Suojaus ruokatorven vaurioilta keuhkolaskimoablaation aikana. Esitutkimus.

1. TEOREETTINEN VIITE. LÄHESTYMISTAPA ONGELMAAN

Taustaa ja perusteluja

Eteisvärinä on yleisin sydämen rytmihäiriötyyppi. Vasemman eteisen keuhkolaskimoiden sähköeristys ablaatiolla on standardihoito eteisvärinän invasiivisessa hoidossa. Yksi tämän toimenpiteen riskeistä on ruokatorven lämpövaurio, koska se on kosketuksissa vasemman eteisen takaseinään. Sähköiseen eristykseen joko radiotaajuudella tai kryoterapialla käytetty energia voi aiheuttaa lämpövaurioita, jotka johtuvat ruokatorven ja ylemmän ruoansulatuskanavan vagushermon/parasympaattisen hermoston läheisyydestä. Ilmaantuvuus ei ole vakiintunut, ja olemassa olevien niukkojen julkaisujen tiedot osoittavat erittäin laajan vaihteluvälin, 3 - 60 %, käytetyn tutkimuksen määritelmän ja keinojen mukaan. Uusimmat systemaattiset tutkimukset osoittavat arvoja noin 40-50 %. Havaitut vauriot vaihtelevat asteittain eryteemasta tai pienestä eroosiosta ruokatorven limakalvon haavaumiin, mukaan lukien paikalliset hematoomat, kouristukset ja ruokatorven/mahalaukun motiliteettihäiriöt ja jopa eteis-ruokatorven fisteli, joka on ruokatorven lämpövaurion äärimmäinen seuraus; jälkimmäisen ilmaantuvuus on alhainen (0,25 %), mutta sen kuolleisuus on korkea. Paras tutkimus näiden leesioiden diagnosoimiseksi ja arvioimiseksi kaikissa vaiheissa on ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopia tai fibroesophagogastroskopia. Vaikka se on rutiinia ruoansulatuspalveluissa kaikkialla maailmassa ja mahdollistaa leesioiden suoran visualisoinnin ja karakterisoinnin, sitä ei suoriteta systemaattisesti ablaatiotoimenpiteiden jälkeen, mikä selittää kirjallisuuden ristiriitaiset tiedot.

Samoin ei tunneta pienten leesioiden mahdollisia pitkäaikaisia ​​seurauksia, jotka ovat suurella osalla potilaista täysin oireettomia. Tästä syystä ei voida jättää huomiotta, että akuutti kudosvaurio, olipa se kuinka pieni tahansa, voi johtaa tuleviin muutoksiin myöhään alkavan kroonisen ruokatorven patologian muodossa. Ruokatorven osallistumisen ilmaantuvuus ja laajuus on suoraan verrannollinen ablaatiotekniikkaan ja protokollaan. Suurin osa saatavilla olevista tutkimuksista on tehty keskuksissa, joissa ablaatioprotokollat ​​ovat huomattavasti aggressiivisempia kuin hoitolaitoksessamme käytetyt. Tästä syystä tutkijoilla ei ole luotettavia tietoja keskuksemme ongelman laajuudesta, mikä voisi esittää joitakin eroavaisuuksia.

Tähän mennessä näiden ruokatorven vaurioiden ehkäisyyn on liittynyt: vasemman eteisen takaseinään kohdistuvan energian rajoituksia (vähemmän tehoa tai lyhyempää käyttöaikaa); luminaalisen ruokatorven lämpötilan seuranta radiotaajuus- tai kryoterapiasovellusten aikana; käytön lopettaminen aikaisin, jos tietyt riskialttiiksi katsotut lämpötilat saavutetaan. Ruokatorven luminaalisen lämpötilan seurannan onnistuminen leesioiden ehkäisyssä vaihtelee kuitenkin suuresti, koska lämpötila-anturit ovat hyvin ohuita ruokatorven kokonaishalkaisijaan nähden, niiden sijainti vaihtelee käsitellyn sydänkudoksen ja ruokatorven limakalvon kosketuksen mukaan. on epävakaa. Itse asiassa on raportoitu, että seurantaan käytetyt lämpötila-anturit voivat osaltaan lisätä lämpövaurioita, koska niiden metallielementit voivat tehostaa kudoksen suoraa kuumenemista/jäähdytystä ja tehdä vauriosta suuremman ja kestää kauemmin. Itse asiassa ruokatorven leesioiden ilmaantuvuus on hyvin samanlainen, riippumatta lämpötila-anturin käytöstä tai siitä, onko se yksi tai useampi anturi. Toinen näiden lämpötila-anturien kiistanalainen näkökohta on, että niiden käyttö voi johtaa - ainakin mahdollisesti ja turvallisuuden takaamiseksi - lyhyempiin, rajoitettuihin sovelluksiin, mikä voi aiheuttaa epätäydellisiä ei-transmuraalisia vaurioita ja haitata potilaiden oikeaa hoitoa, jolloin siitä tulee tekijä, joka lisää eteisvärinän uusiutumista. Lisäksi nämä anturit tulee käyttää toimenpiteen aikana niin, että ne ovat mahdollisimman lähellä levityskohtaa (oikea tai vasen laskimo ajasta riippuen), mikä pidentää toimenpidettä ja fluoroskopia-aikaa, mistä aiheutuu riskejä sekä potilaalle että lääkintäryhmä. Kaikki nämä rajoitukset sekä merkittävät taloudellisten kustannusten ylitykset ovat johtaneet siihen, että tämän lähestymistavan käyttö hoitolaitoksissamme on ollut vähäistä ja vain tutkimustarkoituksiin.

Vaikka ruokatorven leesioiden mahdolliset pitkän aikavälin seuraukset ovat minimaaliset, uusien ruokatorven suojausstrategioiden tutkiminen, jotka ovat helppoja toteuttaa ja jotka eivät vaikuta ablaatiotoimenpiteiden tehokkuuteen, ovat kliinisesti ja tieteellisesti erittäin kiinnostavia. Tässä yhteydessä on suunnitelma käyttää antureita potilaan lämpötilan säätelyyn ja ylläpitämiseen pitkittyneissä leikkauksissa tai kriittisissä yksiköissä ruokatorven suojausmenetelmänä ablaation aikana. Useat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet näiden koettimien tehokkuuden ja turvallisuuden eri lääketieteen/kirurgian aloilla. Erityisesti ne on tarkoitettu minimoimaan sydänkohtauksiin liittyviä neurologisia vaurioita terapeuttisen hypotermian induktion kautta. Ne on myös tarkoitettu alentamaan pahanlaatuista hypertermiaa sairastavien potilaiden lämpötilaa, ehkäisemään odottamatonta perioperatiivista hypotermiaa ja vähentämään kohonnutta kallonsisäistä painetta.

Ruokatorven leesioiden ehkäisyä lämpötilan säätelyllä (ruokatorven paikallinen jäähdytys radiotaajuutta käytettäessä tai lämmitys kryoterapiaa käytettäessä eri anturikonfiguraatioiden ansiosta) on tutkittu alustavasti matemaattisilla malleilla, prekliinisillä malleilla ja kliinisellä alalla. . Saatavilla on tietoja, jotka osoittavat sen tehokkuuden tässä lähestymistavassa, vaikka tapausten lukumäärää ja käytettyjä järjestelmiä on rajoitettu. Useimmissa tutkimuksissa käytettiin anterioristen anterioiden prototyyppejä, joita on vaikea sijoittaa ja jotka vaativat muutoksia työrutiineihin, mikä on vaikeuttanut tätä lähestymistapaa käyttävien laitteiden laajentamista tähän asti.

Uuden, helpommin käytettävän laitteen ilmestyminen ruokatorven lämpötilan säätöön (EnsoETM, Attune Medical, Chicago, Illinois, USA) potilaan lämpötilan hallinnassa monenlaisiin tarpeisiin on helpottanut tämän terapeuttisen vaihtoehdon uudelleen käyttöönottoa.

Attune Medicalin valmistama EnsoETM sai CE-merkinnän Euroopassa vuonna 2014, ja sen käyttöaika on laajennettu jopa 120 tuntiin vuonna 2016 ja CE-merkintä sen käyttöön Stryker®in Altrix-järjestelmän kanssa vuonna 2017. (CE-todistus liitteenä.) EnsoETM:ää käytetään osana hoitoa terapeuttisen hypotermian aikaansaamiseksi sydänkohtauksen hoidon aikana. Sitä käytetään myös hypertermian hoidossa, odottamattoman perioperatiivisen hypotermian ehkäisyssä ja kohonneen kallonsisäisen paineen vähentämisessä.

Laite sijaitsee ruokatorvessa kuten tavallinen orogastrinen anturi. Suljettuun vesikiertoon liitetty monikanavainen sylinterimäinen silikoniputki mahdollistaa ympäröivän kudoksen lämmittämisen tai jäähdyttämisen tarpeen tai halutun lämpötilan mukaan. Tämä vaikutus saavutetaan siirtämällä lämpöä johtuen ruokatorven läpi ja konvektiolla laitteen läpi. On muistettava, että vasemman eteisen takaseinämä on läheisessä kosketuksessa ruokatorveen ja lämpötilan modulaarinen vaikutus vaikuttaa siksi myös eteisen seinämään.

EnsoETM on suunniteltu käyttämään ruokatorven korkeaa verenkiertoa ja saavuttamaan korkea lämmönvaihtokyky. Lisäksi EnsoETM:ssä on distaalinen pää, joka ulottuu mahalaukkuun ja mahdollistaa sen purkamisen, mikä estää ruokatorven venymisen, mikä varmistaa hyvän kontaktin laitteen ja ruokatorven limakalvon välillä, mikä maksimoi lämmönsiirron laitteen ja potilaan välillä. . EnsoETM koostuu tavallisesta lääketieteellisestä silikonista, ja se on yleensä samanlainen muodoltaan ja kooltaan kuin mahalaukun anturit ja muut ruokatorveen rutiininomaisesti sijoitetut laitteet (esophagogastroduodenoscopes, transesofageaaliset kaikukardiogrammit, Ewald-putket jne.). Se on myös pienempi kuin muut aggressiivisemmat laitteet (EnsoETM on noin 1/3 sengstaken-Blakemore-putken koosta, jota käytetään ruokatorven suonikohjujen hoitoon).

Käytettävissä olevat alustavat tiedot osoittavat, että ruokatorven lämpötilaa säätelevien koettimien käyttö mahdollistaisi lämpövaurioiden limakalvon suojaamisen, mikä vähentää ja ehkäisee tämän tason vaurioita fibrillaatioablaatiohoidon aikana. Ei kuitenkaan tiedetä, vaikuttaako ruokatorven lämpötilan vaihtelu tai kosketus eteisen seinämän kanssa todellisten eteisvaurioiden tehokkuuteen ja siten ablaatiotoimenpiteen onnistumiseen.

Hypoteesi

Yleinen hypoteesi:

Ruokatorven suojakoettimet mahdollistavat keuhkolaskimon ablaation haitallisten vaikutusten torjumisen ruokatorven seinämässä.

Toissijaiset hypoteesit:

1. Ruokatorven leesioiden ilmaantuvuus ympäristössämme, jossa keuhkolaskimoiden ablaatioon sovelletaan konservatiivista lähestymistapaa, on alhainen, mutta ei merkityksetön.

2 Ruokatorven suojakoettimien käyttö mahdollistaa ruokatorven leesioiden esiintyvyyden vähentämisen.

3 Ruokatorven suojakoettimien käyttö ei muuta keuhkolaskimon ablaatiotoimenpiteen kliinistä tulosta.

2. YLEISET JA ERITYISET TAVOITTEET:

Päätavoite:

Arvioi ruokatorven suojakoettimien rooli keuhkolaskimon ablaatiotoimenpiteiden aikana.

Toissijaiset tavoitteet

1. Arvioi ruokatorven vaurioiden ilmaantuvuus ympäristössämme.
2. Arvioi, vähentääkö anturin käyttö ruokatorven suojaukseen ruokatorven vaurioiden ilmaantuvuutta.
3. Arvioi, muuttaako ruokatorven suojakoettimien käyttö keuhkolaskimon ablaatiotoimenpiteen kliinistä tulosta.

3. MENETELMÄT:

Opintojen suunnittelu

Tutkijat ehdottavat tulevaa pilottitutkimusta ruokatorven leesioiden ilmaantuvuuden arvioimiseksi hoitokeskuksessamme tehdyn keuhkolaskimon ablaatiotoimenpiteen jälkeen, jossa energiaa käytetään konservatiivisesti. Lisäksi rajatulla määrällä potilaita tutkimuksessa pyritään arvioimaan ruokatorven suoja-anturin vaikutusta lämpövaurioiden esiintymiseen ja ablaation tuloksia.

Tutkimusprotokolla suoritetaan sairaalan Santa Creun i Sant Paun institutionaalisen eettisen komitean ohjeiden mukaisesti.

Eteisvärinän katetriablaatioon (joko kryoablaatioon tai radiotaajuiseen ablaatioon (1/1)) lähetetyt potilaat satunnaistetaan saamaan tai ei (1/1) ruokatorven lämpötilaa säätelevää EnsoETM-laitetta, jotta voidaan arvioida sen rooli ruokatorven suojauksessa.

Ablaatiomenettely:

Kaikille tutkimukseen osallistuville potilaille tehdään ablaatiotoimenpiteet vakioohjeiden mukaisesti keskuksessamme ilman muutoksia, jossa tutkijat suorittavat toimenpiteet yleisanestesiassa. Perinteisen orogastrisen anturin sijaan koetinarviointiryhmän potilaat käyttävät systemaattisesti anturia, joka suojaa lämpövaurioilta ilman muuta vaihtelua.

EnsoETM ruokatorven anturin käyttö:

EnsoETM:n sijoittelussa noudatetaan ohjeiden mukaisia ​​vakiosuosituksia, jotka ovat samanlaisia ​​kuin suositukset transesofageaalisen kaikukardiogrammin anturille (rutiinitoimenpide joissakin keskuksissa transseptaalisen puhkaisun ohjaamiseksi) tai orogastrisen aspiraatiosondin asettamiseen kirurgisten toimenpiteiden aikana. EnsoETM liitetään sopivaan konsoliin (Meditherm, Blanketrol tai Altrix). Kokoonpano säädetään ablaatiotekniikan mukaan (kryoablaatio tai radiotaajuusablaatio). Jos käytetään radiotaajuutta, ennen vasemman takaseinän ablaation aloittamista EnsoETM:ään liitetty lämmönvaihdin asetetaan jäähdytystilaan (5°C), jolloin ablaatio alkaa vähintään 1 min sen jälkeen, kun kiertovesi on saavuttanut lämpötilan. 5°C. Jos käytetään kryoablaatiota, EnsoETM:ään liitetty lämmönvaihdin asetetaan ennen käytön aloittamista lämmitystilaan (45°C), jolloin kryoablaatio alkaa vähintään 1 min sen jälkeen, kun kiertovesi on saavuttanut 45°C:n lämpötilan.

Esophagogastroscopy:

Kaikille potilaille tehdään esophagogastroskopia päivää myöhemmin katetriablaation jälkeen gastroenterologian palvelun tavanomaisten ohjeiden mukaisesti. Paikallista anestesiaa käytetään pinnallisen sedaation kanssa 12 tunnin paaston jälkeen. Perusantikoagulanttihoitoa ylläpidetään ilman tarkkaa antibioottiprofylaksia. Gastroenterologi antaa raportin toimenpiteestä, luokittelee löydökset Zagarin kriteerien mukaisesti ja arvioi ne laadullisesti kevyiksi, kohtalaisiksi tai vakaviksi. Erityistä huomiota kiinnitetään ruokatorven anterioriseen vyöhykkeeseen vasemman eteisen tasolla, jossa energiaa (radiotaajuus tai kryoablaatio) kohdistetaan toimenpiteen aikana.

Valvonta:

Tavanomaista hoitoa ja kontrollia noudatetaan, ellei gastroenterologi muuta suosituksia endoskopialöydösten vuoksi. Seurantakäynnit tehdään 1, 3, 6 ja 12 toimenpiteen jälkeen kardiologisten ja ruoansulatuskanavan oireiden arvioimiseksi.

Tutkimuspopulaatio. Populaatio koostuu potilaista, joille on tehty ensimmäinen keuhkolaskimon ablaatiohoito vasemmassa eteisessä eteisvärinän hoitoon.

Muuttujien määritelmä

1. Demografiset muuttujat: ikä, sukupuoli, paino ja pituus
2. Kliiniset muuttujat: kardiovaskulaariset riskitekijät, eteisvärinätekijät (alkoholi, uniapnea, liikalihavuus, …), aiempi eteisvärinän rytmihäiriö, aiemmin esiintynyt maha-suolikanavan patologia (refluksi, esofagiitti, gastriitti, H Pylori -infektio, …), kardiologinen patologia (peruspatologia) rakenteellinen kardiomyopatia: iskeeminen, läppä, hypertensiivinen, vasemman eteisen halkaisija ja tilavuus, ejektiofraktio, …).
3. Suvussa esiintynyt varhaista eteisvärinää (<40 vuotta).
4. Aiempi farmakologinen hoito: erityisesti rytmihäiriön esto, antikoagulantti ja eritystä estävä tai mahalaukun suoja (indikaatio, annostus, aika ja antotapa).
5. Keuhkolaskimon eristyksen tehokkuus.
6. Ablaation radiofysikaaliset muuttujat (käyttökertojen lukumäärä, käytön kesto, maksimi- tai minimilämpötila, teho (W), ablaatioindeksi aluetta kohti (etu-, takaosa).
7. Toimenpiteen kesto: fluoroskopia, katetrointi vasemmassa eteisessä.
8. Kliininen tai sähköinen tehokkuus. Rytmihäiriöiden uusiutuminen (palpitaatio, EKG tai Holter-monitori)
9. Ruokatorven leesiot Zargar-endoskopian luokituksen mukaan

10. Haitalliset kliiniset tapahtumat

    • Dysfagia: potilaalla on nielemisvaikeuksia yli 24 tunnin ajan laitteen käytön jälkeen; diagnosoitu modifioidulla bariumin nielemistutkimuksella, videofluoroskooppisella nielemistutkimuksella tai suoraan potilaan kanssa.
    • Odynofagia: potilas tuntee kipua nieleessään yli 24 tunnin ajan laitteen käytön jälkeen; diagnosoitu potilaan subjektiivisten tunteiden perusteella.
    • Ruokatorven vaurio, joka ei johdu ablaatiosta: todisteita traumaattisista vaurioista tai muista gastroenterologin diagnosoimista ruokatorven vaurioista.

Näytteen koko ja vahvuus Ottaen huomioon, että ruokatorven leesioiden ilmaantuvuuden arvioitiin viimeaikaisissa tutkimuksissa olevan 40-50 % ja leesioiden ilmaantuvuuden laskettiin 20 % koetinta käytettäessä verrattuna kontrolliolosuhteisiin (ilman ruokatorven lämpötila), jonka teho on 80 % ja alfavirhe 0,05. Jokaiselle käytetylle tekniikalle (radiotaajuus ja kryoablaatio) määritettiin tarvittava 28 potilaan otoskoko.

Menetelmä. Tietolähteet Tutkimuksen aikana kerätyt tiedot kerätään erityisesti tutkimusta varten suunniteltuun ja rakennettuun salattuun tietokantaan. Eteisvärinäablaatio on keskuksessamme yleinen tekniikka, jossa tehdään vuosittain yli 100 toimenpidettä.

Tiedonhallinta ja analysointi Tilastollinen analyysi suoritetaan tilasto-ohjelmalla SPSS, versio 25.0 (IBM Corporation). Jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvona ja standardivaihteluna tai mediaaneina ja kvartiilivälinä sen mukaan, eroaako jakauma tilastollisesti normaalijakaumasta. Laadulliset muuttujat esitetään numeroina ja prosentteina. Kvalitatiivisten muuttujien välisen suhteen tutkimiseksi käytetään khin neliötestiä (X2); Fisherin tarkkaa testiä käytetään muuttujille, jotka eivät noudata normaalijakaumaa. Kvantitatiivisia muuttujia verrataan Studentin t-testillä, jos kahta ryhmää verrataan; varianssianalyysiä (ANOVA) käytetään useammalle kuin kahdelle ryhmälle. Jos kvantitatiiviset muuttujat eivät noudata normaalijakaumaa, käytetään ei-parametrisia testejä: Mann-Whitneyn U-testiä kahdelle ryhmälle tai Kruskal-Wallis-testiä useammalle kuin kahdelle ryhmälle. Muuttujien välistä korrelaatiota tutkitaan Pearson- tai Spearman-testeillä riippuen siitä, onko jakauma normaali vai ei. Erot, joiden p-arvo on 0,05 tai suurempi, katsotaan merkittäviksi.

Ainoa merkittävä muutos tavanomaiseen käytäntöön verrattuna on se, että ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopia tehdään kaikille mukana oleville potilaille. Tämän toiminnan ei kuitenkaan odoteta johtavan muutokseen vastaanottoajan pituudessa tai annetussa hoidossa. Vaikka kyseessä on uusi elementti, anturin käyttöönoton ei odoteta johtavan merkittäviin muutoksiin, koska kaikki potilaat intuboidaan tavanomaiseen tapaan ja tarpeen mukaan samaan aikaan otetaan käyttöön samalla tavalla pienennetty nasogastrinen anturi. tutkimusanturina mahalaukun turvotuksen välttämiseksi.

5. TYÖSUUNNITELMA (tutkimuksen tehtävät, vertailuarvot ja aikajana): Kuukausi 1 Protokollan kehittäminen. Oppimateriaalien editointi. Tietokannan suunnittelu. Tutkijakokous ratkaisemaan epäilyjä. Logististen näkökohtien valmistelu tutkimuksen aloittamiseksi.

Kuukausi 2 Esittely tutkimuseettiselle komitealle. Kuukausi 3-12 Opintojen alku. Asiaan liittyvien palvelujen levittäminen (kardiologia, anestesiologia, gastroenterologia). Tietojen kerääminen ja syöttäminen.

Kuukaudet 12-18 Tietojen puhdistus ja analysointi. Tutkijakokous epäilyjen ratkaisemiseksi ja tutkimuksen päättämiseksi. Loppuraportin laatiminen. Käsikirjoituksen laatiminen tulosten julkaisemista varten.

Kesto: 18 kuukautta