중증 협착성 두개내 협착증에 대한 체외 역박동 요법

아시아 환자에서 두개내 협착증은 더 흔하며 모든 뇌졸중의 약 30-50%를 차지합니다. 주요 두개내 동맥의 두개내 협착증 및 최근 TIA/뇌졸중이 있는 경우 재발성 뇌졸중 또는 TIA의 위험은 치료에도 불구하고 1년에 약 23%입니다. 두개내 죽상동맥경화증에서 뇌졸중/TIA의 재발률은 협착 정도와 측부 유무에 따라 다릅니다. WASID 연구에서 70% 이상의 협착증이 있는 환자는 50-69%인 환자보다 재발 위험이 더 컸습니다. 흥미롭게도 70% 이상의 두개내 협착증이 있고 곁가지가 양호한 환자는 후속 뇌 허혈 사건의 위험이 더 낮았습니다.

이러한 환자에서 허혈성 뇌졸중(IS)의 두 가지 주요 메커니즘은 혈전색전증과 대뇌 혈류역학 부전입니다. 경두개 도플러(TCD) 모니터링이 혈전 색전 현상을 확립하고 적절한 항혈전 치료를 계획하는 데 도움이 될 수 있지만, 동적 대뇌 혈류역학 부전의 평가는 복잡한 문제로 남아 있으며 결과를 개선하고 재발성 뇌 허혈을 줄이기 위한 잠재적인 목표가 될 수 있습니다. ) 심한 두개내 협착이 있는 환자에서.

두개내 협착증에 대한 치료 옵션:

IS의 2차 예방을 위해 항혈소판제가 권장됩니다. WASID 시험은 와파린과 INR이 2-3인 아스피린을 비교한 결과 뇌졸중 재발의 결과에 차이가 없었습니다. 또한 아스피린은 와파린에 비해 더 안전한 것으로 밝혀졌습니다.

단기 이중 항혈소판 요법의 사용은 뇌졸중/TIA 재발 위험을 줄이는 데 효과적인 것으로 나타났습니다. CLAIR 연구에서 최근 증상(</=7일)과 두개내 협착증이 있는 환자를 클로피도그렐과 아스피린 대 아스피린 단독 요법으로 무작위 배정했습니다. 복합 항혈소판 요법은 2일과 7일에 TCD에서 미세색전 신호를 감소시켰습니다. 두개내 협착증에 이중 항혈소판제를 사용하는 것은 최근 70~99% 두개내 협착증이 있는 TIA 뇌졸중 환자를 무작위 배정한 SAMMPRIS 시험 결과에 의해 뒷받침되었습니다. 혈관 성형술 또는 최대한의 치료. 의료 부문에서 90일 재발 위험 5.8%는 WASID 시험에서 관찰된 10.7% 재발률보다 훨씬 낮았습니다.

외과적 치료:

두개내 협착증이 있는 환자의 의학적 관리와 두개내 우회로 비교가 비교되었으며 재발성 허혈성 뇌졸중의 위험을 낮추지 못했습니다. 또한 의료 관리에 비해 더 나쁜 결과와 관련이 있습니다. 또한 최근에 발표된 COSS 연구는 경동맥 폐색에 대한 외과적 치료의 이점을 보여주지 못했으며, 주로 의료 부문에서 예상보다 나은 사건 발생률과 관련이 있습니다.

혈관내 치료:

혈관내 치료는 두개내 죽상동맥경화증에 대한 잠재적인 치료 옵션으로 사용되었습니다. 2005년에 FDA는 주요 두개내 동맥의 50-99% 협착증이 있는 의학적으로 불응성인 환자에게 사용하기 위해 자체 확장 Wingspan 스텐트를 승인했습니다. 2011년 Chimowitz 등은 경피 경혈관 성형술과 스텐트 삽입술을 의료 관리와 비교한 SAMMPRIS 시험 결과를 발표했습니다. 70-99%의 두개내 혈관 협착으로 인한 최근 일과성 허혈 발작 또는 뇌졸중 환자를 이 시험에 모집했습니다. 이 시험의 등록은 451명의 환자가 혈관성형술로 모집된 후 중단되었으며 스텐트 시술 그룹은 의료 관리 그룹(5.8% 이벤트 비율)과 비교하여 30일에 14.7% 이벤트 비율(뇌졸중 또는 사망)과 관련이 있었습니다.

대뇌 혈관 확장 예비:

증상이 있는 환자의 부적절한 CVR은 후속 허혈성 사건의 주요 위험 요인으로 간주되기 때문에 지속성 동맥 폐쇄성 질환 환자의 대뇌 혈관확장예비력(CVR) 평가는 중요합니다. 표준 임상 및 혈관조영 연구와 함께 뇌혈량(CBV) 및 뇌혈류(CBF) 측정을 위한 정교한 기술을 사용하여 후속 뇌졸중의 위험이 있는 CVR 장애가 있는 환자의 작은 하위 그룹을 식별할 수 있습니다. 따라서 손상된 CVR은 종종 이 고도로 선택된 환자 하위 그룹에서 CBF를 증가시키고 CVR을 회복시키기 위한 목적으로 두개외/두개내(EC/IC) 우회 수술을 수행하기 위한 기초로 간주됩니다.

경동맥 내막 절제술, EC-IC 우회술 또는 혈관성형술과 같은 혈류 증가 절차의 혜택을 받을 수 있기 때문에 혈역학적 뇌졸중의 위험이 증가한 환자를 식별하는 것이 중요합니다. 대뇌 혈역학 상태는 고칼슘혈증 또는 아세타졸아미드로 수행할 수 있는 혈관확장성 도전 전후의 CBF를 측정하여 결정할 수 있습니다. 탄산탈수효소억제제인 아세타졸아마이드는 일시적인 혈관확장을 유도하여 건강한 대상에서 CBF를 증가시키는 것으로 나타났습니다.

대뇌 자가조절은 두개내 소동맥의 직경을 변화시켜 광범위한 전신 혈압에 걸쳐 일정한 CBF를 가능하게 합니다. 이것은 심각한 협착 폐쇄 질환이 있는 일부 환자에서 실패할 수 있습니다. TCD는 증가하는 이산화탄소 수준에 대한 반응으로 유속을 평가하여 혈관 운동 반응성(VMR)을 측정할 수 있습니다. 이것은 간단한 숨 참기 테스트와 소위 '숨 참기 지수(BHI)'를 계산하여 수행할 수 있으며, BHI는 숨 참기 동안 MFV의 상대적 증가를 무호흡 시간으로 나눈 값(초)으로 계산됩니다. 정상인의 경우 BHI는 1.2±0.6입니다. Silverstrini 등은 사례 통제 연구에서 BHI를 전향적으로 평가했으며 손상된 VMR이 무증상 경동맥 협착증 또는 이전에 증상이 있었던 경동맥 폐색이 있는 인구에서 뇌졸중 위험이 더 높은 환자를 식별하는 데 도움이 될 수 있음을 보여주었습니다. 감소된 VMR은 측부 흐름이 협착 진행에 적응하지 못함을 시사합니다. VMR을 평가하기 위해 서로 다른 도발적인 측정을 사용한 다양한 연구에서 약 30%의 놀라운 동측 사건 발생률이 입증되었습니다(약 2년 동안 뇌졸중/TIA 위험 30%).

최근 연구에서 연구자들은 두개내 폐색이 지속되는 환자에서 '두개내 도취' 현상을 입증했습니다. 여기서 고탄산혈증은 혈액 풀이 비혈액으로 전환될 때 정상적인 뇌 혈관 확장의 예상 시간에 영향을 받은 혈관의 잔류 유속을 역설적으로 감소시킬 수 있습니다. - 허혈 부위. acetazolamide에 도전한 HMPAO-SPECT 이미징을 통해 "가난한 사람을 약탈하여 부자에게 먹이기"와 유사한 "반전 로빈 후드" 현상을 복제했습니다. 연구자들은 최근에 CVR의 다중 양식 평가의 가치가 실현 가능하며 혈관재생술 절차에 관한 치료 결정을 내리는 데 도움이 될 수 있음을 입증했습니다.

EECP(Enhanced External Counter Pulsation)는 심장 및 전신 동맥 회로로의 혈류를 증가시켜 협심증, 울혈성 심부전, 급성 심근 경색 및 심인성 쇼크 환자를 치료하는 데 사용되는 새로운 비침습 요법입니다. EECP의 혈역학적 효과에는 경동맥, 신장 및 간동맥의 동맥류 부피가 20% ~ 25% 개선되고 좌심실(LV) 뇌졸중 부피가 12% 증가하면서 관상동맥 혈류가 20% ~ 40% 개선됩니다. .

내과적 치료에 반응하지 않는 협심증 환자의 혈관재개통을 위한 최일선 치료로서 EECP는 심장 기능 등급의 개선, 협심증 에피소드 감소, 니트로글리세린 사용 감소를 포함하여 관상동맥 우회술 및 경피적 관상동맥 중재술과 유사한 결과를 보여주었습니다. EECP는 대동맥 내 풍선 펌프(IABP)와 유사한 혈역학적 효과를 나타내는 것으로 나타났지만 구현 위험이 적은 비침습적 기술입니다.

마지막으로, EECP를 받고 있는 허혈성 뇌졸중 환자 회복 시 TCD 측정은 MCA 흐름 속도의 상당한 증가를 입증했습니다. PDAV(Peak diastolic Augmented Velocities)는 EECP에서 평균 72 + 29cm/초로 196% 유량 증가(RMCA), 78 + 30cm/초 199% 유량 증가(LMCA)로 시술 전 EDV보다 훨씬 높았습니다. (RMCA 37+11cm/초, p=0.014; LMCA 39+9cm/초, p=0.022). 변경된 파형 형태를 고려할 때 최고 수축기 및 이완기말을 사용하는 기존의 MFV 계산은 EECP의 흐름 증가 효과를 포착하지 못할 것입니다. 증강 MFV(AMFV)는 EDV를 PDAV와 EDV의 합산 평균에서 파생된 측정값(증강 확장기 속도[ADV])으로 대체하여 다시 계산했습니다.

긴 협착 분절이 말단 ICA와 근위 MCA를 모두 포함하는 환자는 말단 ICA의 협착 폐쇄성 질환을 갖는 것으로 분류됩니다. ICA 또는 MCA의 협착 폐쇄성 질환은 속도 기준 및 협착증 원위부 동맥 분절의 '무딘' 흐름 스펙트럼의 존재에 따라 심각한(>70%) 것으로 간주됩니다. 따라서 원위 MCA의 무딘 흐름 스펙트럼과 관련된 경우 단일 동맥 트리의 직렬 병변(두개내 ICA 및 MCA, 근위 MCA 및 원위 MCA, 두개외 ICA 및 동측 두개내 ICA 또는 두개외 ICA 및 동측 MCA)은 > 70% 협착. 중요한 것은 신경혈관 실험실에서 두개내 협착증에 대한 TCD 진단 기준이 CT 혈관조영술에 대해 검증되었다는 것입니다.

환자는 최대 의료 관리(가짜 EECP 추가) 또는 최대 의료 관리 + EECP로 무작위 배정됩니다(가방에 미리 준비한 전표를 사용하여 1:1). EECP 세션은 주 5회 총 35개 세션으로 계획되어 있습니다. CVR은 기준선과 EECP 치료 개시 4개월에 측정됩니다. 증상 측면의 CVR 개선은 HMPAO-SPECT에 도전한 아세타졸아미드뿐만 아니라 TCD-BHI로 측정하고 의료 관리(및 가짜 EECP) 부문의 환자와 유의미한 차이를 비교했습니다. 환자는 또한 연구 기간 동안 뇌졸중/TIA의 재발에 대해 후속 조치를 받을 것입니다.

최대 의료 관리는 현재 AHA/ASA 지침에 따라 두 그룹에서 동일합니다. 요약하면, 두개내 협착증이 있는 모든 허혈성 뇌졸중 사례는 이중 항혈소판제(1개월 동안 아스피린 및 클로피도그렐에 이어 장기간 클로피도그렐 또는 아스피린)를 투여받습니다. 연구자들은 모든 경우에 HbA1c를 7% 이하로 유지하는 것을 목표로 합니다. 본 연구에 적합한 뇌졸중 환자(급성 뇌졸중 후 최소 1개월)의 혈압 목표는 140/90mmHg 미만입니다. 지질의 경우 표적 LDL은 2.6mmol/L 미만입니다.