Protezione dai danni esofagei durante l'ablazione della vena polmonare. Studio pilota.

1. QUADRO TEORICO. APPROCCIO AL PROBLEMA

Contesto e giustificazione

La fibrillazione atriale è il tipo più comune di aritmia cardiaca. L'isolamento elettrico delle vene polmonari nell'atrio sinistro con ablazione è la terapia standard nel trattamento invasivo della fibrillazione atriale. Uno dei rischi di questo intervento è la lesione termica dell'esofago, poiché è a contatto con la parete posteriore dell'atrio sinistro. L'energia applicata per l'isolamento elettrico tramite radiofrequenza o crioterapia può causare lesioni termiche dovute alla vicinanza con l'esofago e il nervo vago/sistema nervoso parasimpatico del tratto digerente superiore. L'incidenza non è ben stabilita ei dati nelle scarse pubblicazioni esistenti mostrano un intervallo molto ampio, dal 3 al 60%, secondo la definizione e gli strumenti dello studio utilizzato. Gli studi sistematici più recenti mostrano valori intorno al 40-50%. Le lesioni osservate variano di grado, dall'eritema o erosione minore alle ulcere della mucosa esofagea, includendo ematomi locali, spasmi, disturbi della motilità esofagea/gastrica e persino fistola atrio-esofagea, estrema conseguenza della lesione esofagea termica; l'incidenza di quest'ultima è bassa (0,25%), ma presenta un'elevata mortalità. Il miglior esame per diagnosticare e valutare queste lesioni in tutte le fasi è l'endoscopia digestiva superiore o la fibroesofagogastroscopia. Sebbene sia di routine nei servizi digestivi di tutto il mondo, consentendo la visualizzazione diretta e la caratterizzazione delle lesioni, questa tecnica non viene eseguita sistematicamente dopo le procedure di ablazione, il che spiega i dati contraddittori in letteratura.

Allo stesso modo, non sono note le possibili conseguenze a lungo termine di lesioni minori che, in un gran numero di pazienti, sono totalmente asintomatiche. Per questo motivo, non si può ignorare che il danno tissutale acuto, per quanto minimo, potrebbe portare a futuri cambiamenti sotto forma di patologia esofagea cronica ad esordio tardivo. L'incidenza e l'entità del coinvolgimento esofageo è stata direttamente correlata alla tecnica e al protocollo di ablazione. La maggior parte degli studi disponibili è stata condotta in centri con protocolli di ablazione significativamente più aggressivi rispetto a quelli utilizzati nella nostra struttura di cura. Per questo gli inquirenti non dispongono di dati attendibili circa l'entità del problema nel nostro centro, che potrebbe presentare delle caratteristiche differenziali.

Ad oggi la prevenzione di queste lesioni esofagee ha comportato: limitazione dell'energia applicata sulla parete posteriore dell'atrio sinistro (minore potenza o minor tempo di applicazione); monitoraggio della temperatura esofagea luminale durante applicazioni di radiofrequenza o crioterapia; interrompere anticipatamente l'applicazione se sono state raggiunte determinate temperature considerate rischiose. Tuttavia, il successo del monitoraggio della temperatura esofagea luminale nella prevenzione delle lesioni varia ampiamente, dato che le sonde di temperatura sono molto sottili rispetto al diametro totale dell'esofago, la loro posizione varia rispetto al tessuto cardiaco trattato e il contatto con la mucosa esofagea è incostante. Infatti, è stato riportato che le sonde di temperatura utilizzate per il monitoraggio possono contribuire ad aumentare le lesioni termiche, dato che i loro elementi metallici possono aumentare il riscaldamento/raffreddamento diretto del tessuto e rendere la lesione più grande e durare più a lungo. Infatti, l'incidenza delle lesioni esofagee è molto simile, indipendentemente dall'utilizzo della sonda di temperatura, o se si tratta di un singolo o multisensore. Un altro aspetto controverso di queste sonde di temperatura è che il loro utilizzo può portare, almeno potenzialmente e per motivi di sicurezza, ad applicazioni più brevi e limitate, che potrebbero causare lesioni non transmurali incomplete e ostacolare il corretto trattamento dei pazienti, diventando così un fattore che aumenta la recidiva della fibrillazione atriale. Inoltre, queste sonde devono essere posizionate durante la procedura in modo che siano il più vicino possibile al sito di applicazione (vene destra o sinistra a seconda del tempo), il che aumenta il tempo della procedura e della fluoroscopia, con conseguenti rischi sia per il paziente che per il equipe medica. Tutte queste limitazioni, insieme a notevoli sforamenti economici, hanno fatto sì che l'uso di questo approccio nelle nostre strutture assistenziali sia stato minimo e solo per scopi di ricerca.

Anche se le possibili conseguenze a lungo termine delle lesioni esofagee sono minime, è di grande interesse clinico e scientifico lo studio di nuove strategie di protezione esofagea che siano di facile attuazione e che non pregiudichino l'efficacia delle procedure di ablazione. In questo contesto, esiste un piano per utilizzare le sonde per regolare e mantenere la temperatura del paziente in interventi chirurgici prolungati o unità critiche come metodo di protezione esofagea durante l'ablazione. Numerosi studi clinici hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza di queste sonde in diverse aree medico/chirurgiche. In particolare sono indicati per minimizzare i danni neurologici associati agli infarti attraverso l'induzione dell'ipotermia terapeutica. Sono inoltre indicati per ridurre la temperatura dei pazienti con ipertermia maligna, per prevenire l'ipotermia perioperatoria inaspettata e per ridurre l'elevata pressione intracranica.

La prevenzione delle lesioni esofagee tramite controllo della temperatura (raffreddamento locale dell'esofago quando si utilizza la radiofrequenza o riscaldamento quando si utilizza la crioterapia, grazie a varie configurazioni di sonde) è stata indagata con modelli matematici, modelli preclinici e in campo clinico in via preliminare . Sono disponibili dati che ne dimostrano l'efficacia in questo approccio, pur con limitazioni nel numero di casi e nei sistemi utilizzati. Nella maggior parte di questi studi sono stati utilizzati prototipi di sonde anteriori, che sono difficili da posizionare e richiedono cambiamenti nella routine di lavoro, il che ha reso finora più difficile l'espansione dei dispositivi che utilizzano questo approccio.

La comparsa di un nuovo dispositivo più facile da usare per la regolazione della temperatura esofagea (EnsoETM, Attune Medical, Chicago, Illinois, USA) nella gestione della temperatura del paziente per una grande varietà di esigenze ha facilitato la reintroduzione di questa opzione terapeutica.

EnsoETM, prodotto da Attune Medical, ha ricevuto il marchio CE in Europa nel 2014, con un uso indicato esteso fino a 120 ore nel 2016 e un marchio CE per il suo utilizzo con il sistema Altrix di Stryker® nel 2017. (Certificato CE allegato.) L'EnsoETM viene utilizzato come parte del trattamento per ottenere l'ipotermia terapeutica durante la gestione di un infarto. Viene anche utilizzato nel trattamento dell'ipertermia, nella prevenzione dell'ipotermia perioperatoria inaspettata e nella riduzione della pressione intracranica elevata.

Il dispositivo è situato nell'esofago come un sensore orogastrico standard. Un tubo in silicone cilindrico multicanale collegato ad un circuito idrico chiuso consente di riscaldare o raffreddare il tessuto circostante a seconda della necessità o della temperatura desiderata. Questo effetto si ottiene attraverso il trasferimento di calore per conduzione attraverso l'esofago e per convezione attraverso il dispositivo. Bisogna tenere presente che la parete posteriore dell'atrio sinistro è a stretto contatto con l'esofago e quindi l'effetto modulare della temperatura agisce anche sulla parete dell'atrio.

L'EnsoETM è progettato per utilizzare l'ambiente ad alto flusso sanguigno dell'esofago e ottenere elevate prestazioni di scambio termico. Inoltre, l'EnsoETM ha un'estremità distale che raggiunge lo stomaco e ne consente la decompressione, evitando la distensione dell'esofago, che garantisce un buon contatto tra il dispositivo e la mucosa esofagea, massimizzando così il trasferimento di calore tra il dispositivo e il paziente . L'EnsoETM è composto da silicone standard per uso medico ed è generalmente simile per forma e dimensioni alle sonde gastriche e ad altri dispositivi che si trovano abitualmente nell'esofago (esofagogastroduodenoscopi, sonde per ecocardiogramma transesofageo, tubi di Ewald, ecc.). È anche più piccolo di altri dispositivi più aggressivi (l'EnsoETM misura circa 1/3 delle dimensioni del tubo di Sengstaken-Blakemore usato per trattare le varici esofagee).

I dati preliminari disponibili mostrano che l'utilizzo di sonde che regolano la temperatura esofagea consentirebbe di proteggere la mucosa delle lesioni termiche, riducendo e prevenendo le lesioni a questo livello durante il trattamento di ablazione fibrillatoria. Tuttavia, non è noto se la modulazione della temperatura esofagea o il contatto con la parete atriale influiscano sull'efficacia delle effettive lesioni indotte sull'atrio e quindi sul successo della procedura di ablazione.

Ipotesi

Ipotesi generale:

Le sonde di protezione esofagea consentono di contrastare gli effetti deleteri dell'ablazione della vena polmonare sulla parete dell'esofago.

Ipotesi secondarie:

1. L'incidenza delle lesioni esofagee nel nostro contesto, in cui si applica un approccio conservativo all'ablazione delle vene polmonari, è bassa ma non trascurabile.

2 L'utilizzo di sonde di protezione esofagea consente di diminuire l'incidenza delle lesioni esofagee.

3 L'uso di sonde di protezione esofagea non altera il risultato clinico della procedura di ablazione della vena polmonare.

2. OBIETTIVI GENERALI E SPECIFICI:

Obiettivo principale:

Valutare il ruolo delle sonde di protezione esofagea durante le procedure di ablazione delle vene polmonari.

Obiettivi secondari

1. Valutare l'incidenza delle lesioni esofagee nel nostro ambiente.
2. Valutare se l'uso di una sonda per la protezione esofagea riduce l'incidenza di lesioni esofagee.
3. Valutare se l'uso di sonde di protezione esofagea altera il risultato clinico della procedura di ablazione della vena polmonare.

3. METODI:

Progettazione dello studio

I ricercatori propongono uno studio pilota prospettico per valutare l'incidenza delle lesioni esofagee a seguito di una procedura di ablazione della vena polmonare nel nostro centro di assistenza in cui viene utilizzato un approccio conservativo per applicare l'energia. Inoltre, in un numero limitato di pazienti, lo studio si propone di valutare l'effetto di una sonda di protezione esofagea sull'insorgenza di lesioni termiche ei risultati dell'ablazione.

Il protocollo di studio sarà condotto secondo le direttive del Comitato Etico Istituzionale dell'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

I pazienti inviati per l'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale (crioablazione o ablazione con radiofrequenza (1/1)) saranno randomizzati a ricevere o meno (1/1) un dispositivo EnsoETM per la regolazione della temperatura esofagea, per valutarne il ruolo per la protezione esofagea.

Procedura di ablazione:

Tutti i pazienti inclusi nello studio saranno soggetti a una procedura di ablazione seguendo le linee guida standard nel nostro centro senza modifiche, dove i ricercatori eseguono le procedure in anestesia generale. Invece di utilizzare una sonda orogastrica convenzionale, i pazienti nel gruppo di valutazione della sonda utilizzeranno sistematicamente la sonda che protegge dalle lesioni termiche senza altre variazioni.

Utilizzo della sonda esofagea EnsoETM:

Il posizionamento dell'EnsoETM seguirà le raccomandazioni standard secondo le istruzioni, che sono simili alle raccomandazioni per l'inserimento di una sonda per ecocardiogramma transesofageo (procedura di routine in alcuni centri per guidare la puntura transettale) o la sonda per aspirazione orogastrica durante le procedure chirurgiche. L'EnsoETM sarà collegato alla console appropriata (Meditherm, Blanketrol o Altrix). La configurazione verrà regolata in base alla tecnica di ablazione (crioablazione o ablazione con radiofrequenza). Se si utilizza la radiofrequenza, prima di iniziare l'ablazione della parete posteriore sinistra, lo scambiatore di calore collegato all'EnsoETM verrà regolato su una modalità di raffreddamento (5°C), con l'ablazione che inizia almeno 1 minuto dopo che l'acqua circolante ha raggiunto una temperatura di 5°C. Se si utilizza la crioablazione, prima di iniziare l'applicazione, lo scambiatore di calore collegato all'EnsoETM verrà regolato su una modalità di riscaldamento (45°C), con la crioablazione che inizia almeno 1 minuto dopo che l'acqua circolante raggiunge una temperatura di 45°C.

Esofagogastroscopia:

Un giorno dopo l'ablazione transcatetere verrà eseguita su tutti i pazienti un'esofagogastroscopia, seguendo le consuete linee guida del Servizio di Gastroenterologia. Verrà utilizzata l'anestesia locale con sedazione superficiale dopo un digiuno di 12 ore. Il trattamento anticoagulante basale verrà mantenuto senza alcuna profilassi antibiotica precisa. Il gastroenterologo fornirà una relazione sulla procedura, classificando i risultati in accordo con i criteri di Zargar, valutandoli qualitativamente come lievi, moderati o gravi. Particolare attenzione sarà posta sulla zona anteriore dell'esofago a livello dell'atrio sinistro, che è dove l'energia (radiofrequenza o crioablazione) viene applicata durante la procedura.

Monitoraggio:

Saranno seguiti sia il trattamento abituale che i controlli, a meno che il gastroenterologo non modifichi le raccomandazioni a causa dei risultati dell'endoscopia. Le visite di follow-up verranno effettuate a 1, 3, 6 e 12 dopo la procedura per valutare la presenza di sintomi cardiologici e gastrointestinali.

Popolazione di studio. La popolazione sarà composta da pazienti sottoposti alla loro prima procedura di ablazione della vena polmonare nell'atrio sinistro per il trattamento della fibrillazione atriale.

Definizione di variabili

1. Variabili demografiche: età, sesso, peso e altezza
2. Variabili cliniche: fattori di rischio cardiovascolare, fattori di fibrillazione atriale (alcol, apnea notturna, obesità, …), pregressa aritmia da fibrillazione atriale, anamnesi di patologia gastrointestinale (reflusso, esofagite, gastrite, infezione da H Pylori, …), anamnesi di patologia cardiologica (di base cardiomiopatia strutturale: ischemica, valvolare, ipertensiva, diametro e volume dell'atrio sinistro, frazione di eiezione, …).
3. Storia familiare di fibrillazione atriale precoce (<40 anni).
4. Precedente trattamento farmacologico: in particolare antiaritmico, anticoagulante e antisecretivo o protettore gastrico (indicazione, posologia, tempo e via di somministrazione).
5. Efficacia dell'isolamento della vena polmonare.
6. Variabili radiofisiche dell'ablazione (numero di applicazioni, durata dell'applicazione, temperatura massima o minima, potenza (W), indice di ablazione per regione (anteriore, posteriore).
7. Durata della procedura: fluoroscopia, cateterismo nell'atrio sinistro.
8. Efficacia clinica o elettrica. Ricorrenza di aritmia (palpitazioni, ECG o monitoraggio Holter)
9. Lesioni esofagee secondo la classificazione endoscopica di Zargar

10. Eventi clinici avversi

    • Disfagia: il paziente riferisce difficoltà di deglutizione per più di 24 ore dopo l'utilizzo del dispositivo; diagnosticata tramite studio della deglutizione con bario modificato, studio della deglutizione videofluoroscopica o riferita direttamente dal paziente.
    • Odinofagia: il paziente riferisce dolore durante la deglutizione per più di 24 ore dopo l'utilizzo del dispositivo; diagnosticato attraverso i sentimenti soggettivi del paziente.
    • Lesione esofagea non dovuta ad ablazione: evidenza di lesioni traumatiche o altre lesioni esofagee diagnosticate da un gastroenterologo.

Dimensione e forza del campione Dato che l'incidenza delle lesioni esofagee in studi recenti è stata stimata al 40-50%, ed è stata calcolata una riduzione del 20% nell'aspetto delle lesioni con l'uso della sonda rispetto alle condizioni di controllo (senza modifica della la temperatura esofagea), con una potenza dell'80% e un errore alfa di 0,05. Per ciascuna delle tecniche utilizzate (radiofrequenza e crioablazione) è stata specificata una dimensione necessaria del campione di 28 pazienti.

Metodo. Fonti di informazione Le informazioni raccolte durante lo studio saranno raccolte in un database crittografato progettato e costruito appositamente per lo studio. L'ablazione della fibrillazione atriale è una tecnica comune nel nostro centro, con più di 100 procedure eseguite ogni anno.

Gestione e analisi dei dati L'analisi statistica sarà effettuata con il programma di statistica SPSS, versione 25.0 (IBM Corporation). Le variabili continue saranno espresse come media e variazione standard o mediane e range interquartile, a seconda che la distribuzione sia statisticamente diversa da una distribuzione normale. Le variabili qualitative saranno presentate come numeri e percentuali. Per studiare la relazione tra variabili qualitative si utilizzerà il test del chi quadrato (X2); Il test esatto di Fisher verrà utilizzato per le variabili che non seguono una distribuzione normale. Le variabili quantitative saranno confrontate utilizzando il test t di Student se vengono confrontati due gruppi; l'analisi della varianza (ANOVA) verrà utilizzata per più di due gruppi. Se le variabili quantitative non seguono una distribuzione normale, verranno utilizzati test non parametrici: il test U di Mann-Whitney per due gruppi o il test di Kruskal-Wallis per più di due gruppi. La correlazione tra le variabili sarà studiata utilizzando il test di Pearson o di Spearman, a seconda che la distribuzione sia normale o meno. Le differenze con un valore p di 0,05 o superiore saranno considerate significative.

L'unico cambiamento significativo rispetto alla pratica abituale è che verrà eseguita un'endoscopia digestiva superiore su tutti i pazienti inclusi. Tuttavia, questa attività non dovrebbe comportare un cambiamento nella durata del ricovero o nel trattamento somministrato. Pur trattandosi di un elemento nuovo, l'introduzione della sonda non dovrebbe comportare cambiamenti significativi, poiché tutti i pazienti vengono intubati con le modalità abituali e, in base alle necessità, verrà contestualmente introdotta con le stesse modalità una sonda nasogastrica di dimensioni ridotte come sonda di studio per evitare la distensione gastrica.

5. PIANO DI LAVORO (compiti, benchmark e tempistica dello studio): Mese 1 Sviluppo del protocollo. Editing di materiali di studio. Progettazione della banca dati. Riunione di ricercatori per risolvere i dubbi. Preparazione degli aspetti logistici per iniziare lo studio.

Mese 2 Presentazione al Comitato Etico della Ricerca. Mesi 3-12 Inizio dello studio. Diffusione dei servizi coinvolti (cardiologia, anestesiologia, gastroenterologia). Raccolta e inserimento dati.

Mesi 12-18 Pulizia e analisi dei dati. Riunione dei ricercatori per risolvere i dubbi e chiudere lo studio. Stesura della relazione finale. Stesura di un manoscritto per la pubblicazione dei risultati.

Durata: 18 mesi