폐정맥 절제 중 식도 손상 보호. 파일럿 연구.

1. 이론적 틀. 문제에 접근

배경 및 정당성

심방 세동은 심장 부정맥의 가장 흔한 유형입니다. 절제와 함께 좌심방의 폐정맥을 전기적으로 분리하는 것은 심방 세동의 침습적 치료에서 표준 요법입니다. 이 개입의 위험 중 하나는 좌심방의 후벽과 접촉하기 때문에 식도의 열 병변입니다. 고주파 또는 냉동 요법을 통해 전기적 격리를 위해 적용된 에너지는 상부 소화관의 식도 및 미주 신경/부교감 신경계와의 근접성으로 인해 열 병변을 유발할 수 있습니다. 발병률은 잘 확립되지 않았으며 기존의 희소한 간행물의 데이터는 사용된 연구의 정의와 수단에 따라 3~60%까지 매우 넓은 범위를 보여줍니다. 가장 최근의 체계적인 연구는 약 40-50%의 값을 보여줍니다. 관찰된 병변은 국소 혈종, 연축 및 식도/위 운동 장애를 포함하는 식도 점막의 궤양 또는 홍반 또는 경미한 미란, 심지어 열 식도 병변의 극단적인 결과인 심방-식도 누공에 이르기까지 정도가 다양합니다. 후자의 발병률은 낮지만(0.25%) 사망률이 높습니다. 모든 단계에서 이러한 병변을 진단하고 평가하는 가장 좋은 검사는 상부 소화기 내시경 또는 섬유식도위내시경입니다. 전 세계적으로 소화 서비스에서 일상적이지만 병변의 직접적인 시각화 및 특성화를 가능하게 하지만, 이 기술은 문헌에서 모순된 데이터를 설명하는 절제 절차 후에 체계적으로 수행되지 않습니다.

마찬가지로, 경미한 병변의 가능한 장기적 결과는 알려져 있지 않으며, 많은 환자에서 완전히 무증상입니다. 이러한 이유로, 아무리 미미한 급성 조직 손상이라도 나중에 발병하는 만성 식도 병리의 형태로 변화를 일으킬 수 있음을 무시할 수 없습니다. 식도 침범의 발생률과 정도는 절제 기술 및 프로토콜과 직접적인 관련이 있습니다. 이용 가능한 대부분의 연구는 우리 치료 시설에서 사용되는 것보다 훨씬 더 공격적인 절제 프로토콜을 사용하는 센터에서 수행되었습니다. 이러한 이유로 조사관은 우리 센터의 문제 크기에 대한 신뢰할 수 있는 데이터를 가지고 있지 않으며, 이는 몇 가지 차별화된 특성을 나타낼 수 있습니다.

지금까지 이러한 식도 병변의 예방에는 다음이 수반되었습니다. 무선 주파수 또는 냉동 요법 적용 동안 내강 식도 온도 모니터링; 위험한 것으로 간주되는 특정 온도에 도달하면 조기에 적용을 중단합니다. 그러나 온도 탐침이 식도의 전체 직경에 비해 매우 얇다는 점을 감안할 때 병변을 예방하는 내강 식도 온도 모니터링의 성공 여부는 매우 다양합니다. 온도 탐침의 위치는 치료되는 심장 조직과 식도 점막과의 접촉에 따라 다릅니다. 변덕스럽다. 실제로 모니터링에 사용되는 온도 프로브는 금속 성분이 조직의 직접적인 가열/냉각을 촉진하고 병변을 더 크고 오래 지속시킬 수 있다는 점에서 열 병변 증가에 기여할 수 있다고 보고되었습니다. 사실, 식도 병변의 발생률은 온도 탐침의 사용 여부 또는 단일 센서인지 다중 센서인지에 관계없이 매우 유사합니다. 이러한 온도 프로브의 또 다른 논란의 여지가 있는 측면은 그들의 사용이 적어도 잠재적으로 그리고 안전을 추구하기 위해 더 짧고 제한된 적용으로 이어질 수 있다는 것입니다. 이로 인해 불완전한 비경통성 병변이 발생하고 환자의 올바른 치료를 방해할 수 있습니다. 심방 세동의 재발을 증가시킵니다. 또한, 이러한 탐침은 절차 중에 배치되어 가능한 한 적용 부위(시간에 따라 오른쪽 또는 왼쪽 정맥)에 가깝게 배치해야 합니다. 이렇게 하면 절차 및 형광투시 시간이 늘어나고 결과적으로 환자와 환자 모두에게 위험이 따릅니다. 의료진. 상당한 경제적 비용 초과와 함께 이러한 모든 제한은 우리 치료 시설에서 이 접근 방식의 사용이 최소화되고 연구 목적으로만 사용되었음을 의미했습니다.

식도 병변의 가능한 장기적 결과가 미미하더라도 구현하기 쉽고 절제 절차의 효능에 영향을 미치지 않는 식도 보호를 위한 새로운 전략을 연구하는 것은 큰 임상적 및 과학적 관심입니다. 이러한 맥락에서 프로브를 사용하여 절제 중 식도 보호 방법으로 장기 수술 또는 중요한 단위에서 환자 온도를 조절하고 유지하는 계획이 있습니다. 여러 임상 연구를 통해 다양한 의료/외과 분야에서 이러한 프로브의 효능과 안전성이 입증되었습니다. 특히 치료적 저체온 유도를 통해 심장마비와 관련된 신경학적 손상을 최소화하는 것으로 나타났다. 또한 악성 고열증 환자의 체온을 낮추고 예상치 못한 수술 전후 저체온증을 예방하며 두개내압 상승을 낮추는 것으로 나타났습니다.

온도 조절(다양한 프로브 구성 덕분에 고주파 사용 시 식도의 국소 냉각 또는 냉동 요법 사용 시 가열)을 통한 식도 병변의 예방은 수학적 모델, 전임상 모델 및 임상 현장에서 예비 방식으로 조사되었습니다. . 사용된 사례와 시스템의 수에는 제한이 있지만 이 접근 방식에서 그 효능을 입증하는 데이터를 사용할 수 있습니다. 이러한 연구의 대부분에서 전방 프로브의 프로토타입이 사용되었는데, 이는 배치하기 어렵고 작업 루틴의 변경이 필요하여 지금까지 이 접근 방식을 사용하는 장치의 확장을 더 어렵게 만들었습니다.

다양한 필요에 따라 환자 온도를 관리할 때 식도 온도 조절을 위한 새롭고 사용하기 쉬운 장치(EnsoETM, Attune Medical, Chicago, Illinois, USA)의 출현으로 이 치료 옵션의 재도입이 촉진되었습니다.

Attune Medical에서 만든 EnsoETM은 2014년에 유럽에서 CE 마크를 받았고, 2016년에는 최대 120시간까지 사용이 확대되었으며 2017년에는 Stryker®의 Altrix 시스템과 함께 CE 마크를 받았습니다. (CE 인증서 첨부.) EnsoETM은 심장 마비를 관리하는 동안 치료적 저체온 요법을 얻기 위한 치료의 일부로 사용됩니다. 또한 고열 치료, 예상치 못한 수술 전후 저체온증 예방 및 상승된 두개내압 감소에도 사용됩니다.

이 장치는 표준 구위 센서처럼 식도에 위치합니다. 폐쇄된 수로에 연결된 다채널 원통형 실리콘 튜브를 사용하면 필요 또는 원하는 온도에 따라 주변 조직을 데우거나 식힐 수 있습니다. 이 효과는 식도를 통한 전도와 장치를 통한 대류를 통한 열 전달을 통해 달성됩니다. 좌심방의 후벽은 식도와 밀접하게 접촉하고 있으므로 온도의 모듈 효과가 심방 벽에도 작용한다는 점을 명심해야 합니다.

EnsoETM은 혈류량이 많은 식도 주변을 이용하여 높은 열교환 성능을 발휘하도록 설계되었습니다. 또한, EnsoETM은 위에 도달하는 말단부를 가지고 있어 식도의 팽창을 방지하여 장치와 식도 점막 사이의 좋은 접촉을 보장하여 장치와 환자 사이의 열 전달을 최대화합니다. . EnsoETM은 표준 의료용 실리콘으로 구성되어 있으며 일반적으로 식도에 일상적으로 위치하는 위 프로브 및 기타 장치(식도위십이지장경, 경식도 심초음파 프로브, Ewald 튜브 등)와 모양과 크기가 유사합니다. 또한 다른 공격적인 장치보다 작습니다(EnsoETM은 식도 정맥류 치료에 사용되는 Sengstaken-Blakemore 튜브 크기의 약 1/3을 측정함).

이용 가능한 예비 데이터에 따르면 식도 온도를 조절하는 프로브를 사용하면 열 병변의 점막을 보호할 수 있으므로 세동 절제 치료 중에 이 수준의 병변을 줄이고 예방할 수 있습니다. 그러나 식도 온도의 조절이나 심방벽과의 접촉이 심방에 유도된 실제 병변의 효능에 영향을 미치고 따라서 절제 절차의 성공에 영향을 미치는지 여부는 알려져 있지 않습니다.

가설

일반적인 가설:

식도 보호 탐침은 폐정맥 절제의 유해한 영향이 식도벽에 상쇄되도록 합니다.

이차 가설:

1. 폐정맥의 절제술에 보수적 접근을 적용하는 우리 환경에서 식도 병변의 발생률은 낮지만 중요하지 않습니다.

2 식도 보호 프로브를 사용하면 식도 병변의 발생률을 줄일 수 있습니다.

3 식도 보호 프로브의 사용은 폐정맥 절제 절차의 임상 결과를 변경하지 않습니다.

2. 일반 및 특정 목적:

주요 목적:

폐정맥 절제 시술 중 식도 보호 프로브의 역할을 평가합니다.

보조 목표

1. 우리 환경에서 식도 병변의 발생률을 평가합니다.
2. 식도 보호를 위한 탐침의 사용이 식도 병변의 발생률을 감소시키는지 평가합니다.
3. 식도 보호 프로브의 사용이 폐정맥 절제 절차의 임상 결과를 변경하는지 평가합니다.

3. 방법:

연구 설계

조사관은 에너지를 적용하기 위해 보수적 접근 방식을 사용하는 치료 센터에서 폐정맥 절제술 후 식도 병변의 발생률을 평가하기 위한 전향적 파일럿 연구를 제안합니다. 또한 제한된 수의 환자에서 식도 보호 탐침이 열병변 발생과 절제 결과에 미치는 영향을 평가하는 것을 목표로 한다.

연구 프로토콜은 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau의 기관 윤리 위원회의 지시에 따라 수행됩니다.

심방세동의 카테터 절제술(냉동절제술 또는 고주파 절제술(1/1))을 의뢰받은 환자는 식도 보호를 위한 장치의 역할을 평가하기 위해 식도 온도 조정 EnsoETM 장치를 받거나 받지 않도록(1/1) 무작위 배정됩니다.

절제 절차:

연구에 포함된 모든 환자는 우리 센터의 표준 지침에 따라 수정 없이 절제 절차를 받게 되며, 여기에서 조사관은 전신 마취 하에서 절차를 수행합니다. 기존의 구위 프로브를 사용하는 대신 프로브 평가 그룹의 환자는 다른 변형 없이 열 병변에 대해 보호하는 프로브를 체계적으로 사용합니다.

EnsoETM 식도 프로브 사용:

EnsoETM의 배치는 지침에 따라 표준 권장 사항을 따르며, 이는 경식도 심초음파 탐침(경중격 천자를 안내하기 위한 일부 센터의 일상적인 절차) 또는 수술 절차 중 구위 흡인 탐침을 삽입하기 위한 권장 사항과 유사합니다. EnsoETM은 적절한 콘솔(Medotherm, Blanketrol 또는 Altrix)에 연결됩니다. 구성은 절제 기술(저온 절제 또는 고주파 절제)에 따라 조정됩니다. 무선 주파수를 사용하는 경우 왼쪽 후벽의 절제를 시작하기 전에 EnsoETM에 연결된 열교환기를 냉각 모드(5°C)로 조정하고 절제는 순환하는 물이 온도에 도달한 후 최소 1분 후에 시작됩니다. 5°C. cryoablation이 사용되는 경우 적용을 시작하기 전에 EnsoETM에 연결된 열 교환기가 가열 모드(45°C)로 조정되고 순환하는 물이 45°C의 온도에 도달한 후 최소 1분 후에 cryoablation이 시작됩니다.

식도위내시경:

식도위경 검사는 소화기 서비스의 일반적인 지침에 따라 카테터 절제 후 하루 후에 모든 환자에게 시행됩니다. 국소 마취는 12시간 금식 후 표면 진정제와 함께 사용됩니다. 기본적인 항응고제 치료는 정확한 항생제 예방법 없이 유지됩니다. 위장병 전문의는 절차에 대한 보고서를 제공하고 Zargar의 기준과 일치하는 소견을 분류하고 질적으로 경증, 중등도 또는 중증으로 평가합니다. 절차 중에 에너지(라디오 주파수 또는 냉동 절제술)가 적용되는 좌심방 수준의 식도 전방 영역에 특별한 초점을 맞춥니다.

모니터링:

위장병 전문의가 내시경 소견으로 인해 권장 사항을 변경하지 않는 한 일반적인 치료와 통제를 모두 따를 것입니다. 시술 후 1, 3, 6, 12시에 후속 방문을 통해 심장 및 소화기 증상의 유무를 평가합니다.

연구 인구. 인구는 심방 세동을 치료하기 위해 좌심방에서 첫 번째 폐정맥 절제술을 받는 환자로 구성됩니다.

변수의 정의

1. 인구통계학적 변수: 연령, 성별, 체중, 신장
2. 임상 변수: 심혈관 위험 인자, 심방세동 인자(알코올, 수면 무호흡증, 비만 등), 이전의 심방세동 부정맥, 위장병 병력(역류, 식도염, 위염, H.Pylori 감염 등), 심장병 병력(기본 구조적 심근병증: 허혈성, 판막성, 고혈압성, 좌심방의 직경과 용적, 박출률, …).
3. 조기 심방 세동(40세 미만)의 가족력.
4. 이전 약리학적 치료: 특히 항부정맥, 항응고제 및 항분비 또는 위 보호제(적응증, 용량, 시간 및 투여 경로).
5. 폐정맥 분리의 효과.
6. 절제의 방사-물리적 변수(적용 횟수, 적용 기간, 최대 또는 최소 온도, 전력(W), 영역별 절제 지수(전방, 후방).
7. 절차 기간 : 형광 투시법, 좌심방에서 카테터 삽입.
8. 임상적 또는 전기적 효능. 부정맥의 재발(심계항진, ECG 또는 홀터 모니터)
9. Zargar 내시경 분류에 따른 식도 병변

10. 불리한 임상 사건

    • 삼킴곤란: 환자는 장치 사용 후 24시간 이상 삼키는 데 어려움을 겪습니다. 수정된 바륨 연하 연구, 비디오 투시 연하 연구를 통해 진단하거나 환자가 직접 연관시킵니다.
    • 삼킴곤란: 환자는 장치 사용 후 24시간 이상 삼킬 때 통증을 호소합니다. 환자의 주관적인 감정을 통해 진단한다.
    • 절제로 인한 것이 아닌 식도 병변: 위장병 전문의가 진단한 외상성 병변 또는 기타 식도 병변의 증거.

샘플 크기 및 강도 최근 연구에서 식도 병변의 발생률이 40-50%로 추정되는 것을 감안할 때 프로브를 사용하면 대조군 조건(무수정 식도 온도), 검정력은 80%이고 알파 오류는 0.05입니다. 사용된 각 기술(라디오 주파수 및 냉동 절제술)에 대해 필요한 28명의 환자 샘플 크기가 지정되었습니다.

방법. 정보 출처 연구를 통해 수집된 정보는 연구를 위해 특별히 설계되고 구축된 암호화된 데이터베이스에 수집됩니다. 심방세동 절제술은 저희 센터에서 매년 100건 이상의 절차를 수행하는 일반적인 기술입니다.

데이터 관리 및 분석 통계 분석은 통계 프로그램 SPSS 버전 25.0(IBM Corporation)을 사용하여 수행됩니다. 연속 변수는 분포가 정규 분포와 통계적으로 다른지 여부에 따라 평균 및 표준 변동 또는 중앙값 및 사분위수 범위로 표현됩니다. 질적 변수는 숫자와 백분율로 표시됩니다. 질적 변수 간의 관계를 연구하기 위해 카이제곱 검정(X2)이 사용됩니다. Fisher의 정확 검정은 정규 분포를 따르지 않는 변수에 사용됩니다. 양적 변수는 두 그룹을 비교하는 경우 Student's t-test를 사용하여 비교합니다. 분산 분석(ANOVA)은 둘 이상의 그룹에 사용됩니다. 정량적 변수가 정규 분포를 따르지 않는 경우 비모수 검정이 사용됩니다. 두 그룹에 대한 Mann-Whitney U-테스트 또는 두 개 이상의 그룹에 대한 Kruskal-Wallis 테스트입니다. 변수 간의 상관관계는 분포가 정상인지 여부에 따라 Pearson 또는 Spearman 테스트를 사용하여 연구합니다. p-값이 0.05 이상인 차이는 유의미한 것으로 간주됩니다.

일반적인 관행과 관련하여 유일한 중요한 변화는 포함된 모든 환자에게 상부 소화기 내시경 검사가 수행된다는 것입니다. 그러나 이 활동으로 인해 입원 기간이나 투여된 치료에 변화가 없을 것으로 예상됩니다. 새로운 요소이지만 모든 환자에게 일반적인 방법으로 삽관을 하고 필요에 따라 크기를 줄인 비위 탐침을 같은 방식으로 동시에 도입하기 때문에 탐침의 도입이 큰 변화를 가져올 것으로 예상되지는 않습니다. 위 팽창을 피하기 위한 연구 프로브로.

5. 작업 계획(작업, 벤치마크 및 연구 일정): 프로토콜 개발 1개월. 학습 자료 편집. 데이터베이스 설계. 의문을 풀기 위한 연구원 회의. 연구를 시작하기 위한 물류 측면의 준비.

2개월차 연구윤리위원회 발표. 3-12개월 연구 시작. 관련 서비스 보급(심장학, 마취학, 위장병학). 데이터 수집 및 입력.

12-18개월 데이터 정제 및 분석. 의문을 해결하고 연구를 종료하기 위한 연구원 회의. 최종 보고서 초안 작성. 결과를 출판하기 위한 원고 초안을 작성합니다.

기간: 18개월