Beskyttelse af esophageal skade under lungeveneablation. Indledende studier.

1. TEORETISK RAMME. TILGANG TIL PROBLEMET

Baggrund og begrundelse

Atrieflimren er den mest almindelige type hjertearytmi. Elektrisk isolering af lungevenerne i venstre atrium med ablation er standardterapi ved invasiv behandling af atrieflimren. En af risiciene ved denne intervention er termisk læsion af spiserøret, da den er i kontakt med den bageste væg i venstre atrium. Den energi, der anvendes til elektrisk isolering via enten radiofrekvens eller kryoterapi, kan forårsage termiske læsioner på grund af nærhed til spiserøret og vagusnerven/det parasympatiske nervesystem i den øvre fordøjelseskanal. Forekomsten er ikke veletableret, og data i de eksisterende sparsomme publikationer viser et meget bredt spænd, fra 3 til 60%, i henhold til definitionen og midlerne i den anvendte undersøgelse. De seneste systematiske undersøgelser viser værdier omkring 40-50%. De observerede læsioner varierer i grad, fra erytem eller mindre erosion til sår i spiserørsslimhinden, herunder lokale hæmatomer, spasmer og esophageal/mave-motilitetsforstyrrelser og endda atriel-esophageal fistel, den ekstreme konsekvens af termisk esophageal læsion; forekomsten af ​​sidstnævnte er lav (0,25 %), men den har en forhøjet dødelighed. Den bedste undersøgelse til at diagnosticere og evaluere disse læsioner i alle faser er øvre fordøjelsesendoskopi eller fibro-øsophagogastroskopi. Selvom det er rutine i fordøjelsestjenester over hele verden, hvilket muliggør direkte visualisering og karakterisering af læsioner, udføres denne teknik ikke systematisk efter ablationsprocedurer, hvilket forklarer de modstridende data i litteraturen.

Ligeledes er de mulige langsigtede konsekvenser af mindre læsioner ukendte, som hos et stort antal patienter er fuldstændig asymptomatiske. Af denne grund kan det ikke ignoreres, at akut vævsskade, uanset hvor minimal den er, kan føre til fremtidige ændringer i form af sen indsættende kronisk esophageal patologi. Hyppigheden og omfanget af esophageal involvering har været direkte relateret til ablationsteknikken og protokollen. De fleste tilgængelige undersøgelser er blevet udført i centre med ablationsprotokoller, der er betydeligt mere aggressive end dem, der anvendes på vores plejecenter. Af denne grund har efterforskerne ikke pålidelige data vedrørende størrelsen af ​​problemet i vores center, som kunne præsentere nogle forskellige karakteristika.

Til dato har forebyggelsen af ​​disse esophageal læsioner medført: grænser i den energi, der påføres på bagvæggen af ​​venstre atrium (mindre kraft eller kortere påføringstid); overvågning af den luminale esophageal temperatur under radiofrekvens- eller kryoterapiapplikationer; at stoppe påføringen tidligt, hvis visse temperaturer, der anses for risikable, blev nået. Succesen med luminal esophageal temperaturovervågning til at forhindre læsioner varierer imidlertid meget, da temperaturproberne er meget tynde i forhold til spiserørets totale diameter, deres position varierer i forhold til det behandlede hjertevæv og kontakt med esophagus slimhinden er inkonstant. Faktisk er det blevet rapporteret, at temperaturproberne, der bruges til overvågning, kan bidrage til at øge termiske læsioner, da deres metalelementer kan booste direkte opvarmning/afkøling af vævet og gøre læsionen større og holde længere. Faktisk er forekomsten af ​​esophaguslæsioner meget ens, uafhængigt af brugen af ​​temperatursonden, eller om det er en enkelt- eller multisensor. Et andet kontroversielt aspekt af disse temperatursonder er, at deres brug kan føre til - i det mindste potentielt og i jagten på sikkerhed - kortere, begrænsede anvendelser, som kan forårsage ufuldstændige ikke-transmurale læsioner og hæmme den korrekte behandling af patienter og derved blive en faktor, der øger gentagelsen af ​​atrieflimren. Derudover bør disse prober placeres under proceduren, så de er så tæt som muligt på påføringsstedet (højre eller venstre vener afhængigt af tidspunktet), hvilket øger proceduren og fluoroskopitiden med deraf følgende risici for både patienten og medicinsk team. Alle disse begrænsninger har sammen med betydelige økonomiske omkostningsoverskridelser betydet, at brugen af ​​denne tilgang i vores plejefaciliteter har været minimal og kun til forskningsformål.

Selvom de mulige langsigtede konsekvenser af esophageal læsioner er minimale, er det af stor klinisk og videnskabelig interesse at studere nye strategier til esophageal beskyttelse, som er nemme at implementere og ikke påvirker effektiviteten af ​​ablationsprocedurer. I denne sammenhæng er der en plan om at bruge proberne til at regulere og vedligeholde patienttemperaturen ved længerevarende operationer eller kritiske enheder som en metode til esophageal beskyttelse under ablation. Flere kliniske undersøgelser har vist effektiviteten og sikkerheden af ​​disse prober i forskellige medicinske/kirurgiske områder. De er især indiceret til at minimere den neurologiske skade forbundet med hjerteanfald gennem induktion af terapeutisk hypotermi. De er også indiceret til at reducere temperaturen hos patienter med malign hypertermi, for at forhindre uventet perioperativ hypotermi og for at reducere forhøjet intrakranielt tryk.

Forebyggelse af spiserørslæsioner via temperaturkontrol (lokal afkøling af spiserøret, når der anvendes radiofrekvens eller opvarmning, når der anvendes kryoterapi, takket være forskellige probekonfigurationer) er blevet undersøgt med matematiske modeller, prækliniske modeller og i det kliniske område på en foreløbig måde . Data er tilgængelige, som viser dens effektivitet i denne tilgang, dog med begrænsninger i antallet af tilfælde og de anvendte systemer. I de fleste af disse undersøgelser blev der brugt prototyper af anteriore prober, som er svære at placere og kræver ændringer i arbejdsrutinen, hvilket har gjort udvidelsen af ​​enheder ved hjælp af denne fremgangsmåde vanskeligere indtil nu.

Fremkomsten af ​​en ny, lettere at bruge enhed til esophageal temperaturjusteringer (EnsoETM, Attune Medical, Chicago, Illinois, USA) ved styring af patienttemperatur til en lang række behov har lettet genindførelsen af ​​denne terapeutiske mulighed.

EnsoETM, fremstillet af Attune Medical, modtog sit CE-mærke i Europa i 2014 med en udvidet indiceret brug på op til 120 timer i 2016 og et CE-mærke for dets brug med Altrix-systemet fra Stryker® i 2017. (CE-certifikat vedhæftet.) EnsoETM bruges som en del af behandlingen for at opnå terapeutisk hypotermi under behandlingen af ​​et hjerteanfald. Det bruges også til behandling af hypertermi, forebyggelse af uventet perioperativ hypotermi og reduktion af forhøjet intrakranielt tryk.

Enheden er placeret i spiserøret som en standard orogastrisk sensor. Et flerkanals cylindrisk silikonerør forbundet til et lukket vandkredsløb gør det muligt at opvarme eller afkøle det omgivende væv efter behov eller ønsket temperatur. Denne effekt opnås gennem overførsel af varme via ledning gennem spiserøret og ved konvektion gennem enheden. Man skal huske på, at venstre atriums bagvæg er i tæt kontakt med spiserøret og temperaturens modulære effekt virker derfor også på atriumvæggen.

EnsoETM er designet til at bruge omgivelserne med høj blodgennemstrømning i spiserøret og opnå høj varmeudvekslingsydelse. Derudover har EnsoETM en distal ende, der når mavesækken og tillader den at blive dekomprimeret, hvilket undgår udspilning af spiserøret, hvilket sikrer god kontakt mellem apparatet og spiserørsslimhinden, hvorved varmeoverførslen mellem apparatet og patienten maksimeres. . EnsoETM er sammensat af standard silikone af medicinsk kvalitet og ligner generelt i form og størrelse gastriske prober og andre enheder, der rutinemæssigt er placeret i spiserøret (esophagogastroduodenoskoper, transesophageale ekkokardiogramsonder, Ewald-rør osv.). Det er også mindre end andre mere aggressive enheder (EnsoETM måler ca. 1/3 af størrelsen af ​​Sengstaken-Blakemore-røret, der bruges til at behandle esophageal-varicer).

De foreløbige tilgængelige data viser, at brugen af ​​prober, der regulerer spiserørstemperaturen, ville gøre det muligt at beskytte slimhinden i termiske læsioner og derved reducere og forhindre læsioner på dette niveau under fibrilleringsablationsbehandlingen. Det vides imidlertid ikke, om moduleringen af ​​esophageal temperatur eller kontakt med atrievæggen påvirker effektiviteten af ​​de faktiske læsioner induceret på atriet og derfor på succesen af ​​ablationsproceduren.

Hypotese

Generel hypotese:

Øsophageal beskyttelsesprober gør det muligt at modvirke de skadelige virkninger af pulmonal veneablation på væggen af ​​spiserøret.

Sekundære hypoteser:

1. Forekomsten af ​​esophageal læsioner i vores omgivelser, hvor en konservativ tilgang anvendes til ablation af lungevener, er lav, men ikke ubetydelig.

2 Brugen af ​​esophageal beskyttelsesprober gør det muligt at reducere forekomsten af ​​esophageal læsioner.

3 Brugen af ​​esophageal beskyttelsesprober ændrer ikke det kliniske resultat af pulmonal veneablationsproceduren.

2. GENERELLE OG SPECIFIKKE MÅL:

Hovedformål:

Vurder rollen af ​​esophageal beskyttelsesprober under pulmonale veneablationsprocedurer.

Sekundære mål

1. Vurder forekomsten af ​​esophageal læsioner i vores omgivelser.
2. Vurder, om brugen af ​​en sonde til esophageal beskyttelse reducerer forekomsten af ​​esophageal læsioner.
3. Vurder, om brugen af ​​esophageal beskyttelsesprober ændrer det kliniske resultat af pulmonal veneablationsproceduren.

3. METODER:

Studere design

Efterforskerne foreslår en prospektiv pilotundersøgelse for at vurdere forekomsten af ​​esophageale læsioner efter en pulmonal veneablationsprocedure i vores plejecenter, hvor en konservativ tilgang bruges til at anvende energien. I et begrænset antal patienter har undersøgelsen desuden til formål at vurdere effekten af ​​en esophageal beskyttelsessonde på forekomsten af ​​termiske læsioner og resultaterne af ablationen.

Studieprotokollen vil blive udført i henhold til direktiverne fra den institutionelle etiske komité på Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Patienter, der henvises til kateterablation af atrieflimren (enten cryoablation eller radiofrekvensablation (1/1)) vil blive randomiseret til enten at modtage eller ej (1/1) en esophageal temperaturjustering EnsoETM-anordning for at evaluere dens rolle for esophageal beskyttelse.

Ablationsprocedure:

Alle patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil blive genstand for en ablationsprocedure efter standardretningslinjerne i vores center uden ændringer, hvor efterforskerne udfører procedurerne under generel anæstesi. I stedet for at bruge en konventionel orogastrisk probe, vil patienterne i probe-evalueringsgruppen systematisk bruge sonden, der beskytter mod termiske læsioner uden anden variation.

Brug af EnsoETM esophageal sonde:

Placering af EnsoETM vil følge standardanbefalinger i henhold til instruktionerne, som ligner anbefalingerne for indsættelse af en transesophageal ekkokardiogramsonde (rutineprocedure i nogle centre til at guide den transseptale punktering) eller den orogastriske aspirationssonde under kirurgiske procedurer. EnsoETM vil blive forbundet til den relevante konsol (Meditherm, Blanketrol eller Altrix). Konfigurationen vil blive justeret i henhold til ablationsteknikken (kryoablation eller radiofrekvensablation). Hvis der anvendes radiofrekvens, vil varmeveksleren, der er tilsluttet EnsoETM, før påbegyndelse af ablationen af ​​venstre bagvæg blive justeret til en køletilstand (5°C), med ablation, der begynder mindst 1 min. efter, at det cirkulerende vand når en temperatur på 5°C. Hvis der anvendes kryoablation, vil varmeveksleren, der er tilsluttet til EnsoETM, blive justeret til en opvarmningstilstand (45°C), med kryoablation, der begynder mindst 1 min. efter, at det cirkulerende vand når en temperatur på 45°C.

Esophagogastroskopi:

Der vil blive foretaget en esophagogastroskopi på alle patienter, en dag senere efter kateterablationen, efter de sædvanlige retningslinjer fra Gastroenterologisk Service. Lokalbedøvelse vil blive brugt med overfladisk sedation efter en 12-timers faste. Basal antikoagulantbehandling vil blive opretholdt uden nogen præcis antibiotikaprofylakse. Gastroenterologen vil give en rapport om proceduren, klassificere resultaterne i overensstemmelse med Zargars kriterier, vurdere dem kvalitativt som lette, moderate eller alvorlige. Særligt fokus vil blive lagt på den forreste zone af spiserøret i niveau med venstre atrium, hvor energien (radiofrekvens eller cryoablation) påføres under proceduren.

Overvågning:

Den sædvanlige behandling og kontroller vil begge blive fulgt, medmindre gastroenterologen ændrer anbefalingerne på grund af endoskopifundene. Opfølgningsbesøg vil blive foretaget kl. 1, 3, 6 og 12 efter proceduren for at vurdere tilstedeværelsen af ​​kardiologiske og gastrointestinale symptomer.

Studiepopulation. Populationen vil bestå af patienter, der udsættes for deres første lungeveneablationsprocedure i venstre atrium for at behandle atrieflimren.

Definition af variable

1. Demografiske variabler: alder, køn, vægt og højde
2. Kliniske variabler: kardiovaskulære risikofaktorer, atrieflimren faktorer (alkohol, søvnapnø, fedme, …), tidligere atrieflimren arytmi, historie med gastrointestinal patologi (refluks, øsofagitis, gastritis, H Pylori-infektion, …), historie med kardiologisk patologi (grundlæggende) strukturel kardiomyopati: iskæmisk, valvulær, hypertensiv, diameter og volumen af ​​venstre atrium, ejektionsfraktion, …).
3. Familiehistorie med tidlig atrieflimren (<40 år).
4. Tidligere farmakologisk behandling: især anti-arytmi, antikoagulant og anti-sekretion eller gastrisk beskytter (indikation, dosering, tid og administrationsvej).
5. Effektiviteten af ​​pulmonal veneisolering.
6. Radiofysiske variabler for ablationen (antal applikationer, applikationsvarighed, maksimum- eller minimumstemperatur, effekt (W), ablationsindeks pr. region (anterior, posterior).
7. Indgrebets varighed: fluoroskopi, kateterisation i venstre atrium.
8. Klinisk eller elektrisk effekt. Gentagelse af arytmi (hjertebanken, EKG eller Holter-monitor)
9. Spiserørslæsioner i henhold til Zargar-endoskopiklassifikation

10. Uønskede kliniske hændelser

    • Dysfagi: patienten fortæller om synkebesvær i mere end 24 timer efter brug af enheden; diagnosticeret via modificeret bariumsynkeundersøgelse, videofluoroskopisk synkeundersøgelse eller relateret direkte af patienten.
    • Odynofagi: patienten fortæller smerte ved synke i mere end 24 timer efter brug af enheden; diagnosticeret via patientens subjektive følelser.
    • Esophageal læsion, der ikke skyldes ablation: tegn på traumatiske læsioner eller andre esophageal læsioner diagnosticeret af en gastroenterolog.

Prøvestørrelse og styrke I betragtning af, at forekomsten af ​​esophageal læsioner i nyere undersøgelser blev estimeret til at være 40-50%, og en reduktion på 20% blev beregnet i forekomsten af ​​læsioner ved brug af sonden sammenlignet med kontrolforhold (uden ændring af spiserørstemperaturen), med en styrke på 80 % og en alfa-fejl på 0,05. En nødvendig stikprøvestørrelse på 28 patienter blev specificeret for hver af de anvendte teknikker (radiofrekvens og kryoablation).

Metode. Informationskilder Oplysningerne indsamlet gennem hele undersøgelsen vil blive indsamlet i en krypteret database designet og bygget specifikt til undersøgelsen. Atrieflimren ablation er en almindelig teknik i vores center, med mere end 100 indgreb årligt.

Datastyring og analyse Statistisk analyse vil blive udført med statistikprogrammet SPSS, version 25.0 (IBM Corporation). De kontinuerte variable vil blive udtrykt som en gennemsnitlig og standardvariation eller medianer og interkvartilområde, afhængig af om fordelingen er statistisk forskellig fra en normalfordeling. Kvalitative variable vil blive præsenteret som tal og procenter. For at studere sammenhængen mellem kvalitative variable vil chi-kvadrattesten (X2) blive brugt; Fishers eksakte test vil blive brugt til variabler, der ikke følger en normalfordeling. De kvantitative variable vil blive sammenlignet med Students t-test, hvis to grupper sammenlignes; variansanalyse (ANOVA) vil blive brugt til mere end to grupper. Hvis de kvantitative variable ikke følger en normalfordeling, vil ikke-parametriske test blive brugt: Mann-Whitney U-testen for to grupper eller Kruskal-Wallis testen for mere end to grupper. Korrelationen mellem variablerne vil blive undersøgt ved hjælp af Pearson- eller Spearman-testene, afhængig af om fordelingen er normal eller ej. Forskelle med en p-værdi på 0,05 eller højere vil blive betragtet som signifikante.

Den eneste væsentlige ændring i forhold til sædvanlig praksis er, at en øvre fordøjelsesendoskopi vil blive udført på alle inkluderede patienter. Denne aktivitet forventes dog ikke at føre til en ændring i indlæggelsens længde eller i den administrerede behandling. Selvom det er et nyt element, forventes introduktionen af ​​sonden ikke at medføre væsentlige ændringer, da alle patienter intuberes på sædvanlig vis, og der efter behov samtidig vil blive indført en nasogastrisk sonde af reduceret størrelse på samme måde. som undersøgelsessonde for at undgå gastrisk udspiling.

5. ARBEJDSPLAN (opgaver, benchmarks og tidslinje for undersøgelsen): Måned 1 Udvikling af protokollen. Redigering af studiematerialer. Design af databasen. Forskermøde for at løse tvivl. Forberedelse af logistiske aspekter for at begynde studiet.

Måned 2 Oplæg for Forskningsetisk Komité. Måneder 3-12 Studiets begyndelse. Formidling af de involverede ydelser (kardiologi, anæstesiologi, gastroenterologi). Dataindsamling og indtastning.

Måneder 12-18 Datarensning og analyse. Forskermøde for at løse tvivl og afslutte undersøgelsen. Udarbejdelse af den endelige rapport. Udarbejdelse af et manuskript til offentliggørelse af resultaterne.

Varighed: 18 måneder