Zewnętrzna terapia kontrapulsacyjna w przypadku ciężkiego steno-okluzyjnego zwężenia wewnątrzczaszkowego

Wśród pacjentów pochodzenia azjatyckiego zwężenie wewnątrzczaszkowe występuje częściej i stanowi około 30-50% wszystkich udarów mózgu. Ryzyko nawrotu udaru mózgu lub TIA w obecności zwężenia wewnątrzczaszkowego dużej tętnicy wewnątrzczaszkowej i niedawnego TIA/udaru wynosi około 23% po 1 roku pomimo leczenia. Częstość nawrotów udaru mózgu/TIA w miażdżycy wewnątrzczaszkowej zależy od stopnia zwężenia oraz obecności zabezpieczeń. W badaniu WASID pacjenci ze zwężeniem większym niż 70% mieli większe ryzyko nawrotu niż ci ze zwężeniem 50-69%. Co ciekawe, pacjenci z ponad 70% zwężeniem wewnątrzczaszkowym z dobrym zabezpieczeniem wykazywali mniejsze ryzyko kolejnych zdarzeń niedokrwiennych mózgu.

Dwa główne mechanizmy udaru niedokrwiennego (IS) u tych pacjentów to choroba zakrzepowo-zatorowa i niewydolność hemodynamiczna mózgu. Podczas gdy przezczaszkowe monitorowanie dopplerowskie (TCD) może wykryć zjawisko zakrzepowo-zatorowe i pomóc w zaplanowaniu odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego, ocena dynamicznej niewydolności hemodynamicznej mózgu pozostaje zagadnieniem złożonym i może służyć jako potencjalny cel poprawy wyników (i zmniejszenia nawrotów niedokrwienia mózgu) ) u pacjentów z ciężkimi zwężeniami wewnątrzczaszkowymi.

Możliwości leczenia zwężenia wewnątrzczaszkowego:

Leki przeciwpłytkowe są zalecane w profilaktyce wtórnej IS. Badanie WASID porównujące warfarynę z INR 2-3 w porównaniu z aspiryną, nie wykazało żadnej różnicy w wynikach nawrotu udaru mózgu. Ponadto stwierdzono, że aspiryna jest bezpieczniejsza w porównaniu z warfaryną.

Wykazano, że stosowanie krótkotrwałej podwójnej terapii przeciwpłytkowej skutecznie zmniejsza ryzyko nawrotu udaru mózgu/TIA. W badaniu CLAIR pacjentów z niedawno przebytymi objawami (</=7 dni) i ze zwężeniem wewnątrzczaszkowym przydzielono losowo do grupy otrzymującej klopidogrel i aspirynę w porównaniu z monoterapią aspiryną. Skojarzona terapia przeciwpłytkowa zmniejszała sygnały mikrozatorowe w TCD w dniu 2. i 7. Zastosowanie podwójnego leku przeciwpłytkowego w zwężeniu wewnątrzczaszkowym zostało również poparte wynikami badania SAMMPRIS, w którym randomizowano pacjentów po niedawnym udarze TIA ze zwężeniem wewnątrzczaszkowym 70-99%. do angioplastyki lub maksymalnego leczenia farmakologicznego. Ryzyko nawrotu w ciągu 90 dni wynoszące 5,8% w ramieniu medycznym było znacznie niższe niż wskaźnik nawrotu 10,7% obserwowany w badaniu WASID.

Leczenie chirurgiczne:

Pomostowanie zewnątrzczaszkowe do wewnątrzczaszkowego porównywano z postępowaniem zachowawczym u pacjentów ze zwężeniem wewnątrzczaszkowym i nie zmniejszało ono ryzyka nawrotu udaru niedokrwiennego. Co więcej, wiązało się to z gorszym wynikiem w porównaniu z postępowaniem medycznym. Również niedawno opublikowane badanie COSS nie wykazało żadnych korzyści z chirurgicznego leczenia niedrożności tętnicy szyjnej, w dużej mierze związanej z lepszym niż oczekiwano odsetkiem zdarzeń w ramieniu medycznym.

Leczenie wewnątrznaczyniowe:

Leczenie wewnątrznaczyniowe zostało wykorzystane jako potencjalna opcja terapeutyczna miażdżycy wewnątrzczaszkowej. W 2005 roku FDA zatwierdziła samorozprężalny stent Wingspan do stosowania u pacjentów opornych na leczenie, u których występuje 50-99% zwężenie głównej tętnicy wewnątrzczaszkowej. W 2011 roku Chimowitz i wsp. opublikowali wyniki badania SAMMPRIS, w którym porównali przezskórną angioplastykę i stentowanie z postępowaniem zachowawczym. Do tego badania rekrutowano pacjentów z niedawno przebytym TIA lub udarem mózgu spowodowanym zwężeniem naczyń wewnątrzczaszkowych o 70-99%. Rejestrację do tego badania przerwano po rekrutacji 451 pacjentów, ponieważ grupa, w której wykonano angioplastykę i stentowanie, była związana z 14,7% częstością zdarzeń (udar lub zgon) w ciągu 30 dni w porównaniu z grupą leczenia medycznego (częstość zdarzeń 5,8%).

Rezerwa rozszerzająca naczynia mózgowe:

Ocena rezerwy rozszerzającej naczynia mózgowe (CVR) u pacjentów z przetrwałą chorobą zarostową tętnic jest ważna, ponieważ nieodpowiednia CVR u pacjentów z objawami jest uważana za główny czynnik ryzyka kolejnych incydentów niedokrwiennych. Dzięki zastosowaniu udoskonalonych technik pomiaru objętości krwi mózgowej (CBV) i mózgowego przepływu krwi (CBF), oprócz standardowych badań klinicznych i angiograficznych, możliwe jest zidentyfikowanie niewielkiej podgrupy pacjentów z upośledzoną CVR, którzy są narażeni na ryzyko późniejszego udaru mózgu. W związku z tym upośledzona CVR jest często uważana za podstawę do wykonania operacji pomostowania poza-/wewnątrzczaszkowego (EC/IC) w celu zwiększenia CBF i przywrócenia CVR w tej wysoce wyselekcjonowanej podgrupie pacjentów.

Identyfikacja pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko udaru hemodynamicznego, jest ważna, ponieważ mogą oni skorzystać z procedur zwiększania przepływu, takich jak endarterektomia tętnicy szyjnej, pomostowanie EC-IC, a nawet angioplastyka. Stan hemodynamiczny mózgu można określić, mierząc CBF przed i po prowokacji rozszerzającej naczynia krwionośne, co można zrobić za pomocą hiperkapnii lub acetazolamidu. Wykazano, że acetazolamid, inhibitor anhydrazy węglanowej, zwiększa CBF u zdrowych osób poprzez indukowanie przejściowego rozszerzenia naczyń.

Autoregulacja mózgowa umożliwia stałą CBF w szerokim zakresie ogólnoustrojowego ciśnienia krwi poprzez zmianę średnicy tętniczek wewnątrzczaszkowych. Może to zawieść u niektórych pacjentów z ciężką chorobą zwężająco-okluzyjną. TCD może mierzyć reaktywność naczynioruchową (VMR) poprzez ocenę prędkości przepływu w odpowiedzi na wzrost poziomu dwutlenku węgla. Można to wykonać za pomocą prostego testu wstrzymywania oddechu i obliczania tak zwanego „wskaźnika wstrzymywania oddechu (BHI)”, BHI jest obliczany jako względny wzrost MFV podczas wstrzymywania oddechu podzielony przez czas bezdechu w sekundach. U osób zdrowych BHI wynosi 1,2±0,6. Silverstrini i wsp. prospektywnie ocenili BHI w badaniach kliniczno-kontrolnych i wykazali, że upośledzona VMR może pomóc w identyfikacji pacjentów z wyższym ryzykiem udaru mózgu w populacji z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej lub wcześniej objawową niedrożnością tętnicy szyjnej. Obniżony VMR sugeruje brak adaptacji przepływu obocznego do progresji zwężenia. Różne badania, wykorzystujące różne prowokacyjne środki do oceny VMR, wykazały niezwykłą częstość zdarzeń po tej samej stronie, wynoszącą około 30% (30% ryzyko udaru/TIA w ciągu około 2 lat).

W niedawnym badaniu badacze wykazali zjawisko „podkradania wewnątrzczaszkowego” u pacjentów z utrzymującymi się niedrożnościami wewnątrzczaszkowymi, gdzie hiperkapnia może paradoksalnie zmniejszyć prędkość przepływu resztkowego w zajętym naczyniu w oczekiwanym czasie normalnego rozszerzenia naczyń mózgowych, gdy pula krwi jest przesunięta do nie -obszary niedokrwienne. Zjawisko „odwróconego Robin Hooda”, analogia z „okradaniem biednych, aby nakarmić bogatych”, zostało odtworzone przez obrazowanie HMPAO-SPECT prowokowane acetazolamidem. Badacze wykazali ostatnio, że wielomodalna ocena CVR jest wykonalna i może pomóc w podejmowaniu decyzji terapeutycznych dotyczących procedur rewaskularyzacyjnych.

Enhanced External Counter Pulsation (EECP) to nowa nieinwazyjna terapia stosowana w leczeniu pacjentów z dusznicą bolesną, zastoinową niewydolnością serca, ostrym zawałem mięśnia sercowego i wstrząsem kardiogennym poprzez zwiększenie przepływu krwi do serca i obwodowych obwodów tętniczych. Efekty hemodynamiczne EECP obejmują 20% do 25% poprawę objętości przepływu tętniczego w tętnicach szyjnych, nerkowych i wątrobowych, z 20% do 40% poprawą przepływu krwi w tętnicy wieńcowej, której towarzyszy 12% wzrost objętości wyrzutowej lewej komory (LV) .

EECP jako leczenie pierwszego rzutu w rewaskularyzacji u pacjentów z dławicą piersiową oporną na leczenie farmakologiczne wykazało podobne wyniki jak pomostowanie aortalno-wieńcowe i przezskórne interwencje wieńcowe, w tym poprawę klasy czynnościowej serca, zmniejszenie epizodów dusznicy bolesnej i zmniejszenie zużycia nitrogliceryny. Wykazano, że EECP daje podobne efekty hemodynamiczne jak balonowe pompy wewnątrzaortalne (IABP), ale jest technologią nieinwazyjną, która wiąże się z mniejszym ryzykiem wdrożenia.

Wreszcie, pomiary TCD u powracających do zdrowia pacjentów po udarze niedokrwiennym poddawanych EECP wykazały znaczny wzrost prędkości przepływu MCA. Szczytowe przyspieszone prędkości rozkurczowe (PDAV) wynosiły średnio 72 + 29 cm/sekundę, wzrost przepływu o 196% (RMCA), a 78 + 30 cm/sekundę wzrost przepływu o 199% (LMCA) w EECP, znacznie więcej niż EDV przed zabiegiem (RMCA 37+11 cm/sekundę, p=0,014; LMCA 39+9 cm/sekundę, p=0,022). Biorąc pod uwagę zmienioną morfologię kształtu fali, tradycyjne obliczenie MFV przy użyciu szczytowego skurczu i końcowego rozkurczu nie uchwyciłoby efektów zwiększenia przepływu EECP. Zwiększony MFV (AMFV) obliczono ponownie, zastępując EDV miarą uzyskaną ze zsumowanej średniej PDAV i EDV (zwiększona prędkość rozkurczowa [ADV]).

Pacjenci, u których długi segment zwężenia obejmował zarówno końcową ICA, jak i proksymalny MCA, byliby klasyfikowani jako cierpiący na chorobę zwężająco-okluzyjną terminalnej ICA. Choroba zarostowa zwężenia ICA lub MCA byłaby uważana za ciężką (>70%) zgodnie z kryteriami prędkości i obecnością „stępionych” widm przepływu w odcinku dystalnym od zwężenia. Dlatego zmiany tandemowe w pojedynczym drzewie tętniczym (wewnątrzczaszkowe ICA i MCA, proksymalny MCA i dystalny MCA, zewnątrzczaszkowy ICA i wewnątrzczaszkowy ICA po tej samej stronie lub zewnątrzczaszkowy ICA i MCA po tej samej stronie), jeśli są związane z tępym widmem przepływu w dystalnym MCA, kwalifikują kryteria > 70% zwężenie. Co ważne, kryteria diagnostyczne TCD dotyczące zwężenia wewnątrzczaszkowego w naszym laboratorium nerwowo-naczyniowym zostały zweryfikowane na podstawie angiografii CT.

Pacjenci byliby losowo przydzielani (w stosunku 1:1 poprzez losowanie wcześniej przygotowanych karteczek w torebce) albo do maksymalnego postępowania medycznego (plus pozorowane EECP) albo do maksymalnego postępowania medycznego plus EECP. Sesje EECP planowane są 5 razy w tygodniu, łącznie 35 sesji. CVR będzie mierzone na początku badania, jak również po 4 miesiącach od rozpoczęcia leczenia EECP. Poprawa CVR po stronie objawowej byłaby mierzona za pomocą TCD-BHI, jak również prowokacji acetazolamidem HMPAO-SPECT i porównywana z pacjentami w ramieniu leczenia medycznego (i pozorowanej EECP) pod kątem znaczącej różnicy. Pacjenci będą również obserwowani pod kątem nawrotu udaru mózgu/TIA w okresie badania.

Maksymalne postępowanie medyczne byłoby takie samo w obu grupach, zgodnie z aktualnymi wytycznymi AHA/ASA. W skrócie, wszystkie przypadki udaru niedokrwiennego ze zwężeniem wewnątrzczaszkowym otrzymują podwójne leki przeciwpłytkowe (aspiryna i klopidogrel przez 1 miesiąc, a następnie klopidogrel lub aspiryna długoterminowo). Badacze dążą do utrzymania HbA1c na poziomie 7% lub niższym we wszystkich przypadkach. Docelowe ciśnienie krwi u pacjentów z udarem kwalifikujących się do tego badania (co najmniej 1 miesiąc po ostrym udarze) wynosi mniej niż 140/90 mmHg. W przypadku lipidów docelowy poziom LDL wynosi mniej niż 2,6 mmol/l.