Proteção contra danos esofágicos durante a ablação da veia pulmonar. Estudo piloto.

1. REFERENCIAL TEÓRICO. ABORDAGEM DO PROBLEMA

Antecedentes e justificação

A fibrilação atrial é o tipo mais comum de arritmia cardíaca. O isolamento elétrico das veias pulmonares no átrio esquerdo com ablação é a terapia padrão no tratamento invasivo da fibrilação atrial. Um dos riscos dessa intervenção é a lesão térmica do esôfago, por estar em contato com a parede posterior do átrio esquerdo. A energia aplicada para isolamento elétrico via radiofrequência ou crioterapia pode causar lesões térmicas devido à proximidade com o esôfago e o nervo vago/sistema nervoso parassimpático do trato digestivo superior. A incidência não está bem estabelecida e os dados das escassas publicações existentes mostram uma variação muito ampla, de 3 a 60%, conforme a definição e meio de estudo utilizado. Os estudos sistemáticos mais recentes apresentam valores em torno de 40-50%. As lesões observadas variam em grau, desde eritema ou erosão menor até úlceras da mucosa esofágica, incluindo hematomas locais, espasmos e distúrbios da motilidade esofágica/gástrica e até fístula atrial-esofágica, consequência extrema da lesão esofágica térmica; a incidência desta última é baixa (0,25%), mas tem elevada mortalidade. O melhor exame para diagnosticar e avaliar essas lesões em todas as fases é a endoscopia digestiva alta ou a fibroesofagogastroscopia. Embora seja rotina nos serviços digestivos em todo o mundo, possibilitando a visualização direta e a caracterização das lesões, essa técnica não é realizada sistematicamente após procedimentos de ablação, o que explica os dados contraditórios da literatura.

Da mesma forma, as possíveis consequências a longo prazo de lesões menores são desconhecidas, que, em grande número de pacientes, são totalmente assintomáticas. Por esta razão, não se pode ignorar que o dano tecidual agudo, mesmo que mínimo, pode levar a alterações futuras na forma de patologia esofágica crônica de início tardio. A incidência e a magnitude do envolvimento esofágico estão diretamente relacionadas à técnica e ao protocolo de ablação. A maioria dos estudos disponíveis foi realizada em centros com protocolos de ablação significativamente mais agressivos do que os utilizados em nosso serviço. Por esta razão, os investigadores não têm dados confiáveis ​​sobre o tamanho do problema em nosso centro, o que pode apresentar algumas características diferenciais.

Até o momento, a prevenção dessas lesões esofágicas envolveu: limites na energia aplicada na parede posterior do átrio esquerdo (menor potência ou menor tempo de aplicação); monitoramento da temperatura luminal do esôfago durante aplicações de radiofrequência ou crioterapia; interromper a aplicação precocemente se certas temperaturas consideradas de risco forem atingidas. No entanto, o sucesso da monitorização da temperatura luminal esofágica na prevenção de lesões varia muito, visto que as sondas de temperatura são muito finas em relação ao diâmetro total do esôfago, sua posição varia em relação ao tecido cardíaco tratado e o contato com a mucosa esofágica é inconstante. De fato, tem sido relatado que as sondas de temperatura utilizadas para monitoramento podem contribuir para o aumento das lesões térmicas, visto que seus elementos metálicos podem potencializar o aquecimento/resfriamento direto do tecido e tornar a lesão maior e mais duradoura. De fato, a incidência de lesões esofágicas é muito semelhante, independente do uso da sonda de temperatura, seja ela mono ou multissensor. Outro aspecto controverso dessas sondas de temperatura é que seu uso pode levar a - pelo menos potencialmente e em busca de segurança - aplicações mais curtas e limitadas, o que poderia causar lesões não transmurais incompletas e dificultar o tratamento correto dos pacientes, tornando-se um fator que aumenta a recorrência de fibrilação atrial. Além disso, essas sondas devem ser posicionadas durante o procedimento para que fiquem o mais próximo possível do local de aplicação (veias direita ou esquerda dependendo do tempo), o que aumenta o tempo do procedimento e da fluoroscopia, com consequentes riscos tanto para o paciente quanto para o paciente equipe médica. Todas essas limitações, juntamente com custos econômicos significativos, fizeram com que o uso dessa abordagem em nossas instalações de atendimento fosse mínimo e apenas para fins de pesquisa.

Mesmo que as possíveis consequências a longo prazo das lesões esofágicas sejam mínimas, estudar novas estratégias de proteção esofágica que sejam fáceis de implementar e não prejudiquem a eficácia dos procedimentos de ablação é de grande interesse clínico e científico. Nesse contexto, está prevista a utilização das sondas para regular e manter a temperatura do paciente em cirurgias prolongadas ou unidades críticas como método de proteção esofágica durante a ablação. Vários estudos clínicos demonstraram a eficácia e segurança dessas sondas em diferentes áreas médicas/cirúrgicas. Em particular, eles são indicados para minimizar os danos neurológicos associados a ataques cardíacos por meio da indução de hipotermia terapêutica. Eles também são indicados para reduzir a temperatura de pacientes com hipertermia maligna, prevenir hipotermia perioperatória inesperada e reduzir a pressão intracraniana elevada.

A prevenção de lesões esofágicas através do controle de temperatura (resfriamento local do esôfago quando se usa radiofrequência ou aquecimento quando se usa crioterapia, graças a várias configurações de sonda) foi investigada com modelos matemáticos, modelos pré-clínicos e no campo clínico de forma preliminar . Existem dados que demonstram a sua eficácia nesta abordagem, embora com limitações no número de casos e nos sistemas utilizados. Na maioria desses estudos, foram utilizados protótipos de sondas anteriores, que são de difícil colocação e requerem mudanças na rotina de trabalho, o que tem dificultado até o momento a expansão de aparelhos por essa abordagem.

O surgimento de um novo dispositivo para ajustes de temperatura esofágica, mais fácil de usar (EnsoETM, Attune Medical, Chicago, Illinois, EUA) no gerenciamento da temperatura do paciente para uma grande variedade de necessidades, facilitou a reintrodução dessa opção terapêutica.

O EnsoETM, fabricado pela Attune Medical, recebeu a marca CE na Europa em 2014, com uma indicação de uso expandida de até 120 horas em 2016 e uma marca CE para seu uso com o sistema Altrix da Stryker® em 2017. (Certificado CE em anexo.) O EnsoETM é usado como parte do tratamento para obter hipotermia terapêutica durante o tratamento de um ataque cardíaco. Também é usado no tratamento de hipertermia, na prevenção de hipotermia perioperatória inesperada e na redução da pressão intracraniana elevada.

O dispositivo está situado no esôfago como um sensor orogástrico padrão. Um tubo de silicone cilíndrico multicanal conectado a um circuito fechado de água permite que o tecido circundante seja aquecido ou resfriado de acordo com a necessidade ou temperatura desejada. Esse efeito é obtido por meio da transferência de calor por condução pelo esôfago e por convecção pelo aparelho. Deve-se ter em mente que a parede posterior do átrio esquerdo está em íntimo contato com o esôfago e, portanto, o efeito modular da temperatura também atua na parede do átrio.

O EnsoETM é projetado para usar os arredores de alto fluxo sanguíneo do esôfago e alcançar alto desempenho de troca de calor. Além disso, o EnsoETM possui uma extremidade distal que atinge o estômago e permite sua descompressão, evitando a distensão do esôfago, o que garante um bom contato entre o aparelho e a mucosa esofágica, maximizando assim a transferência de calor entre o aparelho e o paciente . O EnsoETM é composto de silicone padrão de grau médico e geralmente é semelhante em forma e tamanho a sondas gástricas e outros dispositivos que são rotineiramente situados no esôfago (esofagogastroduodenoscópios, sondas de ecocardiograma transesofágico, tubos de Ewald, etc.). Também é menor do que outros aparelhos mais agressivos (o EnsoETM mede aproximadamente 1/3 do tamanho do tubo Sengstaken-Blakemore usado para tratar varizes esofágicas).

Os dados preliminares disponíveis mostram que o uso de sondas que regulam a temperatura esofágica permitiria proteger a mucosa de lesões térmicas, reduzindo e prevenindo lesões neste nível durante o tratamento de ablação por fibrilação. No entanto, não se sabe se a modulação da temperatura esofágica ou o contato com a parede atrial afetam a eficácia das lesões reais induzidas no átrio e, portanto, o sucesso do procedimento de ablação.

Hipótese

Hipótese geral:

As sondas de proteção esofágica permitem neutralizar os efeitos deletérios da ablação das veias pulmonares na parede do esôfago.

Hipóteses secundárias:

1. A incidência de lesões esofágicas em nosso meio, em que se aplica uma abordagem conservadora à ablação das veias pulmonares, é baixa, mas não insignificante.

2 O uso de sondas de proteção esofágica permite diminuir a incidência de lesões esofágicas.

3 O uso de sondas de proteção esofágica não altera o resultado clínico do procedimento de ablação das veias pulmonares.

2. OBJETIVOS GERAIS E ESPECÍFICOS:

Objetivo principal:

Avaliar o papel das sondas de proteção esofágica durante os procedimentos de ablação das veias pulmonares.

Objetivos secundários

1. Avaliar a incidência de lesões esofágicas em nosso meio.
2. Avaliar se o uso de sonda para proteção esofágica reduz a incidência de lesões esofágicas.
3. Avaliar se o uso de sondas de proteção esofágica altera o resultado clínico do procedimento de ablação das veias pulmonares.

3. MÉTODOS:

Design de estudo

Os investigadores propõem um estudo piloto prospectivo para avaliar a incidência de lesões esofágicas após um procedimento de ablação da veia pulmonar em nosso centro de atendimento, no qual uma abordagem conservadora é usada para aplicar a energia. Além disso, em um número limitado de pacientes, o estudo visa avaliar o efeito de uma sonda de proteção esofágica na ocorrência de lesões térmicas e nos resultados da ablação.

O protocolo do estudo será realizado sob as diretrizes do Comitê de Ética Institucional do Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Os pacientes encaminhados para ablação por cateter de fibrilação atrial (crioablação ou ablação por radiofrequência (1/1)) serão randomizados para receber ou não (1/1) um dispositivo EnsoETM de ajuste da temperatura esofágica, para avaliar seu papel na proteção esofágica.

Procedimento de ablação:

Todos os pacientes incluídos no estudo serão submetidos a um procedimento de ablação seguindo as diretrizes padrão em nosso centro sem nenhuma modificação, onde os investigadores realizam os procedimentos sob anestesia geral. Em vez de usar uma sonda orogástrica convencional, os pacientes do grupo de avaliação de sonda usarão sistematicamente a sonda protegendo contra lesões térmicas sem outra variação.

Uso da sonda esofágica EnsoETM:

A colocação do EnsoETM seguirá as recomendações padrão de acordo com as instruções, que são semelhantes às recomendações para inserção de sonda de ecocardiograma transesofágico (procedimento de rotina em alguns centros para orientar a punção transeptal) ou sonda de aspiração orogástrica durante procedimentos cirúrgicos. O EnsoETM será conectado ao console apropriado (Meditherm, Blanketrol ou Altrix). A configuração será ajustada de acordo com a técnica de ablação (crioablação ou ablação por radiofrequência). Se for utilizada radiofrequência, antes de iniciar a ablação da parede posterior esquerda, o trocador de calor conectado ao EnsoETM será ajustado para um modo de resfriamento (5°C), com início da ablação pelo menos 1 min após a água circulante atingir uma temperatura de 5°C. Caso seja utilizada a crioablação, antes de iniciar a aplicação, o trocador de calor conectado ao EnsoETM será ajustado para um modo de aquecimento (45°C), com início da crioablação pelo menos 1 min após a água circulante atingir a temperatura de 45°C.

Esofagogastroscopia:

Será realizada esofagogastroscopia em todos os pacientes, um dia após a ablação por cateter, seguindo as orientações usuais do Serviço de Gastroenterologia. Será utilizada anestesia local com sedação superficial após jejum de 12 horas. O tratamento anticoagulante basal será mantido sem qualquer profilaxia antibiótica precisa. O gastroenterologista fornecerá um relatório sobre o procedimento, classificando os achados de acordo com os critérios de Zargar, avaliando-os qualitativamente como leves, moderados ou graves. O foco especial será colocado na zona anterior do esôfago ao nível do átrio esquerdo, que é onde a energia (radiofrequência ou crioablação) é aplicada durante o procedimento.

Monitoramento:

O tratamento usual e os controles serão seguidos, a menos que o gastroenterologista mude as recomendações devido aos achados da endoscopia. Visitas de acompanhamento serão feitas 1, 3, 6 e 12 após o procedimento para avaliar a presença de sintomas cardiológicos e gastrointestinais.

População do estudo. A população será composta por pacientes submetidos ao seu primeiro procedimento de ablação da veia pulmonar no átrio esquerdo para tratar a fibrilação atrial.

Definição de variáveis

1. Variáveis ​​demográficas: idade, sexo, peso e altura
2. Variáveis ​​clínicas: fatores de risco cardiovascular, fatores de fibrilação atrial (álcool, apneia do sono, obesidade, …), arritmia de fibrilação atrial prévia, história de patologia gastrointestinal (refluxo, esofagite, gastrite, infecção por H Pylori, …), história de patologia cardiológica (básica cardiomiopatia estrutural: isquêmica, valvular, hipertensiva, diâmetro e volume do átrio esquerdo, fração de ejeção, …).
3. História familiar de fibrilação atrial precoce (< 40 anos).
4. Tratamento farmacológico prévio: especialmente antiarrítmico, anticoagulante e anti-secreção ou protetor gástrico (indicação, dosagem, horário e via de administração).
5. Eficácia do isolamento das veias pulmonares.
6. Variáveis ​​radiofísicas da ablação (número de aplicações, duração da aplicação, temperatura máxima ou mínima, potência (W), índice de ablação por região (anterior, posterior).
7. Duração do procedimento: fluoroscopia, cateterismo no átrio esquerdo.
8. Eficácia clínica ou elétrica. Recorrência de arritmia (palpitações, ECG ou monitor Holter)
9. Lesões esofágicas por classificação de endoscopia de Zargar

10. Eventos clínicos adversos

    • Disfagia: o paciente relata dificuldade para engolir por mais de 24 horas após o uso do aparelho; diagnosticado por meio de estudo modificado de deglutição com bário, estudo videofluoroscópico de deglutição ou relatado diretamente pelo paciente.
    • Odinofagia: o paciente relata dor ao engolir por mais de 24 horas após o uso do aparelho; diagnosticado através dos sentimentos subjetivos do paciente.
    • Lesão esofágica não decorrente de ablação: evidência de lesões traumáticas ou outras lesões esofágicas diagnosticadas por gastroenterologista.

Tamanho e força da amostra Dado que a incidência de lesões esofágicas em estudos recentes foi estimada em 40-50%, e uma redução de 20% no aparecimento de lesões com o uso da sonda em comparação com condições de controle (sem modificação de a temperatura esofágica), com poder de 80% e erro alfa de 0,05. Foi especificado um tamanho amostral necessário de 28 pacientes para cada uma das técnicas utilizadas (radiofrequência e crioablação).

Método. Fontes de informação As informações coletadas ao longo do estudo serão coletadas em um banco de dados criptografado projetado e construído especificamente para o estudo. A ablação da fibrilação atrial é uma técnica comum em nosso centro, com mais de 100 procedimentos realizados anualmente.

Gerenciamento e análise dos dados A análise estatística será realizada com o programa estatístico SPSS, versão 25.0 (IBM Corporation). As variáveis ​​contínuas serão expressas como média e variação padrão ou medianas e intervalo interquartílico, conforme a distribuição seja estatisticamente diferente de uma distribuição normal. As variáveis ​​qualitativas serão apresentadas como números e porcentagens. Para estudar a relação entre as variáveis ​​qualitativas, será utilizado o teste qui-quadrado (X2); O teste exato de Fisher será utilizado para variáveis ​​que não seguem uma distribuição normal. As variáveis ​​quantitativas serão comparadas pelo teste t de Student se dois grupos forem comparados; análise de variância (ANOVA) será usada para mais de dois grupos. Caso as variáveis ​​quantitativas não sigam distribuição normal, serão utilizados testes não paramétricos: teste U de Mann-Whitney para dois grupos ou teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos. A correlação entre as variáveis ​​será estudada por meio dos testes de Pearson ou Spearman, conforme a distribuição seja normal ou não. As diferenças com um valor p de 0,05 ou superior serão consideradas significativas.

A única mudança significativa em relação à prática usual é que uma endoscopia digestiva alta será realizada em todos os pacientes incluídos. No entanto, não se espera que essa atividade leve a uma mudança no tempo de internação ou no tratamento administrado. Apesar de se tratar de um elemento novo, não se prevê que a introdução da sonda provoque alterações significativas, uma vez que todos os doentes são intubados da forma habitual e, consoante a necessidade, será simultaneamente introduzida uma sonda nasogástrica de tamanho reduzido da mesma forma como sonda de estudo para evitar a distensão gástrica.

5. PLANO DE TRABALHO (tarefas, benchmarks e cronograma do estudo): Mês 1 Desenvolvimento do protocolo. Edição de materiais de estudo. Projeto do banco de dados. Reunião de pesquisadores para tirar dúvidas. Preparação de aspectos logísticos para iniciar o estudo.

Mês 2 Apresentação ao Comitê de Ética em Pesquisa. Meses 3-12 Início do estudo. Divulgação dos serviços envolvidos (cardiologia, anestesiologia, gastroenterologia). Coleta e entrada de dados.

Meses 12-18 Limpeza e análise de dados. Reunião de pesquisadores para tirar dúvidas e encerrar o estudo. Elaboração do relatório final. Elaboração de um manuscrito para publicação dos resultados.

Duração: 18 meses