重度の狭窄閉塞性頭蓋内狭窄に対する外部カウンターパルセーション療法

アジアの患者では、頭蓋内狭窄がより一般的であり、すべての脳卒中の約 30 ～ 50% を占めています。 主要な頭蓋内動脈の頭蓋内狭窄および最近の TIA/脳卒中の存在下で再発する脳卒中または TIA のリスクは、治療にもかかわらず 1 年で約 23% です。 頭蓋内アテローム性動脈硬化症における脳卒中/TIA の再発率は、狭窄の程度と側副血管の存在に依存します。 WASID研究では、70%以上の狭窄を有する患者は、50-69%の患者よりも再発イベントのリスクが高かった. 興味深いことに、頭蓋内狭窄が 70% を超え、側副血管が良好な患者は、その後の脳虚血イベントのリスクが低いことが示されました。

これらの患者における虚血性脳卒中 (IS) の 2 つの主なメカニズムは、血栓塞栓症と脳血行動態不全です。 経頭蓋ドップラー (TCD) モニタリングは、血栓塞栓現象を確立し、適切な抗血栓治療の計画に役立ちますが、動的な脳血行動態不全の評価は依然として複雑な問題であり、結果を改善する (および再発性脳虚血を減らす) ための潜在的なターゲットとして役立つ可能性があります。 ) 重度の頭蓋内狭窄症の患者。

頭蓋内狭窄の治療オプション：

IS の二次予防には抗血小板薬が推奨される。 WASID試験では、ワルファリンとアスピリンのINRが2～3で比較され、脳卒中再発の転帰に違いは見られませんでした。 さらに、アスピリンはワルファリンと比較して安全であることが判明しました。

短期の二重抗血小板療法の使用は、脳卒中/TIA 再発リスクの低減に効果的であることが示されています。 CLAIR 研究では、最近の症状 (</=7 日) と頭蓋内狭窄の患者が、クロピドグレルとアスピリンとアスピリン単独療法に無作為に割り付けられました。 併用抗血小板療法は、2 日目と 7 日目に TCD の微小塞栓信号を減少させました。 頭蓋内狭窄における二重抗血小板の使用は、70 ～ 99% の頭蓋内狭窄を伴う最近の TIA 脳卒中患者を無作為化した SAMMPRIS 試験の結果によっても支持されました。血管形成術または最大の治療に。 医療部門での 90 日間の再発リスク 5.8% は、WASID 試験で観察された 10.7% の再発率よりもはるかに低かった。

外科的治療：

頭蓋外から頭蓋内へのバイパスは、頭蓋内狭窄患者の医学的管理と比較されており、虚血性脳卒中の再発リスクを低下させることはありませんでした。 さらに、それは医学的管理と比較して悪い結果と関連していました。 また、最近発表されたCOSS研究では、頸動脈閉塞に対する外科的治療の利点は示されませんでした.

血管内治療：

血管内治療は、頭蓋内アテローム性動脈硬化症の潜在的な治療オプションとして使用されています。 2005 年に、FDA は、主要な頭蓋内動脈の 50 ～ 99% の狭窄を抱える医学的に難治性の患者に使用するための自己拡張 Wingspan ステントを承認しました。 2011 年、Chimowitz らは SAMMPRIS 試験の結果を発表しました。この試験では、経皮経管血管形成術とステント留置術を医学的管理と比較しました。 頭蓋内血管の 70 ～ 99% の狭窄に起因する最近の TIA または脳卒中の患者が、この試験に採用されました。 この試験への登録は、血管形成術として 451 人の患者が募集された後に中止され、ステント留置群は、医療管理群 (5.8% のイベント率) と比較して、30 日で 14.7% のイベント率 (脳卒中または死亡) と関連していました。

脳血管拡張予備力:

症候性患者における不十分な CVR は、その後の虚血性イベントの主要な危険因子と見なされるため、持続性動脈閉塞性疾患の患者における脳血管拡張予備能 (CVR) の評価は重要です。 標準的な臨床および血管造影検査に加えて、脳血液量 (CBV) および脳血流 (CBF) を測定する洗練された技術を使用することにより、その後の脳卒中のリスクがある CVR 障害患者の小さなサブグループを特定することができます。 したがって、障害のある CVR は、この高度に選択された患者サブグループで CBF を増加させ、CVR を回復することを目的として、頭蓋外/頭蓋内 (EC/IC) バイパス手術を行うための基礎と見なされることがよくあります。

血行力学的脳卒中のリスクが高い患者を特定することは重要です。なぜなら、頸動脈内膜切除術、EC-IC バイパス、さらには血管形成術などの血流増強処置の恩恵を受ける可能性があるからです。 脳血行動態の状態は、高炭酸ガス血症またはアセタゾラミドのいずれかで行うことができる血管拡張チャレンジの前後に CBF を測定することによって決定できます。 炭酸脱水酵素阻害剤であるアセタゾラミドは、一過性の血管拡張を誘発することにより、健康な被験者のCBFを増加させることが示されています。

脳の自己調節は、頭蓋内細動脈の直径を変化させることにより、全身血圧の広い範囲にわたって一定の CBF を可能にします。 これは、重度の狭窄閉塞性疾患の一部の患者では失敗する可能性があります。 TCD は、二酸化炭素レベルの増加に応じて流速を評価することにより、血管運動反応性 (VMR) を測定できます。 これは、単純な息止めテストと、いわゆる「息止め指数 (BHI)」の計算によって実行できます。BHI は、息止め中の MFV の相対的な増加を秒単位の無呼吸時間で割ったものとして計算されます。 正常な人の場合、BHI は 1.2±0.6 になります。 Silverstrini らは、症例対照研究で前向きに BHI を評価し、VMR 障害が、無症候性頸動脈狭窄または以前に症候性頸動脈閉塞を有する集団において、脳卒中のリスクが高い患者を特定するのに役立つことを示しました。 VMR の低下は、側副流が狭窄の進行に適応できていないことを示唆しています。 VMR を評価するためのさまざまな挑発的な手段を使用したさまざまな研究では、約 30% という驚くべき同側のイベント発生率が示されました (約 2 年間の脳卒中/TIA のリスクは 30%)。

最近の研究では、研究者は、頭蓋内閉塞が持続している患者で「頭蓋内スチール」の現象を実証しました。高炭酸ガス血症は、逆説的に、正常な脳血管拡張の予想される時間に影響を受けた血管内の残留流速を低下させる可能性があり、血液プールが非循環にシフトします。 -虚血領域。 「逆ロビンフッド」の現象、「金持ちを養うために貧しい人々を強奪する」との類推は、アセタゾラミドチャレンジHMPAO-SPECTイメージングによって再現されました。 研究者は最近、CVR の集学的評価の価値が実現可能であり、血行再建術に関する治療上の決定を下すのに役立つ可能性があることを実証しました。

Enhanced External Counter Pulsesation (EECP) は、狭心症、うっ血性心不全、急性心筋梗塞、心原性ショックの患者の治療に使用される新しい非侵襲的治療法で、心臓および全身の動脈回路への血流を増強します。 EECP の血行力学的効果には、頸動脈、腎動脈、肝動脈の動脈流量の 20% から 25% の改善、冠状動脈の血流の 20% から 40% の改善、および左心室 (LV) の 12% の拍出量の増加が含まれます。 .

内科治療に難治性の狭心症患者の血行再建術の最前線治療としての EECP は、心機能クラスの改善、狭心症エピソードの減少、ニトログリセリン使用の減少など、冠動脈バイパスおよび経皮的冠動脈インターベンションと同様の結果を示しています。 EECP は、大動脈内バルーン ポンプ (IABP) と同様の血行動態効果を生み出すことが示されていますが、実装リスクの少ない非侵襲的技術です。

最後に、EECP を受けている虚血性脳卒中患者の回復における TCD 測定は、MCA 流速の大幅な増加を示しています。 ピーク拡張期増強速度 (PDAV) は平均 72 + 29 cm/秒でフロー (RMCA) が 196% 増加し、78 + 30 cm/秒では EECP でフロー (LMCA) が 199% 増加し、術前 EDV よりも有意に高かった(RMCA 37+11cm/秒、p=0.014; LMCA 39+9cm/秒、p=0.022)。 変更された波形の形態を考えると、最大収縮期と拡張末期を使用した従来の MFV の計算では、EECP の流れ増強効果を捉えることができません。 PDAV と EDV (拡張拡張期速度 [ADV]) の合計平均から得られた測定値で EDV を置き換えることにより、拡張 MFV (AMFV) を再計算しました。

長い狭窄部分が終末ＩＣＡおよび近位ＭＣＡの両方に関与する患者は、終末ＩＣＡの狭窄閉塞性疾患を有すると分類される。 ＩＣＡまたはＭＣＡの狭窄閉塞性疾患は、速度基準および狭窄の遠位の動脈セグメントにおける「鈍い」流れスペクトルの存在に従って、重度（＞７０％）と見なされる。 したがって、単一の動脈樹（頭蓋内 ICA と MCA、近位 MCA と遠位 MCA、頭蓋外 ICA と同側の頭蓋内 ICA、または頭蓋外 ICA と同側 MCA）のタンデム病変は、遠位 MCA の鈍化したフロー スペクトルに関連付けられている場合、> 70%狭窄。 重要なことに、神経血管検査室における頭蓋内狭窄の TCD 診断基準は、CT 血管造影に対して検証されています。

患者は、最大限の医学的管理（偽の EECP を追加）または最大限の医学的管理と EECP のいずれかに無作為に割り付けられます（事前に準備されたチットを袋に入れることにより 1:1 で）。 EECP セッションは週 5 回、合計 35 セッションが予定されています。 CVR は、ベースライン時と EECP 治療開始の 4 か月時に測定されます。 症状のある側の CVR の改善は、TCD-BHI およびアセタゾラミドチャレンジ HMPAO-SPECT によって測定され、医療管理 (および偽の EECP) アームの患者と比較して有意差が示されます。 研究期間中、患者は脳卒中/TIAの再発についても追跡調査されます。

現在の AHA/ASA ガイドラインに従って、最大限の医学的管理は両方のグループで同じです。 手短に言えば、頭蓋内狭窄を伴うすべての虚血性脳卒中症例は、デュアル抗血小板薬（アスピリンとクロピドグレルを1か月間、続いてクロピドグレルまたはアスピリンを長期投与）を受け取ります。 研究者は、すべてのケースで HbA1c を 7% 以下に維持することを目指しています。 -この研究に適格な脳卒中患者（急性脳卒中から少なくとも1か月後）の目標血圧は140 / 90mmHg未満です。 脂質の場合、目標 LDL は 2.6mmol/L 未満です。