Terapia de contrapulsação externa para estenose intracraniana esteno-oclusiva grave

Entre os pacientes asiáticos, a estenose intracraniana é mais comum e representa cerca de 30-50% de todos os acidentes vasculares cerebrais. O risco de AVC recorrente ou AIT na presença de estenose intracraniana de uma artéria intracraniana importante e AIT/AVC recente é de cerca de 23% em 1 ano, apesar do tratamento. A taxa de recorrência de acidente vascular cerebral/AIT na aterosclerose intracraniana depende do grau de estenose, bem como da presença de colaterais. No estudo WASID, os pacientes com mais de 70% de estenose tiveram maior risco de evento recorrente do que aqueles com 50-69%. Curiosamente, pacientes com mais de 70% de estenose intracraniana com boas colaterais demonstraram menor risco de eventos isquêmicos cerebrais subseqüentes.

Os dois principais mecanismos de AVC isquêmico (EI) nesses pacientes são tromboembolismo e insuficiência hemodinâmica cerebral. Embora a monitorização com Doppler transcraniano (DTC) possa estabelecer o fenômeno tromboembólico e ajudar no planejamento do tratamento antitrombótico adequado, a avaliação da insuficiência hemodinâmica cerebral dinâmica continua sendo uma questão complexa e pode servir como um alvo potencial para melhorar os resultados (e reduzir a isquemia cerebral recorrente ) em pacientes com estenoses intracranianas graves.

Opções de tratamento para estenose intracraniana:

Agentes antiplaquetários são recomendados para prevenção secundária de IS. O estudo WASID comparou varfarina com INR de 2-3 contra aspirina, não mostrou nenhuma diferença no resultado da recorrência do AVC. Além disso, a aspirina foi considerada mais segura em comparação com a varfarina.

O uso de terapia antiplaquetária dupla de curto prazo demonstrou ser eficaz na redução do risco de recorrência de AVC/AIT. No estudo CLAIR, pacientes com sintomas recentes (</=7 dias) e com estenose intracraniana foram randomizados para clopidogrel e aspirina versus monoterapia com aspirina. A terapia antiplaquetária combinada reduziu os sinais microembólicos no DTC nos dias 2 e 7. O uso de antiplaquetário duplo na estenose intracraniana também foi apoiado pelos achados do estudo SAMMPRIS, no qual pacientes com AVC recente de AIT com estenose intracraniana de 70-99% foram randomizados angioplastia ou tratamento médico máximo. O risco de recorrência de 90 dias de 5,8% no braço médico foi muito menor do que a taxa de recorrência de 10,7% observada no estudo WASID.

Tratamento cirúrgico:

O desvio extracraniano para intracraniano foi comparado com o tratamento médico em pacientes com estenose intracraniana e não reduziu o risco de AVC isquêmico recorrente. Além disso, foi associado a pior resultado em comparação com o tratamento médico. Além disso, o estudo COSS publicado recentemente falhou em mostrar qualquer benefício do tratamento cirúrgico para a oclusão carotídea, em grande parte relacionado a taxas de eventos melhores do que o esperado no braço médico.

Tratamento Endovascular:

O tratamento endovascular tem sido utilizado como uma potencial opção terapêutica para a aterosclerose intracraniana. Em 2005, a FDA aprovou o stent Wingspan auto-expansível para uso em pacientes refratários a medicamentos com estenose de 50-99% da artéria intracraniana principal. Em 2011, Chimowitz et al publicaram os resultados do estudo SAMMPRIS, que comparou a angioplastia transluminal percutânea e colocação de stent com tratamento médico. Pacientes com AIT recente ou AVC atribuído a estenose de 70-99% dos vasos intracranianos foram recrutados neste estudo. A inscrição neste estudo foi interrompida depois que 451 pacientes foram recrutados como angioplastia e o grupo de stent foi associado a 14,7% de taxa de eventos (AVC ou morte) em 30 dias em comparação com o braço de tratamento médico (5,8% de taxa de eventos).

Reserva vasodilatadora cerebral:

A avaliação da reserva vasodilatadora cerebral (RVC) em pacientes com doença arterial oclusiva persistente é importante, uma vez que a RCV inadequada em pacientes sintomáticos é considerada um importante fator de risco para eventos isquêmicos subsequentes. Usando técnicas refinadas para medir o volume sanguíneo cerebral (CBV) e o fluxo sanguíneo cerebral (CBF), além de estudos clínicos e angiográficos padrão, é possível identificar um pequeno subgrupo de pacientes com RCV prejudicada que correm risco de AVC subsequente. Consequentemente, a RCV prejudicada é frequentemente considerada a base para a realização de cirurgia de bypass extra/intracraniana (EC/IC) com o objetivo de aumentar o FSC e restaurar a RCV neste subgrupo de pacientes altamente selecionado.

A identificação de pacientes com risco aumentado de AVC hemodinâmico é importante porque eles podem se beneficiar de procedimentos de aumento de fluxo, como endarterectomia carotídea, bypass EC-IC ou mesmo angioplastia. O estado hemodinâmico cerebral pode ser determinado medindo o FSC antes e depois do desafio vasodilatador, que pode ser feito com hipercapnia ou acetazolamida. A acetazolamida, um inibidor da anidrase carbônica, demonstrou aumentar o FSC em indivíduos saudáveis ​​por induzir vasodilatação transitória.

A autorregulação cerebral permite um CBF constante em uma ampla faixa de pressão arterial sistêmica, variando o diâmetro das arteríolas intracranianas. Isso pode falhar em alguns pacientes com doença esteno-oclusiva grave. O TCD pode medir a reatividade vasomotora (VMR) pela avaliação das velocidades de fluxo em resposta ao aumento dos níveis de dióxido de carbono. Isso pode ser realizado por um simples teste de apneia e cálculo do chamado 'índice de apneia (BHI)', o BHI é calculado como o aumento relativo no MFV durante a apneia dividido pelo tempo de apneia em segundos. Em pessoas normais, o BHI é de 1,2±0,6. Silverstrini et al avaliaram prospectivamente o BHI em estudos caso-controle e mostraram que VMR prejudicado pode ajudar a identificar pacientes com maior risco de acidente vascular cerebral em uma população com estenose carotídea assintomática ou oclusão carotídea previamente sintomática. Uma VMR diminuída sugere falha do fluxo colateral em se adaptar à progressão da estenose. Vários estudos, usando diferentes medidas provocativas para avaliar o VMR, demonstraram uma notável taxa de eventos ipsilaterais em torno de 30% (risco de 30% de AVC/AIT durante cerca de 2 anos).

Em um estudo recente, os pesquisadores demonstraram o fenômeno de 'roubo intracraniano' em pacientes com oclusões intracranianas persistentes, onde a hipercapnia pode, paradoxalmente, diminuir a velocidade do fluxo residual no vaso afetado no tempo esperado de vasodilatação cerebral normal quando o pool de sangue é deslocado para não -áreas isquêmicas. O fenômeno de "Robin Hood invertido", uma analogia com "roubar os pobres para alimentar os ricos" foi replicado por imagens HMPAO-SPECT desafiadas com acetazolamida. Os investigadores demonstraram recentemente que o valor da avaliação multimodal da RCV é viável e pode auxiliar na tomada de decisões terapêuticas em relação aos procedimentos de revascularização.

O Enhanced External Counter Pulsation (EECP) é uma nova terapia não invasiva usada para tratar pacientes com angina, insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico, aumentando o fluxo sanguíneo para os circuitos arteriais cardíacos e sistêmicos. Os efeitos hemodinâmicos do EECP incluem uma melhora de 20% a 25% no volume do fluxo arterial nas artérias carótida, renal e hepática, com uma melhora de 20% a 40% no fluxo sanguíneo da artéria coronária acompanhada por um aumento de 12% no volume sistólico do ventrículo esquerdo (VE). .

A EECP como tratamento de primeira linha para revascularização em pacientes com angina refratária à terapia médica mostrou achados semelhantes ao bypass da artéria coronária e intervenções coronárias percutâneas, incluindo melhora na classe funcional cardíaca, diminuição dos episódios de angina e redução no uso de nitroglicerina. A EECP demonstrou produzir efeitos hemodinâmicos semelhantes às bombas de balão intra-aórtico (IABP), mas é uma tecnologia não invasiva com menos risco de implementação.

Por fim, as medições de TCD em pacientes com AVC isquêmico em recuperação submetidos a EECP demonstraram um aumento significativo nas velocidades de fluxo do MCA. As velocidades diastólicas aumentadas de pico (PDAV) tiveram uma média de 72 + 29 cm/segundo, um aumento de 196% no fluxo (RMCA) e 78 + 30 cm/segundo, um aumento de 199% no fluxo (LMCA) no EECP, significativamente maior do que o EDV pré-procedimento (RMCA 37+11cm/segundo, p=0,014; LMCA 39+9cm/segundo, p=0,022). Dada a morfologia alterada da forma de onda, o cálculo tradicional de MFV usando o pico da sístole e a diástole final falharia em capturar os efeitos de aumento do fluxo do EECP. O MFV aumentado (AMFV) foi recalculado substituindo o EDV por uma medida derivada da média somada de PDAV e EDV (velocidade diastólica aumentada [ADV]).

Os pacientes nos quais um longo segmento estenótico envolvesse tanto a ACI terminal quanto a ACM proximal seriam classificados como portadores de doença esteno-oclusiva da ACI terminal. A doença esteno-oclusiva da ACI ou ACM seria considerada grave (>70%) de acordo com os critérios de velocidade e presença de espectros de fluxo 'embotado' no segmento arterial distal à estenose. Portanto, lesões em tandem em uma única árvore arterial (ACI intracraniana e ACM, ACM proximal e ACM distal, ACI extracraniana e ACI intracraniana ipsilateral ou ACI extracraniana e ACM ipsilateral), se associadas a espectros de fluxo embotado na ACM distal qualificariam os critérios para > 70% de estenose. É importante ressaltar que os critérios diagnósticos de DTC para estenose intracraniana em nosso laboratório neurovascular foram validados contra angiografia por TC.

Os pacientes seriam randomizados (1:1 usando o sorteio de fichas previamente preparadas em uma bolsa) para tratamento médico máximo (mais EECP falso) ou tratamento médico máximo mais EECP. As sessões de EECP são planejadas 5 vezes/semana para um total de 35 sessões. A RCV seria medida no início do estudo, bem como aos 4 meses do início do tratamento com EECP. A melhora na CVR no lado sintomático seria medida por TCD-BHI, bem como HMPAO-SPECT desafiado com acetazolamida e comparada com pacientes no braço de tratamento médico (e EECP simulado) para diferença significativa. Os pacientes também serão acompanhados quanto à recorrência de AVC/AIT durante o período do estudo.

O tratamento médico máximo seria o mesmo em ambos os grupos de acordo com as diretrizes atuais da AHA/ASA. Resumidamente, todos os casos de AVC isquêmico com estenose intracraniana recebem agentes antiplaquetários duplos (aspirina e clopidogrel por 1 mês seguido de clopidogrel ou aspirina por longo prazo). Os investigadores pretendem manter a HbA1c em 7% ou menos em todos os casos. A meta de pressão arterial nos pacientes com AVC elegíveis para este estudo (pelo menos 1 mês após o AVC agudo) é inferior a 140/90 mmHg. Para lipídios, o alvo de LDL é inferior a 2,6mmol/L.