režim chlazení (5 °C), přičemž ablace začne nejméně 1 minutu poté, co cirkulující voda dosáhne teploty 5 °C. Pokud se použije kryoablace, před zahájením aplikace se tepelný výměník připojený k EnsoETM nastaví na režim ohřevu (45°C), přičemž kryoablace začne minimálně 1 minutu poté, co cirkulující voda dosáhne teploty 45°C.

Ezofagogastroskopie:

Ezofagogastroskopie bude provedena u všech pacientů o den později po katetrizační ablaci podle obvyklých pokynů Gastroenterologické služby. Po 12hodinovém hladovění bude použita lokální anestezie s povrchovou sedací. Bazální antikoagulační léčba bude zachována bez přesné antibiotické profylaxe. Gastroenterolog podá zprávu o výkonu, klasifikuje nálezy v souladu se Zargarovými kritérii, kvalitativně je posoudí jako lehké, střední nebo závažné. Zvláštní pozornost bude věnována přední zóně jícnu v úrovni levé síně, kde je během výkonu aplikována energie (radiofrekvenční nebo kryoablace).

Sledování:

Pokud gastroenterolog nezmění doporučení kvůli endoskopickým nálezům, bude se dodržovat obvyklá léčba i kontroly. Následné návštěvy budou provedeny v 1, 3, 6 a 12 po výkonu k posouzení přítomnosti kardiologických a gastrointestinálních symptomů.

Studijní populace. Populace se bude skládat z pacientů, kteří byli podrobeni své první ablaci plicní žíly v levé síni k léčbě fibrilace síní.

Definice proměnných

1. Demografické proměnné: věk, pohlaví, váha a výška
2. Klinické proměnné: kardiovaskulární rizikové faktory, faktory fibrilace síní (alkohol, spánková apnoe, obezita, …), předchozí arytmie fibrilace síní, gastrointestinální patologie v anamnéze (reflux, esofagitida, gastritida, infekce H Pylori, …), kardiologická patologie v anamnéze (základní strukturální kardiomyopatie: ischemická, chlopenní, hypertenzní, průměr a objem levé síně, ejekční frakce, …).
3. Rodinná anamnéza časné fibrilace síní (<40 let).
4. Dosavadní farmakologická léčba: zejména antiarytmia, antikoagulační a antisekreční nebo žaludeční chránič (indikace, dávkování, čas a způsob podání).
5. Účinnost izolace plicních žil.
6. Radiofyzikální proměnné ablace (počet aplikací, délka aplikace, maximální nebo minimální teplota, výkon (W), ablační index na oblast (přední, zadní).
7. Délka výkonu: skiaskopie, katetrizace v levé síni.
8. Klinická nebo elektrická účinnost. Recidiva arytmie (palpitace, EKG nebo Holterův monitor)
9. Léze jícnu podle klasifikace endoskopie Zargar

10. Nežádoucí klinické příhody

    • Dysfagie: pacient má potíže s polykáním déle než 24 hodin po použití zařízení; diagnostikována prostřednictvím modifikované studie polykání barya, videofluoroskopické studie polykání nebo související přímo pacientem.
    • Odynofagie: pacient uvádí bolest při polykání déle než 24 hodin po použití zařízení; diagnostikována prostřednictvím subjektivních pocitů pacienta.
    • Léze jícnu nezpůsobená ablací: důkaz traumatických lézí nebo jiných lézí jícnu diagnostikovaných gastroenterologem.

Velikost a síla vzorku Vzhledem k tomu, že výskyt lézí jícnu v nedávných studiích byl odhadován na 40–50 % a bylo vypočteno snížení výskytu lézí o 20 % při použití sondy ve srovnání s kontrolními podmínkami (bez modifikace teplota jícnu), s mocninou 80 % a chybou alfa 0,05. Pro každou z použitých technik (radiofrekvenční a kryoablace) byla specifikována nezbytná velikost vzorku 28 pacientů.

Metoda. Zdroje informací Informace shromážděné v průběhu studie budou shromažďovány v šifrované databázi navržené a vytvořené speciálně pro tuto studii. Ablace fibrilace síní je v našem centru běžnou technikou, ročně se provede více než 100 výkonů.

Správa a analýza dat Statistická analýza bude prováděna statistickým programem SPSS, verze 25.0 (IBM Corporation). Spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměrná a standardní variace nebo mediány a mezikvartilové rozmezí v závislosti na tom, zda se distribuce statisticky liší od normální distribuce. Kvalitativní proměnné budou prezentovány jako čísla a procenta. Ke studiu vztahu mezi kvalitativními proměnnými bude použit test chí-kvadrát (X2); Fisherův přesný test bude použit pro proměnné, které nesledují normální rozdělení. Kvantitativní proměnné budou porovnány pomocí Studentova t-testu, pokud budou porovnány dvě skupiny; analýza rozptylu (ANOVA) bude použita pro více než dvě skupiny. Pokud kvantitativní proměnné nesledují normální rozdělení, použijí se neparametrické testy: Mann-Whitney U-test pro dvě skupiny nebo Kruskal-Wallisův test pro více než dvě skupiny. Korelace mezi proměnnými bude studována pomocí Pearsonových nebo Spearmanových testů v závislosti na tom, zda je rozdělení normální nebo ne. Rozdíly s p-hodnotou 0,05 nebo vyšší budou považovány za významné.

Jedinou významnou změnou oproti běžné praxi je, že u všech zahrnutých pacientů bude provedena endoskopie horní části zažívacího traktu. Neočekává se však, že by tato činnost vedla ke změně délky přijetí nebo podávané léčby. Přestože se jedná o nový prvek, nepředpokládá se zavedení sondy k výrazným změnám, protože všichni pacienti jsou intubováni běžným způsobem a podle potřeby bude současně stejným způsobem zavedena nazogastrická sonda zmenšené velikosti jako zkušební sonda k zamezení distenze žaludku.

5. PRACOVNÍ PLÁN (úkoly, benchmarky a časový plán studie): 1. měsíc Vypracování protokolu. Úprava studijních materiálů. Návrh databáze. Setkání výzkumníků k vyřešení pochybností. Příprava logistických aspektů pro zahájení studie.

2. měsíc Prezentace Etické komisi pro výzkum. Měsíce 3-12 Začátek studia. Šíření příslušných služeb (kardiologie, anesteziologie, gastroenterologie). Sběr a zadávání dat.

Měsíce 12-18 Čištění a analýza dat. Setkání výzkumníků k vyřešení pochybností a uzavření studie. Vypracování závěrečné zprávy. Vypracování rukopisu pro zveřejnění výsledků.

Doba trvání: 18 měsíců