Ochrona przełyku przed uszkodzeniem podczas ablacji żył płucnych. Badanie pilotażowe.

1. RAMY TEORETYCZNE. PODEJŚCIE DO PROBLEMU

Kontekst i uzasadnienie

Migotanie przedsionków jest najczęstszym rodzajem arytmii serca. Izolacja elektryczna żył płucnych w lewym przedsionku z ablacją jest standardową terapią w inwazyjnym leczeniu migotania przedsionków. Jednym z zagrożeń związanych z tą interwencją jest uszkodzenie termiczne przełyku, ponieważ styka się on z tylną ścianą lewego przedsionka. Energia stosowana do izolacji elektrycznej za pomocą częstotliwości radiowej lub krioterapii może powodować zmiany termiczne z powodu bliskości przełyku i nerwu błędnego/przywspółczulnego układu nerwowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. Częstość występowania nie jest dobrze ustalona, ​​a dane w istniejących nielicznych publikacjach wskazują na bardzo szeroki zakres, od 3 do 60%, zgodnie z definicją i zastosowanymi metodami badania. Najnowsze systematyczne badania wykazują wartości około 40-50%. Obserwowane zmiany mają różny stopień nasilenia, od rumienia lub niewielkich nadżerek po owrzodzenia błony śluzowej przełyku, w tym miejscowe krwiaki, skurcze i zaburzenia motoryki przełyku/żołądka, a nawet przetokę przedsionkowo-przełykową, skrajną konsekwencję termicznego uszkodzenia przełyku; częstość występowania tego ostatniego jest niska (0,25%), ale wiąże się z podwyższoną śmiertelnością. Najlepszym badaniem do diagnozy i oceny tych zmian we wszystkich fazach jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego lub fibroesophagogastroskopia. Chociaż jest to rutynowe postępowanie w gastroenterologii na całym świecie, umożliwiające bezpośrednią wizualizację i charakterystykę zmian, technika ta nie jest wykonywana systematycznie po zabiegach ablacji, co tłumaczy sprzeczne dane w piśmiennictwie.

Nieznane są również możliwe długoterminowe konsekwencje drobnych zmian, które u dużej liczby pacjentów przebiegają całkowicie bezobjawowo. Z tego powodu nie można zignorować faktu, że ostre uszkodzenie tkanek, nawet minimalne, może prowadzić do przyszłych zmian w postaci późnej przewlekłej patologii przełyku. Częstość występowania i wielkość zajęcia przełyku była bezpośrednio związana z techniką i protokołem ablacji. Większość dostępnych badań przeprowadzono w ośrodkach, w których protokoły ablacji są znacznie bardziej agresywne niż te stosowane w naszej placówce opiekuńczej. Z tego powodu śledczy nie dysponują wiarygodnymi danymi dotyczącymi skali problemu w naszym ośrodku, które mogłyby przedstawiać pewne cechy różnicujące.

Do tej pory zapobieganie tym zmianom przełyku wiązało się z: ograniczeniem energii stosowanej na tylną ścianę lewego przedsionka (mniejsza moc lub krótszy czas aplikacji); monitorowanie temperatury światła przełyku podczas stosowania częstotliwości radiowych lub krioterapii; wcześniejsze zatrzymanie aplikacji, jeśli osiągnięto pewne temperatury uważane za ryzykowne. Jednak powodzenie monitorowania temperatury światła przełyku w zapobieganiu zmianom chorobowym jest bardzo zróżnicowane, biorąc pod uwagę, że sondy temperatury są bardzo cienkie w stosunku do całkowitej średnicy przełyku, ich położenie różni się w zależności od leczonej tkanki serca i kontaktu z błoną śluzową przełyku jest niestały. W rzeczywistości doniesiono, że sondy temperaturowe stosowane do monitorowania mogą przyczyniać się do zwiększania zmian termicznych, biorąc pod uwagę, że ich metalowe elementy mogą zwiększać bezpośrednie ogrzewanie/chłodzenie tkanki oraz powiększać zmiany i utrzymywać się dłużej. W rzeczywistości częstość występowania zmian w przełyku jest bardzo podobna, niezależnie od zastosowania sondy temperatury, czy jest to pojedynczy czy wieloczujnikowy. Innym kontrowersyjnym aspektem tych sond temperatury jest to, że ich stosowanie może prowadzić – przynajmniej potencjalnie i w pogoni za bezpieczeństwem – do krótszych, ograniczonych aplikacji, co może powodować niecałkowite zmiany niecałkowite i utrudniać prawidłowe leczenie pacjentów, stając się tym samym czynnikiem, który zwiększa częstość nawrotów migotania przedsionków. Ponadto sondy te powinny być rozmieszczone podczas zabiegu tak, aby znajdowały się jak najbliżej miejsca aplikacji (prawa lub lewa żyła w zależności od czasu), co wydłuża czas zabiegu i fluoroskopii, co wiąże się z ryzykiem zarówno dla pacjenta, jak i dla zespół medyczny. Wszystkie te ograniczenia, wraz ze znacznym przekroczeniem kosztów ekonomicznych, sprawiły, że zastosowanie tego podejścia w naszych placówkach opieki było minimalne i wyłącznie do celów badawczych.

Nawet jeśli możliwe długoterminowe konsekwencje zmian w przełyku są minimalne, badanie nowych strategii ochrony przełyku, które są łatwe do wdrożenia i nie wpływają na skuteczność procedur ablacji, ma duże znaczenie kliniczne i naukowe. W tym kontekście planuje się wykorzystanie sond do regulacji i utrzymywania temperatury pacjenta podczas długotrwałych operacji lub oddziałów krytycznych jako metody ochrony przełyku podczas ablacji. Liczne badania kliniczne wykazały skuteczność i bezpieczeństwo tych sond w różnych obszarach medycznych/chirurgicznych. W szczególności są one wskazane do minimalizowania uszkodzeń neurologicznych związanych z atakami serca poprzez indukcję terapeutycznej hipotermii. Wskazane są również w celu obniżenia temperatury u pacjentów z hipertermią złośliwą, zapobiegania nieoczekiwanej hipotermii okołooperacyjnej oraz obniżenia podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Zapobieganie uszkodzeniom przełyku poprzez kontrolę temperatury (miejscowe chłodzenie przełyku przy użyciu częstotliwości radiowej lub ogrzewanie przy zastosowaniu krioterapii dzięki różnym konfiguracjom sond) zostało wstępnie zbadane za pomocą modeli matematycznych, modeli przedklinicznych oraz w praktyce klinicznej . Dostępne są dane, które pokazują jego skuteczność w tym podejściu, chociaż z ograniczeniami co do liczby przypadków i stosowanych systemów. W większości z tych badań wykorzystano prototypy sond przednich, które są trudne do umieszczenia i wymagają zmian w rutynie pracy, co do tej pory utrudniało rozbudowę urządzeń wykorzystujących to podejście.

Pojawienie się nowego, łatwiejszego w użyciu urządzenia do regulacji temperatury w przełyku (EnsoETM, Attune Medical, Chicago, Illinois, USA) przy regulacji temperatury pacjenta w przypadku wielu różnych potrzeb ułatwiło ponowne wprowadzenie tej opcji terapeutycznej.

EnsoETM, wyprodukowany przez Attune Medical, otrzymał znak CE w Europie w 2014 r., z rozszerzonym wskazanym zastosowaniem do 120 godzin w 2016 r. oraz znakiem CE do użytku z systemem Altrix firmy Stryker® w 2017 r. (Certyfikat CE w załączeniu.) EnsoETM jest stosowany jako element leczenia w celu uzyskania terapeutycznej hipotermii podczas leczenia zawału serca. Znajduje również zastosowanie w leczeniu hipertermii, zapobieganiu nieoczekiwanej hipotermii okołooperacyjnej oraz obniżaniu podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Urządzenie umieszcza się w przełyku jak standardowy sensor ustno-żołądkowy. Wielokanałowa cylindryczna silikonowa rurka połączona z zamkniętym obiegiem wody pozwala na ogrzanie lub schłodzenie otaczającej tkanki w zależności od potrzeb lub pożądanej temperatury. Efekt ten uzyskuje się poprzez przenoszenie ciepła poprzez przewodzenie przez przełyk i konwekcję przez urządzenie. Należy pamiętać, że tylna ściana lewego przedsionka jest w bliskim kontakcie z przełykiem, a zatem modułowy wpływ temperatury oddziałuje również na ścianę przedsionka.

EnsoETM zaprojektowano tak, aby wykorzystywał okolice przełyku o wysokim przepływie krwi i osiągał wysoką wydajność wymiany ciepła. Ponadto EnsoETM ma dystalny koniec, który dociera do żołądka i umożliwia jego dekompresję, unikając rozdęcia przełyku, co zapewnia dobry kontakt między urządzeniem a błoną śluzową przełyku, maksymalizując w ten sposób przenoszenie ciepła między urządzeniem a pacjentem . EnsoETM składa się ze standardowego silikonu klasy medycznej i jest zasadniczo podobny kształtem i rozmiarem do sond żołądkowych i innych urządzeń rutynowo umieszczanych w przełyku (esophagogastroduodenoscopes, przezprzełykowe sondy echokardiograficzne, rurki Ewalda itp.). Jest również mniejszy niż inne, bardziej agresywne urządzenia (EnsoETM mierzy około 1/3 rozmiaru rurki Sengstakena-Blakemore'a stosowanej w leczeniu żylaków przełyku).

Z dostępnych wstępnych danych wynika, że ​​zastosowanie sond regulujących temperaturę przełyku pozwoliłoby na ochronę błony śluzowej zmian termicznych, a tym samym zmniejszenie i zapobieganie zmianom na tym poziomie podczas zabiegu ablacji migotania. Nie wiadomo jednak, czy modulacja temperatury przełyku lub kontakt ze ścianą przedsionka wpływają na skuteczność rzeczywistych zmian indukowanych w przedsionku, a tym samym na powodzenie zabiegu ablacji.

Hipoteza

Hipoteza ogólna:

Sondy do ochrony przełyku pozwalają przeciwdziałać szkodliwemu wpływowi ablacji żył płucnych na ścianę przełyku.

Hipotezy wtórne:

1. Częstość występowania zmian w przełyku w naszych warunkach, w których stosuje się konserwatywne podejście do ablacji żył płucnych, jest niska, ale nie bez znaczenia.

2 Stosowanie sond do ochrony przełyku pozwala zmniejszyć częstość występowania zmian w przełyku.

3 Stosowanie sond do ochrony przełyku nie zmienia wyniku klinicznego zabiegu ablacji żył płucnych.

2. CELE OGÓLNE I SZCZEGÓŁOWE:

Głowny cel:

Ocena roli sond ochronnych przełyku podczas zabiegów ablacji żył płucnych.

Cele drugorzędne

1. Oceń częstość występowania zmian przełyku w naszej placówce.
2. Oceń, czy użycie sondy do ochrony przełyku zmniejsza częstość występowania zmian w przełyku.
3. Oceń, czy użycie sond do ochrony przełyku zmienia wynik kliniczny zabiegu ablacji żył płucnych.

3. METODY:

Projekt badania

Badacze proponują prospektywne badanie pilotażowe w celu oceny częstości występowania zmian w przełyku po zabiegu ablacji żył płucnych w naszym ośrodku opieki, w którym stosuje się konserwatywne podejście do stosowania energii. Ponadto u ograniczonej liczby pacjentów badanie ma na celu ocenę wpływu sondy ochronnej przełyku na występowanie zmian termicznych i wyniki ablacji.

Protokół badania zostanie przeprowadzony zgodnie z wytycznymi Instytucjonalnej Komisji Etyki w Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Pacjenci skierowani na ablację migotania przedsionków przez cewnik (krioablację lub ablację prądem o częstotliwości radiowej (1/1)) zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej lub nie (1/1) urządzenia EnsoETM do regulacji temperatury przełyku, aby ocenić jego rolę w ochronie przełyku.

Procedura ablacji:

Wszyscy pacjenci objęci badaniem zostaną poddani zabiegowi ablacji według standardowych wytycznych w naszym ośrodku bez modyfikacji, gdzie badacze wykonują zabiegi w znieczuleniu ogólnym. Zamiast stosować konwencjonalną sondę ustno-żołądkową, pacjenci z grupy oceniającej sondę będą systematycznie używać sondy chroniącej przed zmianami termicznymi bez innych odmian.

Zastosowanie sondy przełykowej EnsoETM:

Umieszczenie EnsoETM będzie zgodne ze standardowymi zaleceniami zgodnie z instrukcjami, które są podobne do zaleceń dotyczących wkładania przezprzełykowej sondy echokardiograficznej (rutynowa procedura w niektórych ośrodkach w celu prowadzenia nakłucia przezprzegrodowego) lub aspiracyjnej sondy ustno-żołądkowej podczas zabiegów chirurgicznych. EnsoETM zostanie podłączony do odpowiedniej konsoli (Meditherm, Blanketrol lub Altrix). Konfiguracja zostanie dostosowana zgodnie z techniką ablacji (krioablacja lub ablacja prądem o częstotliwości radiowej). W przypadku zastosowania częstotliwości radiowej, przed rozpoczęciem ablacji lewej ściany tylnej, wymiennik ciepła podłączony do EnsoETM zostanie ustawiony na tryb chłodzenia (5°C), a ablacja rozpocznie się co najmniej 1 min po osiągnięciu przez wodę obiegową temperatury 5°C. W przypadku zastosowania krioablacji, przed rozpoczęciem aplikacji wymiennik ciepła podłączony do EnsoETM zostanie ustawiony na tryb grzania (45°C), przy czym krioablacja rozpocznie się co najmniej 1 min po osiągnięciu przez krążącą wodę temperatury 45°C.

Ezofagogastroskopia:

Ezofagogastroskopia zostanie wykonana u wszystkich pacjentów dzień później po ablacji cewnika, zgodnie ze zwykłymi wytycznymi Służby Gastroenterologii. Znieczulenie miejscowe zostanie zastosowane z powierzchowną sedacją po 12-godzinnym poście. Podstawowe leczenie przeciwzakrzepowe będzie kontynuowane bez precyzyjnej profilaktyki antybiotykowej. Gastroenterolog przedstawi raport z zabiegu, klasyfikując zmiany zgodnie z kryteriami Zargara, oceniając je jakościowo jako lekkie, umiarkowane lub poważne. Szczególny nacisk zostanie położony na strefę przednią przełyku na poziomie lewego przedsionka, gdzie podczas zabiegu aplikowana jest energia (fale radiowe lub krioablacja).

Monitorowanie:

Zwykłe leczenie i kontrole będą przestrzegane, chyba że gastroenterolog zmieni zalecenia z powodu wyników endoskopii. Wizyty kontrolne odbędą się 1, 3, 6 i 12 po zabiegu w celu oceny obecności objawów kardiologicznych i żołądkowo-jelitowych.

Badana populacja. Populacja będzie się składać z pacjentów poddanych pierwszej procedurze ablacji żył płucnych w lewym przedsionku w celu leczenia migotania przedsionków.

Definicja zmiennych

1. Zmienne demograficzne: wiek, płeć, waga i wzrost
2. Zmienne kliniczne: czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, czynniki migotania przedsionków (alkohol, bezdech senny, otyłość, …), wcześniejsze migotanie przedsionków arytmia, historia patologii żołądkowo-jelitowej (refluks, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, zakażenie H. Pylori, …), historia patologii kardiologicznej (podstawowe kardiomiopatia strukturalna: niedokrwienna, zastawkowa, nadciśnieniowa, średnica i objętość lewego przedsionka, frakcja wyrzutowa, …).
3. Wywiad rodzinny dotyczący wczesnego migotania przedsionków (<40 lat).
4. Wcześniejsze leczenie farmakologiczne: zwłaszcza przeciwarytmiczne, przeciwzakrzepowe i przeciwwydzielnicze lub osłonowe na żołądek (wskazanie, dawkowanie, czas i droga podania).
5. Skuteczność izolacji żył płucnych.
6. Zmienne radiofizyczne ablacji (liczba aplikacji, czas trwania aplikacji, maksymalna lub minimalna temperatura, moc (W), wskaźnik ablacji na region (przedni, tylny).
7. Czas trwania zabiegu: fluoroskopia, cewnikowanie w lewym przedsionku.
8. Skuteczność kliniczna lub elektryczna. Nawrót arytmii (kołatanie serca, EKG lub monitor Holtera)
9. Zmiany w przełyku według klasyfikacji endoskopowej Zargara

10. Niekorzystne zdarzenia kliniczne

    • Dysfagia: pacjentka zgłasza trudności w połykaniu utrzymujące się dłużej niż 24 godziny po użyciu urządzenia; zdiagnozowane za pomocą zmodyfikowanego badania połykania z barem, wideofluoroskopowego badania połykania lub bezpośrednio przez pacjenta.
    • Odynofagia: pacjent odczuwa ból podczas połykania przez ponad 24 godziny po użyciu urządzenia; diagnozowane na podstawie subiektywnych odczuć pacjenta.
    • Uszkodzenie przełyku niespowodowane ablacją: dowody zmian urazowych lub innych zmian przełyku zdiagnozowanych przez gastroenterologa.

Wielkość i siła próby Biorąc pod uwagę, że częstość występowania zmian w przełyku w ostatnich badaniach oszacowano na 40-50% oraz obliczono 20% redukcję pojawiania się zmian przy użyciu sondy w porównaniu z warunkami kontrolnymi (bez modyfikacji temperatura przełyku), z mocą 80% i błędem alfa 0,05. Dla każdej z zastosowanych technik (częstotliwość radiowa i krioablacja) określono wymaganą wielkość próby 28 pacjentów.

Metoda. Źródła informacji Informacje zebrane podczas badania zostaną zebrane w zaszyfrowanej bazie danych zaprojektowanej i zbudowanej specjalnie na potrzeby badania. Ablacja migotania przedsionków jest powszechną techniką w naszym ośrodku, gdzie rocznie wykonuje się ponad 100 zabiegów.

Zarządzanie danymi i analiza Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą programu statystycznego SPSS, wersja 25.0 (IBM Corporation). Zmienne ciągłe zostaną wyrażone jako średnia i zmienność standardowa lub mediany i rozstęp międzykwartylowy, w zależności od tego, czy rozkład różni się statystycznie od rozkładu normalnego. Zmienne jakościowe zostaną przedstawione w postaci liczbowej i procentowej. Aby zbadać związek między zmiennymi jakościowymi, zostanie zastosowany test chi-kwadrat (X2); Dokładny test Fishera zostanie zastosowany dla zmiennych, które nie mają rozkładu normalnego. Zmienne ilościowe zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta, jeśli porówna się dwie grupy; analiza wariancji (ANOVA) zostanie zastosowana dla więcej niż dwóch grup. Jeżeli zmienne ilościowe nie mają rozkładu normalnego, zastosowane zostaną testy nieparametryczne: test U Manna-Whitneya dla dwóch grup lub test Kruskala-Wallisa dla więcej niż dwóch grup. Korelacja między zmiennymi będzie badana za pomocą testów Pearsona lub Spearmana, w zależności od tego, czy rozkład jest normalny, czy nie. Różnice z wartością p 0,05 lub wyższą będą uważane za znaczące.

Jedyną znaczącą zmianą w stosunku do zwykłej praktyki jest to, że endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego będzie wykonywana u wszystkich włączonych pacjentów. Jednak nie oczekuje się, aby ta aktywność doprowadziła do zmiany długości hospitalizacji lub stosowanego leczenia. Chociaż jest to nowy element, wprowadzenie sondy nie powinno prowadzić do znaczących zmian, ponieważ wszyscy pacjenci są intubowani w zwykły sposób iw zależności od potrzeb, jednocześnie w ten sam sposób wprowadzana będzie sonda nosowo-żołądkowa o zmniejszonym rozmiarze jako sonda badawcza, aby uniknąć rozdęcia żołądka.

5. PLAN PRACY (zadania, punkty odniesienia i harmonogram badania): Miesiąc 1 Opracowanie protokołu. Redagowanie materiałów do nauki. Projekt bazy danych. Spotkanie naukowców w celu wyjaśnienia wątpliwości. Przygotowanie aspektów logistycznych do rozpoczęcia badania.

Miesiąc 2 Prezentacja przed Komisją ds. Etyki Badań. Miesiące 3-12 Początek badania. Upowszechnianie zaangażowanych służb (kardiologia, anestezjologia, gastroenterologia). Zbieranie i wprowadzanie danych.

Miesiące 12-18 Czyszczenie i analiza danych. Spotkanie badacza w celu wyjaśnienia wątpliwości i zamknięcia badania. Opracowanie raportu końcowego. Opracowanie manuskryptu do publikacji wyników.

Czas trwania: 18 miesięcy