Наружная контрпульсация при тяжелом стеноокклюзионном внутричерепном стенозе

Среди азиатских пациентов внутричерепной стеноз встречается чаще и составляет около 30-50% всех инсультов. Риск повторного инсульта или ТИА при внутричерепном стенозе крупной внутричерепной артерии и недавно перенесенной ТИА/инсульте составляет около 23% в течение 1 года, несмотря на лечение. Частота рецидивов инсульта/ТИА при внутричерепном атеросклерозе зависит от степени стеноза, а также наличия коллатералей. В исследовании WASID пациенты со стенозом более 70% имели больший риск рецидива, чем пациенты со стенозом 50-69%. Интересно, что пациенты с внутричерепным стенозом более 70% и хорошими коллатералями продемонстрировали меньший риск последующих церебральных ишемических событий.

Двумя основными механизмами ишемического инсульта (ИИ) у этих больных являются тромбоэмболия и церебральная гемодинамическая недостаточность. В то время как транскраниальный допплеровский мониторинг (ТКД) может выявить тромбоэмболический феномен и помочь в планировании соответствующего антитромботического лечения, оценка динамической церебральной гемодинамической недостаточности остается сложной проблемой и может служить потенциальной целью для улучшения исходов (и снижения частоты рецидивов церебральной ишемии). ) у пациентов с тяжелыми внутричерепными стенозами.

Варианты лечения внутричерепного стеноза:

Антиагреганты рекомендуются для вторичной профилактики ИИ. Исследование WASID, в котором сравнивали варфарин с МНО 2-3 по сравнению с аспирином, не показало никакой разницы в исходе повторного инсульта. Кроме того, было обнаружено, что аспирин безопаснее варфарина.

Показано, что использование краткосрочной двойной антитромбоцитарной терапии эффективно снижает риск повторного инсульта/ТИА. В исследовании CLAIR пациенты с недавними симптомами (<=7 дней) и внутричерепным стенозом были рандомизированы в группы клопидогрела и аспирина в сравнении с монотерапией аспирином. Комбинированная антитромбоцитарная терапия уменьшала микроэмболические сигналы при ТКД на 2-й и 7-й день. Использование двойного антитромбоцитарного препарата при внутричерепном стенозе также подтверждается данными исследования SAMMPRIS, в котором были рандомизированы пациенты с недавним инсультом ТИА с внутричерепным стенозом 70-99%. к ангиопластике или максимальному медикаментозному лечению. 90-дневный риск рецидива 5,8% в медицинской группе был намного ниже, чем частота рецидивов 10,7%, наблюдаемая в исследовании WASID.

Хирургическое лечение:

Экстракраниальное и внутричерепное шунтирование сравнивали с медикаментозным лечением пациентов с внутричерепным стенозом, и оно не снижало риск повторного ишемического инсульта. Кроме того, это было связано с худшим исходом по сравнению с медикаментозным лечением. Кроме того, недавно опубликованное исследование COSS не показало каких-либо преимуществ хирургического лечения окклюзии сонных артерий, что в значительной степени связано с более высокой, чем ожидалось, частотой событий в медицинской группе.

Эндоваскулярное лечение:

Эндоваскулярное лечение использовалось как потенциальный вариант лечения внутричерепного атеросклероза. В 2005 г. FDA одобрило саморасширяющийся стент Wingspan для использования у пациентов, рефрактерных к медикаментозному лечению, у которых стеноз крупной внутричерепной артерии составляет 50-99%. В 2011 году Chimowitz и соавт. опубликовали результаты исследования SAMMPRIS, в котором сравнивали чрескожную транслюминальную ангиопластику и стентирование с медикаментозным лечением. В исследование были включены пациенты с недавно перенесенной ТИА или инсультом, связанным со стенозом внутричерепных сосудов 70-99%. Включение в это исследование было прекращено после того, как 451 пациент был включен в группу ангиопластики и стентирования, которая была связана с частотой событий 14,7% (инсульт или смерть) через 30 дней по сравнению с группой медикаментозного лечения (частота событий 5,8%).

Церебральный сосудорасширяющий резерв:

Оценка церебрального вазодилататорного резерва (ЦВР) у пациентов с персистирующей артериальной окклюзионной болезнью важна, поскольку недостаточный ЦВР у пациентов с симптомами считается основным фактором риска последующих ишемических событий. Используя усовершенствованные методики измерения церебрального объема крови (ОЦК) и мозгового кровотока (ОЦК), в дополнение к стандартным клиническим и ангиографическим исследованиям, можно выделить небольшую подгруппу пациентов с нарушением ЦСС, подверженных риску последующего инсульта. Соответственно, нарушение ЦСС часто рассматривается как основание для выполнения экстра-/интракраниального (ЭК/ИК) шунтирования с целью увеличения CBF и восстановления ЦСС в этой тщательно отобранной подгруппе пациентов.

Выявление пациентов с повышенным риском гемодинамического инсульта важно, поскольку им могут помочь процедуры увеличения потока, такие как каротидная эндартерэктомия, ЭК-ИК шунтирование или даже ангиопластика. Статус церебральной гемодинамики можно определить путем измерения мозгового кровотока до и после вазодилататорной провокации, которую можно проводить с помощью либо гиперкапнии, либо ацетазоламида. Было показано, что ацетазоламид, ингибитор карбоангидразы, увеличивает CBF у здоровых людей, вызывая транзиторную вазодилатацию.

Церебральная ауторегуляция обеспечивает постоянный CBF в широком диапазоне системного артериального давления за счет изменения диаметра внутричерепных артериол. Это может оказаться неэффективным у некоторых пациентов с тяжелой стено-окклюзионной болезнью. ТКД может измерять вазомоторную реактивность (ВМР) путем оценки скорости кровотока в ответ на повышение уровня углекислого газа. Это может быть выполнено с помощью простого теста на задержку дыхания и расчета так называемого «индекса задержки дыхания» (BHI). BHI рассчитывается как относительное увеличение MFV во время задержки дыхания, деленное на время апноэ в секундах. У нормальных людей BHI составляет 1,2±0,6. Silverstrini et al проспективно оценили BHI в исследованиях случай-контроль и показали, что нарушение VMR может помочь выявить пациентов с более высоким риском инсульта в популяции с бессимптомным стенозом сонной артерии или ранее симптоматической окклюзией сонной артерии. Снижение VMR свидетельствует о неспособности коллатерального кровотока адаптироваться к прогрессированию стеноза. Различные исследования с использованием различных провокационных мер для оценки ВМР продемонстрировали замечательную частоту ипсилатеральных событий около 30% (30% риск инсульта/ТИА в течение примерно 2 лет).

В недавнем исследовании исследователи продемонстрировали феномен «внутричерепного обкрадывания» у пациентов с персистирующей внутричерепной окклюзией, где гиперкапния может парадоксальным образом снизить остаточную скорость кровотока в пораженном сосуде в ожидаемое время нормальной вазодилатации головного мозга, когда пул крови смещается в сторону отсутствия -ишемические зоны. Феномен «обратного Робин Гуда», аналогия с «грабить бедных, чтобы накормить богатых», был воспроизведен с помощью визуализации HMPAO-SPECT с ацетазоламидом. Исследователи недавно продемонстрировали ценность мультимодальной оценки сердечно-сосудистых заболеваний, которая может помочь в принятии терапевтических решений относительно процедур реваскуляризации.

Усиленная внешняя встречная пульсация (УНКП) — это новая неинвазивная терапия, используемая для лечения пациентов со стенокардией, застойной сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком путем увеличения притока крови к сердечной и системной артериальной цепям. Гемодинамические эффекты УНКП включают улучшение объема артериального кровотока в сонных, почечных и печеночных артериях на 20-25% с улучшением кровотока в коронарных артериях на 20-40%, что сопровождается увеличением ударного объема левого желудочка (ЛЖ) на 12%. .

УНКП в качестве первой линии лечения реваскуляризации у пациентов со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, показала сходные результаты с коронарным шунтированием и чрескожными коронарными вмешательствами, включая улучшение сердечного функционального класса, уменьшение приступов стенокардии и снижение использования нитроглицерина. Было показано, что УНКП оказывает такое же гемодинамическое воздействие, что и внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК), но при этом является неинвазивной технологией с меньшим риском внедрения.

Наконец, измерения ТКД у выздоравливающих пациентов с ишемическим инсультом, проходящих УНКП, продемонстрировали значительное увеличение скорости кровотока в СМА. Пиковая диастолическая увеличенная скорость (PDAV) составляла в среднем 72 + 29 см/сек, увеличение потока на 196% (RMCA), и 78 + 30 см/сек, увеличение потока на 199% (LMCA) на УНКП, что значительно выше, чем EDV до процедуры. (RMCA 37+11 см/сек, р=0,014; LMCA 39+9 см/сек, р=0,022). Учитывая измененную морфологию волны, традиционный расчет MFV с использованием пиковой систолы и конечной диастолы не смог бы уловить эффекты увеличения потока УНКП. Увеличенная MFV (AMFV) была пересчитана путем замены EDV показателем, полученным из суммы среднего значения PDAV и EDV (увеличенная диастолическая скорость [ADV]).

Пациенты, у которых длинный стенозированный сегмент затрагивает как терминальный отдел ВСА, так и проксимальный отдел СМА, классифицируются как имеющие стено-окклюзионное поражение терминального отдела ВСА. Стеноокклюзионная болезнь ВСА или СМА будет считаться тяжелой (> 70%) в соответствии со скоростными критериями и наличием «затупленных» спектров кровотока в артериальном сегменте дистальнее стеноза. Таким образом, тандемные поражения в одном артериальном дереве (внутричерепная ВСА и СМА, проксимальная СМА и дистальная СМА, экстракраниальная ВСА и ипсилатеральная внутричерепная ВСА или экстракраниальная ВСА и ипсилатеральная СМА), если они связаны с притуплением спектров кровотока в дистальной СМА, соответствуют критериям > 70% стеноз. Важно отметить, что диагностические критерии ТКД для внутричерепного стеноза в нашей нейроваскулярной лаборатории были проверены по сравнению с КТ-ангиографией.

Пациенты будут рандомизированы (1:1 с использованием предварительно подготовленных карточек в пакете) либо в группу максимального медикаментозного лечения (плюс фиктивная УНКП), либо в группу максимального медикаментозного лечения плюс УНКП. Сеансы УНКП запланированы 5 раз в неделю, всего 35 сеансов. CVR будет измеряться на исходном уровне, а также через 4 месяца после начала лечения УНКП. Улучшение CVR на симптоматической стороне будет измеряться с помощью TCD-BHI, а также HMPAO-SPECT с ацетазоламидом и сравниваться с пациентами в группе медикаментозного лечения (и имитации УНКП) для получения значительных различий. Пациентов также будут наблюдать на предмет рецидива инсульта/ТИА в течение периода исследования.

Максимальное медикаментозное лечение будет одинаковым в обеих группах в соответствии с текущими рекомендациями AHA/ASA. Вкратце, все случаи ишемического инсульта с внутричерепным стенозом получают двойные антитромбоцитарные препараты (аспирин и клопидогрел в течение 1 месяца, а затем клопидогрел или аспирин в течение длительного времени). Исследователи стремятся поддерживать уровень HbA1c на уровне 7% или менее во всех случаях. Целевое значение артериального давления у пациентов с инсультом, подходящих для данного исследования (по крайней мере, через 1 месяц после острого инсульта), составляет менее 140/90 мм рт.ст. Для липидов целевой уровень ЛПНП составляет менее 2,6 ммоль/л.