Externí kontrapulzační terapie pro těžkou stenookluzivní intrakraniální stenózu

Mezi asijskými pacienty je intrakraniální stenóza častější a tvoří asi 30–50 % všech cévních mozkových příhod. Riziko rekurentní cévní mozkové příhody nebo TIA v přítomnosti intrakraniální stenózy velké intrakraniální tepny a nedávné TIA/cévní mozkové příhody je po 1 roce i přes léčbu asi 23 %. Míra recidivy CMP/TIA u intrakraniální aterosklerózy závisí na stupni stenózy a také na přítomnosti kolaterál. Ve studii WASID měli pacienti s více než 70% stenózou vyšší riziko recidivy než pacienti s 50-69%. Je zajímavé, že pacienti s více než 70% intrakraniální stenózou s dobrými kolaterálami prokázali nižší riziko následných mozkových ischemických příhod.

Dva hlavní mechanismy ischemické cévní mozkové příhody (IS) u těchto pacientů jsou tromboembolismus a mozková hemodynamická insuficience. Zatímco transkraniální dopplerovské (TCD) monitorování může prokázat tromboembolický fenomén a pomoci při plánování vhodné antitrombotické léčby, posouzení dynamické mozkové hemodynamické insuficience zůstává komplexním problémem a může sloužit jako potenciální cíl pro zlepšení výsledků (a snížení rekurentní mozkové ischemie). ) u pacientů s těžkými intrakraniálními stenózami.

Možnosti léčby intrakraniální stenózy:

K sekundární prevenci IS se doporučují antiagregancia. Studie WASID porovnávala warfarin s INR 2–3 oproti aspirinu, neprokázala žádný rozdíl ve výsledku recidivy cévní mozkové příhody. Dále bylo zjištěno, že aspirin je bezpečnější ve srovnání s warfarinem.

Ukázalo se, že použití krátkodobé dvojité protidestičkové terapie je účinné při snižování rizika recidivy mrtvice/TIA. Ve studii CLAIR byli pacienti s nedávnými příznaky (</=7 dní) a s intrakraniální stenózou randomizováni k monoterapii klopidogrelem a aspirinem versus aspirinem. Kombinovaná protidestičková léčba redukovala mikroembolické signály na TCD 2. a 7. den. Použití dvojitých protidestiček u intrakraniální stenózy bylo také podpořeno zjištěními studie SAMMPRIS, ve které byl randomizován pacient s nedávnou cévní mozkovou příhodou TIA se 70–99 % intrakraniální stenózou k angioplastice nebo maximálnímu lékařskému ošetření. Riziko recidivy po 90 dnech ve výši 5,8 % v lékařské větvi bylo mnohem nižší než 10,7 % míra recidivy pozorovaná ve studii WASID.

Chirurgická léčba:

Extrakraniální a intrakraniální bypass byl srovnáván s léčebným postupem u pacientů s intrakraniální stenózou a nesnížil riziko recidivující ischemické cévní mozkové příhody. Kromě toho to bylo spojeno s horšími výsledky ve srovnání s lékařským managementem. Také nedávno publikovaná studie COSS neprokázala žádný přínos chirurgické léčby karotické okluze, což do značné míry souvisí s lepšími než očekávanými četnostmi příhod v lékařské větvi.

Endovaskulární léčba:

Endovaskulární léčba se používá jako potenciální terapeutická možnost pro intrakraniální aterosklerózu. V roce 2005 schválila FDA samoexpandibilní stent Wingspan pro použití u lékařsky odolných pacientů, kteří mají 50-99% stenózu hlavní intrakraniální tepny. V roce 2011 Chimowitz et al publikovali výsledky studie SAMMPRIS, která porovnávala perkutánní transluminální angioplastiku a stentování s léčebným postupem. Do této studie byli zařazeni pacienti s nedávnou TIA nebo cévní mozkovou příhodou přisuzovanou 70-99% stenóze intrakraniálních cév. Zařazování do této studie bylo zastaveno poté, co bylo přijato 451 pacientů pro angioplastiku a skupina se stentováním byla spojena s 14,7% výskytem příhod (mrtvice nebo úmrtí) po 30 dnech ve srovnání s léčebnou léčbou (5,8% četnost příhod).

Cerebrální vazodilatační rezerva:

Posouzení cerebrální vazodilatační rezervy (CVR) u pacientů s perzistujícím arteriálním okluzivním onemocněním je důležité, protože nedostatečná CVR u symptomatických pacientů je považována za hlavní rizikový faktor pro následné ischemické příhody. Použitím rafinovaných technik měření objemu krve v mozku (CBV) a průtoku krve mozkem (CBF) je kromě standardních klinických a angiografických studií možné identifikovat malou podskupinu pacientů s poruchou CVR, kteří jsou ohroženi následnou cévní mozkovou příhodou. V souladu s tím je zhoršená CVR často považována za základ pro provedení extra-/intrakraniálního (EC/IC) bypassu s cílem zvýšit CBF a obnovit CVR u této vysoce vybrané podskupiny pacientů.

Identifikace pacientů, kteří jsou vystaveni zvýšenému riziku hemodynamické cévní mozkové příhody, je důležitá, protože mohou mít prospěch z postupů augmentace průtoku, jako je karotická endarterektomie, EC-IC bypass nebo dokonce angioplastika. Mozkový hemodynamický stav lze určit měřením CBF před a po vazodilatační stimulaci, kterou lze provést buď hyperkapnií nebo acetazolamidem. Bylo prokázáno, že acetazolamid, inhibitor karboanhydrázy, zvyšuje CBF u zdravých subjektů indukcí přechodné vazodilatace.

Cerebrální autoregulace umožňuje konstantní CBF v širokém rozsahu systémového krevního tlaku změnou průměru intrakraniálních arteriol. To může selhat u některých pacientů s těžkou stenookluzivní chorobou. TCD může měřit vazomotorickou reaktivitu (VMR) hodnocením rychlostí proudění v reakci na zvyšující se hladiny oxidu uhličitého. To lze provést jednoduchým testem zadržení dechu a výpočtem tzv. „indexu zadržení dechu (BHI)“, BHI se vypočítá jako relativní zvýšení MFV během zadržení dechu děleno dobou apnoe v sekundách. U normálních osob je BHI 1,2±0,6. Silverstrini et al prospektivně hodnotili BHI v kontrolovaných studiích a prokázali, že zhoršená VMR může pomoci identifikovat pacienty s vyšším rizikem cévní mozkové příhody v populaci s asymptomatickou karotidovou stenózou nebo dříve symptomatickou karotidovou okluzí. Snížená VMR naznačuje, že se kolaterální průtok nepřizpůsobí progresi stenózy. Různé studie používající různá provokativní opatření pro hodnocení VMR prokázaly pozoruhodný výskyt ipsilaterálních příhod kolem 30 % (30% riziko mrtvice/TIA během přibližně 2 let).

V nedávné studii vyšetřovatelé prokázali fenomén „intrakraniální krádeže“ u pacientů s přetrvávajícími intrakraniálními okluzemi, kde hyperkapnie může paradoxně snižovat zbytkovou rychlost průtoku v postižené cévě v očekávané době normální vazodilatace mozku, když je krevní zásoba posunuta na ne - ischemické oblasti. Fenomén „obráceného Robina Hooda“, analogie s „okrádat chudé, aby nasytil bohaté“, byl replikován zobrazením HMPAO-SPECT s výzvou acetazolamidu. Výzkumníci nedávno prokázali, že hodnota multimodálního hodnocení CVR je proveditelná a může pomoci při přijímání terapeutických rozhodnutí týkajících se revaskularizačních postupů.

Enhanced External Counter Pulsation (EECP) je nová neinvazivní terapie používaná k léčbě pacientů s anginou pectoris, městnavým srdečním selháním, akutním infarktem myokardu a kardiogenním šokem zvýšením průtoku krve do srdečního a systémového arteriálního okruhu. Hemodynamické účinky EECP zahrnují 20% až 25% zlepšení objemu arteriálního průtoku v karotidách, ledvinách a jaterních artériích, s 20% až 40% zlepšení průtoku krve koronární arterií doprovázené 12% zvýšením tepového objemu levé komory (LV) .

EECP jako přední léčba revaskularizace u pacientů s anginou refrakterní na medikamentózní terapii prokázala podobné nálezy jako bypass koronární artérie a perkutánní koronární intervence včetně zlepšení třídy srdečních funkcí, snížení anginózních epizod a snížení užívání nitroglycerinu. Bylo prokázáno, že EECP má podobné hemodynamické účinky jako intraaortální balónkové pumpy (IABP), přesto jde o neinvazivní technologii s menším rizikem implementace.

A konečně, měření TCD u zotavujících se pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou podstupujících EECP prokázala významné zvýšení průtokových rychlostí MCA. Vrcholové diastolické rozšířené rychlosti (PDAV) v průměru 72 + 29 cm/s při 196% zvýšení průtoku (RMCA) a 78 + 30 cm/s při 199% zvýšení průtoku (LMCA) na EECP, výrazně vyšší než předprocedurální EDV (RMCA 37+11 cm/s, p=0,014; LMCA 39+9 cm/s, p=0,022). Vzhledem ke změněné morfologii tvaru vlny by tradiční výpočet MFV s použitím vrcholové systoly a koncové diastoly nedokázal zachytit účinky EECP na zvýšení průtoku. Augmented MFV (AMFV) byl přepočítán nahrazením EDV mírou odvozenou ze součtového průměru PDAV a EDV (augmented diastolic velocity [ADV]).

Pacienti, u kterých dlouhý stenotický segment zahrnoval jak terminální ICA, tak proximální MCA, by byli klasifikováni jako pacienti se stenookluzivním onemocněním terminálního ICA. Stenookluzivní onemocnění ICA nebo MCA by bylo považováno za závažné (>70 %) podle kritérií rychlosti a přítomnosti „otupených“ průtokových spekter v arteriálním segmentu distálně od stenózy. Tandemové léze v jediném arteriálním stromě (intrakraniální ICA a MCA, proximální MCA a distální MCA, extrakraniální ICA a ipsilaterální intrakraniální ICA nebo extrakraniální ICA a ipsilaterální MCA), pokud by byly spojeny s otupeným průtokovým spektrem v distální MCA, by tedy kvalifikovaly kritéria pro > 70% stenóza. Důležité je, že diagnostická kritéria TCD pro intrakraniální stenózu v naší neurovaskulární laboratoři byla ověřena proti CT angiografii.

Pacienti by byli randomizováni (1:1 pomocí natažení předem připravených čipů do sáčku) buď do maximálního lékařského managementu (plus simulovaná EECP) nebo maximálního lékařského managementu plus EECP. Sezení EECP jsou plánována 5krát týdně, celkem 35 sezení. CVR by byla měřena na začátku a také po 4 měsících zahájení léčby EECP. Zlepšení CVR na symptomatické straně by bylo měřeno pomocí TCD-BHI a také HMPAO-SPECT vystavených acetazolamidem a srovnáno s pacienty v rameni lékařské péče (a falešné EECP) pro významný rozdíl. Pacienti budou také sledováni pro případ recidivy mrtvice/TIA během období studie.

Maximální lékařská péče by byla v obou skupinách stejná podle aktuálních směrnic AHA/ASA. Stručně řečeno, všechny případy ischemické cévní mozkové příhody s intrakraniální stenózou dostávají duální protidestičková léčiva (aspirin a klopidogrel po dobu 1 měsíce a následně klopidogrel nebo aspirin dlouhodobě). Cílem vyšetřovatelů je udržet HbA1c na 7 % nebo méně ve všech případech. Cílový krevní tlak u pacientů s mrtvicí způsobilých pro tuto studii (alespoň 1 měsíc po akutní mrtvici) je nižší než 140/90 mmHg. U lipidů je cílový LDL nižší než 2,6 mmol/l.