Terapia de contrapulsación externa para estenosis intracraneal esteno-oclusiva grave

Entre los pacientes asiáticos, la estenosis intracraneal es más común y representa alrededor del 30-50 % de todos los accidentes cerebrovasculares. El riesgo de accidente cerebrovascular o AIT recurrente en presencia de estenosis intracraneal de una arteria intracraneal importante y AIT/accidente cerebrovascular reciente es de alrededor del 23 % al cabo de 1 año a pesar del tratamiento. La tasa de recurrencia de accidente cerebrovascular/AIT en la aterosclerosis intracraneal depende del grado de estenosis y de la presencia de colaterales. En el estudio WASID, los pacientes con más del 70 % de estenosis tenían un mayor riesgo de eventos recurrentes que aquellos con un 50-69 %. Curiosamente, los pacientes con más del 70% de estenosis intracraneal con buenas colaterales demostraron un menor riesgo de eventos isquémicos cerebrales posteriores.

Los dos mecanismos principales del ictus isquémico (EI) en estos pacientes son el tromboembolismo y la insuficiencia hemodinámica cerebral. Si bien la monitorización Doppler transcraneal (TCD) puede establecer un fenómeno tromboembólico y ayudar a planificar el tratamiento antitrombótico adecuado, la evaluación de la insuficiencia hemodinámica cerebral dinámica sigue siendo un tema complejo y puede servir como un objetivo potencial para mejorar los resultados (y reducir la isquemia cerebral recurrente). ) en pacientes con estenosis intracraneales severas.

Opciones de tratamiento para la estenosis intracraneal:

Los agentes antiplaquetarios se recomiendan para la prevención secundaria de IS. El ensayo WASID comparó la warfarina con INR de 2-3 contra la aspirina, no mostró ninguna diferencia en el resultado de la recurrencia del accidente cerebrovascular. Además, se encontró que la aspirina era más segura en comparación con la warfarina.

Se ha demostrado que el uso de terapia antiplaquetaria doble a corto plazo es eficaz para reducir el riesgo de recurrencia de accidente cerebrovascular/AIT. En el estudio CLAIR, los pacientes con síntomas recientes (</=7 días) y con estenosis intracraneal fueron aleatorizados para recibir clopidogrel y aspirina versus monoterapia con aspirina. La terapia antiplaquetaria combinada redujo las señales microembólicas en TCD en los días 2 y 7. El uso de antiplaquetarios dobles en la estenosis intracraneal también fue respaldado por los hallazgos del ensayo SAMMPRIS en el que se aleatorizaron pacientes con accidente cerebrovascular reciente de AIT con estenosis intracraneal del 70-99 %. a angioplastia o tratamiento médico máximo. El riesgo de recurrencia a los 90 días del 5,8 % en el grupo médico fue mucho menor que la tasa de recurrencia del 10,7 % observada en el ensayo WASID.

Tratamiento quirúrgico:

El bypass de extracraneal a intracraneal se comparó con el tratamiento médico en pacientes con estenosis intracraneal y no redujo el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente. Además, se asoció con un peor resultado en comparación con el tratamiento médico. Además, el estudio COSS publicado recientemente no logró mostrar ningún beneficio del tratamiento quirúrgico para la oclusión carotídea, en gran parte relacionado con tasas de eventos mejores de lo esperado en el brazo médico.

Tratamiento endovascular:

El tratamiento endovascular se ha utilizado como una posible opción terapéutica para la aterosclerosis intracraneal. En 2005, la FDA aprobó el stent Wingspan autoexpandible para su uso en pacientes médicamente refractarios que albergan una estenosis del 50-99% de la arteria intracraneal principal. En 2011, Chimowitz et al publicaron los resultados del ensayo SAMMPRIS, que comparó la angioplastia transluminal percutánea y la colocación de stent con el tratamiento médico. En este ensayo se reclutaron pacientes con AIT reciente o accidente cerebrovascular atribuido a una estenosis del 70-99% de los vasos intracraneales. La inscripción de este ensayo se detuvo después de que 451 pacientes fueran reclutados como grupo de angioplastia y colocación de stent se asoció con una tasa de eventos del 14,7 % (accidente cerebrovascular o muerte) a los 30 días en comparación con el grupo de tratamiento médico (tasa de eventos del 5,8 %).

Reserva vasodilatadora cerebral:

La evaluación de la reserva vasodilatadora cerebral (RCV) en pacientes con enfermedad oclusiva arterial persistente es importante ya que la RCV inadecuada en pacientes sintomáticos se considera un factor de riesgo importante para eventos isquémicos posteriores. Mediante el uso de técnicas refinadas para medir el volumen sanguíneo cerebral (CBV) y el flujo sanguíneo cerebral (CBF), además de estudios clínicos y angiográficos estándar, es posible identificar un pequeño subgrupo de pacientes con deterioro del RCV que corren el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular posterior. En consecuencia, el deterioro del RCV a menudo se considera la base para realizar una cirugía de bypass extra/intracraneal (EC/IC) con el objetivo de aumentar el FSC y restaurar el RCV en este subgrupo de pacientes altamente seleccionado.

Es importante identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemodinámico porque pueden beneficiarse de los procedimientos de aumento de flujo, como la endarterectomía carotídea, el bypass EC-IC o incluso la angioplastia. El estado hemodinámico cerebral puede determinarse midiendo el FSC antes y después de la provocación vasodilatadora, que puede realizarse con hipercapnia o acetazolamida. Se ha demostrado que la acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, aumenta el FSC en sujetos sanos al inducir una vasodilatación transitoria.

La autorregulación cerebral permite un FSC constante en un amplio rango de presión arterial sistémica al variar el diámetro de las arteriolas intracraneales. Esto puede fallar en algunos pacientes con enfermedad esteno-oclusiva severa. El TCD puede medir la reactividad vasomotora (VMR) mediante la evaluación de las velocidades de flujo en respuesta al aumento de los niveles de dióxido de carbono. Esto se puede realizar mediante una simple prueba de contención de la respiración y calculando el llamado "índice de contención de la respiración (BHI)", el BHI se calcula como el aumento relativo en el MFV durante la contención de la respiración dividido por el tiempo de apnea en segundos. En personas normales, el BHI asciende a 1,2±0,6. Silverstrini et al evaluaron prospectivamente el BHI en estudios de casos y controles y demostraron que la VMR alterada puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular en una población con estenosis carotídea asintomática u oclusión carotídea sintomática previa. Una VMR disminuida sugiere una falla del flujo colateral para adaptarse a la progresión de la estenosis. Varios estudios, utilizando diferentes medidas de provocación para evaluar la VMR, demostraron una notable tasa de eventos ipsilaterales de alrededor del 30 % (30 % de riesgo de ictus/AIT durante unos 2 años).

En un estudio reciente, los investigadores demostraron el fenómeno del "robo intracraneal" en pacientes con oclusiones intracraneales persistentes en las que, paradójicamente, la hipercapnia puede disminuir la velocidad del flujo residual en el vaso afectado en el momento esperado de la vasodilatación cerebral normal cuando la acumulación de sangre se desplaza a no -áreas isquémicas. El fenómeno de "Robin Hood invertido", una analogía con "robar a los pobres para alimentar a los ricos" se reprodujo mediante imágenes HMPAO-SPECT desafiadas con acetazolamida. Los investigadores han demostrado recientemente que el valor de la evaluación multimodal de RCV es factible y puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas con respecto a los procedimientos de revascularización.

Enhanced External Counter Pulsation (EECP) es una nueva terapia no invasiva utilizada para tratar pacientes con angina de pecho, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico al aumentar el flujo sanguíneo a los circuitos arteriales sistémicos y cardíacos. Los efectos hemodinámicos de la EECP incluyen una mejora del 20 % al 25 % en el volumen del flujo arterial en las arterias carótida, renal y hepática, con una mejora del 20 % al 40 % en el flujo sanguíneo de la arteria coronaria acompañada de un aumento del 12 % en el volumen sistólico del ventrículo izquierdo (VI). .

La EECP como tratamiento de primera línea para la revascularización en pacientes con angina refractaria a la terapia médica ha mostrado resultados similares al bypass de la arteria coronaria y las intervenciones coronarias percutáneas, incluida la mejora en la clase funcional cardíaca, la disminución de los episodios de angina y la reducción del uso de nitroglicerina. Se ha demostrado que EECP produce efectos hemodinámicos similares a los de las bombas de balón intraaórtico (IABP), pero es una tecnología no invasiva que conlleva menos riesgo de implementación.

Por último, las mediciones de TCD en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico en recuperación sometidos a EECP han demostrado un aumento significativo en las velocidades de flujo de la ACM. Las velocidades máximas diastólicas aumentadas (PDAV) promediaron 72 + 29 cm/segundo, un aumento del flujo del 196 % (RMCA), y 78 + 30 cm/segundo, un aumento del flujo del 199 % (LMCA) en EECP, significativamente más altas que las EDV previas al procedimiento (RMCA 37+11cm/segundo, p=0,014; TCI 39+9cm/segundo, p=0,022). Dada la morfología de la forma de onda alterada, el cálculo tradicional de MFV utilizando el pico de sístole y el final de diástole no capturaría los efectos de aumento de flujo de EECP. La MFV aumentada (AMFV) se volvió a calcular sustituyendo la EDV por una medida derivada del promedio sumado de PDAV y EDV (velocidad diastólica aumentada [ADV]).

Los pacientes en los que un segmento estenótico largo afecta tanto a la ACI terminal como a la ACM proximal se clasificarían como pacientes con enfermedad esteno-oclusiva de la ACI terminal. La enfermedad esteno-oclusiva de la ACI o la ACM se consideraría grave (> 70 %) según los criterios de velocidad y la presencia de espectros de flujo "embotados" en el segmento arterial distal a la estenosis. Por lo tanto, las lesiones en tándem en un solo árbol arterial (ACI y ACM intracraneales, ACM proximal y ACM distal, AIC extracraneal e AIC intracraneal ipsilateral o AIC extracraneal y ACM ipsilateral), si se asocian con espectros de flujo embotados en la ACM distal calificarían los criterios para > 70% estenosis. Es importante destacar que los criterios diagnósticos de la TCD para la estenosis intracraneal en nuestro laboratorio neurovascular se han validado frente a la angiografía por TC.

Los pacientes se aleatorizarían (1:1 utilizando fichas previamente preparadas en una bolsa) en tratamiento médico máximo (más EECP simulado) o tratamiento médico máximo más EECP. Las sesiones de EECP se planifican 5 veces por semana para un total de 35 sesiones. El RCV se mediría al inicio así como a los 4 meses del inicio del tratamiento con EECP. La mejora en el RCV en el lado sintomático se mediría mediante TCD-BHI, así como con HMPAO-SPECT desafiado con acetazolamida y se compararía con pacientes en el brazo de tratamiento médico (y EECP simulado) para una diferencia significativa. También se realizará un seguimiento de los pacientes por recurrencia de accidente cerebrovascular/AIT durante el período de estudio.

El manejo médico máximo sería el mismo en ambos grupos según las pautas actuales de AHA/ASA. Brevemente, todos los casos de accidente cerebrovascular isquémico con estenosis intracraneal reciben agentes antiplaquetarios duales (aspirina y clopidogrel durante 1 mes seguido de clopidogrel o aspirina a largo plazo). El objetivo de los investigadores es mantener la HbA1c al 7 % o menos en todos los casos. El objetivo de presión arterial en los pacientes con accidente cerebrovascular elegibles para este estudio (al menos 1 mes después del accidente cerebrovascular agudo) es inferior a 140/90 mmHg. Para los lípidos, el objetivo de LDL es inferior a 2,6 mmol/L.