Ulkoinen vastapulsaatiohoito vaikeaan stenookklusiiviseen kallonsisäiseen stenoosiin

Aasialaispotilailla kallonsisäinen ahtauma on yleisempää, ja se on noin 30-50 % kaikista aivohalvauksista. Toistuvan aivohalvauksen tai TIA:n riski suuren kallonsisäisen valtimon kallonsisäisen ahtauman ja äskettäisen TIA:n/halvauksen yhteydessä on noin 23 % yhden vuoden kohdalla hoidosta huolimatta. Aivohalvauksen/TIA:n uusiutumisaste kallonsisäisessä ateroskleroosissa riippuu ahtauman asteesta sekä sivuvaurioiden esiintymisestä. WASID-tutkimuksessa potilailla, joilla oli yli 70 % ahtauma, oli suurempi riski uusiutumiseen kuin niillä, joilla oli 50-69 %. Mielenkiintoista on, että potilailla, joilla oli yli 70 % kallonsisäinen ahtauma ja hyvät sivut, osoittivat pienempi riski myöhemmille aivoiskeemisille tapahtumille.

Näillä potilailla iskeemisen aivohalvauksen (IS) kaksi päämekanismia ovat tromboembolia ja aivojen hemodynaaminen vajaatoiminta. Vaikka Transkraniaalinen Doppler (TCD) -seuranta voi todeta tromboembolisen ilmiön ja auttaa sopivan antitromboottisen hoidon suunnittelussa, dynaamisen aivojen hemodynaamisen vajaatoiminnan arviointi on edelleen monimutkainen ongelma, ja se voi toimia mahdollisena kohteena tulosten parantamiselle (ja toistuvan aivoiskemian vähentämiselle). ) potilailla, joilla on vaikea kallonsisäinen ahtauma.

Intrakraniaalisen ahtauman hoitovaihtoehdot:

Verihiutaleiden vastaisia ​​aineita suositellaan IS:n sekundaariseen ehkäisyyn. WASID-tutkimuksessa verrattiin varfariinia INR-arvoon 2-3 aspiriinia vastaan, eikä se osoittanut eroa aivohalvauksen uusiutumisen tuloksissa. Lisäksi aspiriinin havaittiin olevan turvallisempi kuin varfariini.

Lyhytaikaisen kaksoisverihiutaleiden vastaisen hoidon on osoitettu vähentävän tehokkaasti aivohalvauksen/TIA:n uusiutumisen riskiä. CLAIR-tutkimuksessa potilaat, joilla oli äskettäin oireita (</=7 päivää) ja joilla oli kallonsisäinen ahtauma, satunnaistettiin saamaan klopidogreelia ja aspiriinia aspiriinia vastaan. Verihiutaleiden vastainen yhdistelmähoito vähensi mikroembolisia signaaleja TCD:ssä päivinä 2 ja 7. Kaksinkertaisen verihiutaleiden vastaisen aineen käyttöä kallonsisäisessä ahtaumassa tukivat myös SAMMPRIS-tutkimuksen tulokset, jossa potilas, jolla oli äskettäin TIA-halvaus ja 70-99 % kallonsisäinen ahtauma, satunnaistettiin angioplastiaan tai maksimaaliseen lääketieteelliseen hoitoon. 90 päivän uusiutumisriski 5,8 % lääketieteellisessä haarassa oli paljon pienempi kuin WASID-tutkimuksessa havaittu 10,7 % uusiutumisen riski.

Kirurginen hoito:

Ekstrakraniaalista kallonsisäistä ohitusta on verrattu lääketieteelliseen hoitoon potilailla, joilla on kallonsisäinen ahtauma, eikä se vähentänyt uusiutuvan iskeemisen aivohalvauksen riskiä. Lisäksi se liittyi huonompaan lopputulokseen verrattuna lääketieteelliseen hoitoon. Äskettäin julkaistu COSS-tutkimus ei myöskään osoittanut mitään hyötyä kaulavaltimon tukoksen kirurgisesta hoidosta, mikä liittyi suurelta osin odotettua parempaan tapahtumien määrään lääketieteellisessä haarassa.

Endovaskulaarinen hoito:

Suonensisäistä hoitoa on käytetty mahdollisena hoitovaihtoehtona kallonsisäiseen ateroskleroosiin. Vuonna 2005 FDA hyväksyi itsestään laajenevan Wingspan-stentin käytettäväksi lääketieteellisesti refraktorisilla potilailla, joilla on 50–99-prosenttinen suuren kallonsisäisen valtimon ahtauma. Vuonna 2011 Chimowitz ym. julkaisivat tulokset SAMMPRIS-tutkimuksesta, jossa verrattiin perkutaanista trans-luminaalista angioplastiaa ja stentointia lääketieteelliseen hoitoon. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan potilaita, joilla oli äskettäin TIA tai aivohalvaus, jonka syynä oli 70–99 % kallonsisäisten verisuonten ahtauma. Ilmoittautuminen tähän tutkimukseen lopetettiin sen jälkeen, kun 451 potilasta värvättiin angioplastiaan, ja stentointiryhmässä tapahtui 14,7 %:n tapauksia (halvaus tai kuolema) 30 päivän kohdalla verrattuna lääketieteelliseen hoitoryhmään (5,8 %:n tapausten määrä).

Aivojen verisuonia laajentava reservi:

Aivojen verisuonia laajentavan varannon (CVR) arviointi potilailla, joilla on jatkuva valtimon tukossairaus, on tärkeää, koska oireellisten potilaiden riittämätöntä CVR:tä pidetään tärkeänä myöhempien iskeemisten tapahtumien riskitekijänä. Käyttämällä jalostettuja tekniikoita aivoveren tilavuuden (CBV) ja aivoveren virtauksen (CBF) mittaamiseen standardien kliinisten ja angiografisten tutkimusten lisäksi on mahdollista tunnistaa pieni alaryhmä potilaista, joilla on heikentynyt CVR ja joilla on myöhemmän aivohalvauksen riski. Näin ollen heikentynyttä CVR:tä pidetään usein perustana ekstra-/intrakraniaalisen (EC/IC) ohitusleikkauksen suorittamiselle, jonka tarkoituksena on lisätä CBF:ää ja palauttaa CVR tässä erittäin valitussa potilasalaryhmässä.

Potilaiden tunnistaminen, joilla on lisääntynyt hemodynaamisen aivohalvauksen riski, on tärkeää, koska he voivat hyötyä virtausta lisäävistä toimenpiteistä, kuten kaulavaltimon endarterektomiasta, EC-IC-bypassista tai jopa angioplastiasta. Aivojen hemodynaaminen tila voidaan määrittää mittaamalla CBF ennen ja jälkeen verisuonia laajentavan altistuksen, mikä voidaan tehdä joko hyperkapnialla tai asetatsolamidilla. Asetatsolamidin, hiilihappoanhydraasin estäjän, on osoitettu lisäävän CBF:tä terveillä koehenkilöillä aiheuttamalla ohimenevää vasodilataatiota.

Aivojen autoregulaatio mahdollistaa jatkuvan CBF:n laajalla systeemisen verenpaineen alueella muuttamalla kallonsisäisten valtimoiden halkaisijaa. Tämä voi epäonnistua joillakin potilailla, joilla on vaikea steno-okklusiivinen sairaus. TCD voi mitata vasomotorista reaktiivisuutta (VMR) arvioimalla virtausnopeuksia vasteena kasvaville hiilidioksiditasoille. Tämä voidaan tehdä yksinkertaisella hengityksen pidätystestillä ja laskemalla niin sanottu "hengityspidätysindeksi (BHI)". BHI lasketaan MFV:n suhteellisella nousulla hengityksen pidättämisen aikana jaettuna apnean ajalla sekunneissa. Normaalilla ihmisellä BHI on 1,2±0,6. Silverstrini ym. arvioivat BHI:tä prospektiivisesti tapauskontrolloiduissa tutkimuksissa ja osoittivat, että heikentynyt VMR voi auttaa tunnistamaan potilaita, joilla on suurempi aivohalvausriski populaatiosta, jolla on oireeton kaulavaltimon ahtauma tai aiemmin oireinen kaulavaltimon tukos. Vähentynyt VMR viittaa siihen, että sivuvirtaus ei mukaudu ahtauman etenemiseen. Erilaiset tutkimukset, joissa käytettiin erilaisia ​​provosoivia toimenpiteitä VMR:n arvioimiseen, osoittivat huomattavan ipsilateraalisen tapahtumamäärän, noin 30 % (30 % aivohalvauksen/TIA:n riski noin 2 vuoden aikana).

Äskettäisessä tutkimuksessa tutkijat osoittivat "kallonsisäisen varastamisen" ilmiön potilailla, joilla on jatkuvia kallonsisäisiä tukkeumia, jolloin hyperkapnia voi paradoksaalisesti vähentää jäännösvirtausnopeutta sairastuneessa verisuonessa odotetun aivojen normaalin verisuonten laajenemisen aikana, kun veripooli siirretään muuhun -iskeemiset alueet. Ilmiö "käänteinen Robin Hood", analogia "ryöstää köyhät ruokkimaan rikkaita" toistettiin asetatsolamidilla altistetulla HMPAO-SPECT-kuvauksella. Tutkijat ovat äskettäin osoittaneet, että CVR:n multimodaalisen arvioinnin arvo on toteutettavissa ja voi auttaa tekemään terapeuttisia päätöksiä revaskularisaatiotoimenpiteistä.

Enhanced External Counter Pulsation (EECP) on uusi ei-invasiivinen hoitomuoto, jota käytetään potilaiden, joilla on angina pectoris, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, akuutti sydäninfarkti ja kardiogeeninen shokki, hoitoon lisäämällä verenkiertoa sydämen ja systeemisten valtimoiden piiriin. EECP:n hemodynaamisiin vaikutuksiin kuuluu 20–25 %:n parannus valtimon virtaustilavuudessa kaula-, munuais- ja maksavaltimoissa sekä 20–40 %:n parannus sepelvaltimon verenkierrossa sekä 12 %:n lisäys vasemman kammion (LV) aivohalvauksen tilavuudessa. .

EECP on etulinjan hoitona revaskularisaatiossa potilailla, joilla on angina pectoris-potilaat, jotka eivät reagoi lääkehoitoon, ja se on osoittanut samanlaisia ​​löydöksiä kuin sepelvaltimon ohitustoimenpiteet ja perkutaaniset sepelvaltimon interventiot, mukaan lukien sydämen toimintaluokan paraneminen, anginaalisten jaksojen väheneminen ja nitroglyseriinin käytön väheneminen. EECP:n on osoitettu tuottavan samanlaisia ​​hemodynaamisia vaikutuksia kuin intraaorttapallopumpuilla (IABP), mutta se on ei-invasiivinen tekniikka, johon liittyy pienempi käyttöönottoriski.

Lopuksi TCD-mittaukset toipuvilla iskeemisestä aivohalvauksesta kärsivillä potilailla, joille tehdään EECP, ovat osoittaneet merkittävän kasvun MCA-virtausnopeuksissa. Diastolisen lisänopeuden huippunopeus (PDAV) oli keskimäärin 72 + 29 cm/s, mikä lisää virtausta (RMCA) 196 %, ja 78 + 30 cm/s lisäsi virtausta (LMCA) 199 % EECP:llä, mikä on huomattavasti korkeampi kuin ennen toimenpidettä EDV. (RMCA 37 + 11 cm/s, p = 0,014; LMCA 39+9 cm/s, p=0,022). Kun otetaan huomioon muuttunut aaltomuodon morfologia, perinteinen MFV:n laskenta huippusystolia ja loppudiastolia käyttämällä ei pystyisi kaappaamaan EECP:n virtausta lisääviä vaikutuksia. Lisätty MFV (AMFV) laskettiin uudelleen korvaamalla EDV PDAV:n ja EDV:n (lisätty diastolinen nopeus [ADV]) summatusta keskiarvosta johdetulla mittalla.

Potilaat, joilla pitkä stenoottinen segmentti sisälsi sekä terminaalisen ICA:n että proksimaalisen MCA:n, luokiteltaisiin terminaalisen ICA:n stenookklusiiviseksi sairaudeksi. ICA:n tai MCA:n steno-okklusiivinen sairaus katsottaisiin vakavaksi (>70 %) nopeuskriteerien ja "tylppyjen" virtausspektrien esiintymisen mukaan valtimosegmentissä, joka on distaalisessa ahtaumasta. Siksi tandemleesiot yksittäisessä valtimopuussa (intrakraniaalinen ICA ja MCA, proksimaalinen MCA ja distaalinen MCA, ekstrakraniaalinen ICA ja ipsilateraalinen kallonsisäinen ICA tai ekstrakraniaalinen ICA ja ipsilateraalinen MCA), jos ne liittyvät tylppyneisiin virtausspektriin distaalisessa MCA:ssa, täyttävät kriteerit > 70 % ahtauma. Tärkeää on, että intrakraniaalisen ahtauman TCD-diagnostiset kriteerit neurovaskulaarisessa laboratoriossamme on validoitu CT-angiografiaa vastaan.

Potilaat satunnaistettaisiin (1:1 piirtämällä aiemmin valmistettuja sipuleita pussiin) joko maksimaaliseen lääketieteelliseen hoitoon (plus vale-EECP) tai maksimaaliseen lääketieteelliseen hoitoon plus EECP. EECP-istuntoja suunnitellaan 5 kertaa viikossa, yhteensä 35 istuntoa. CVR mitataan lähtötilanteessa sekä 4 kuukauden kuluttua EECP-hoidon aloittamisesta. CVR:n paraneminen oireenmukaisella puolella mitattaisiin TCD-BHI:llä sekä asetatsolamidilla altistetulla HMPAO-SPECT:llä ja verrattaisiin potilaisiin lääketieteellisessä hoidossa (ja vale-EECP-haarassa) merkittävän eron suhteen. Potilaita seurataan myös aivohalvauksen/TIA:n uusiutumisen varalta tutkimusjakson aikana.

Maksimaalinen lääketieteellinen hoito olisi sama molemmissa ryhmissä nykyisten AHA/ASA-ohjeiden mukaisesti. Lyhyesti sanottuna kaikki iskeemiset aivohalvaustapaukset, joissa on kallonsisäinen ahtauma, saavat kaksi verihiutaleiden estoainetta (aspiriinia ja klopidogreelia 1 kuukauden ajan, minkä jälkeen klopidogreeli tai aspiriini pitkäaikaisesti). Tutkijat pyrkivät pitämään HbA1c:n 7 prosentissa tai alle kaikissa tapauksissa. Verenpainetavoite tähän tutkimukseen kelpaavilla aivohalvauspotilailla (vähintään 1 kuukausi akuutin aivohalvauksen jälkeen) on alle 140/90 mmHg. Lipideillä tavoite-LDL on alle 2,6 mmol/l.