Externe Gegenpulsationstherapie bei schwerer steno-okklusiver intrakranieller Stenose

Bei asiatischen Patienten ist die intrakranielle Stenose häufiger und macht etwa 30-50 % aller Schlaganfälle aus. Das Risiko eines erneuten Schlaganfalls oder einer TIA bei Vorliegen einer intrakraniellen Stenose einer großen intrakraniellen Arterie und einer kürzlich erfolgten TIA/eines Schlaganfalls liegt trotz Behandlung bei etwa 23 % nach 1 Jahr. Die Rezidivrate für Schlaganfall/TIA bei intrakranieller Arteriosklerose ist abhängig vom Grad der Stenose sowie dem Vorhandensein von Kollateralen. In der WASID-Studie hatten Patienten mit mehr als 70 % Stenose ein höheres Risiko für ein erneutes Ereignis als Patienten mit 50-69 %. Interessanterweise zeigten Patienten mit mehr als 70 % intrakranieller Stenose mit guten Kollateralen ein geringeres Risiko für nachfolgende zerebrale ischämische Ereignisse.

Die beiden Hauptmechanismen des ischämischen Schlaganfalls (IS) bei diesen Patienten sind Thromboembolie und zerebrale hämodynamische Insuffizienz. Während die transkranielle Doppler (TCD)-Überwachung thromboembolische Phänomene feststellen und bei der Planung der geeigneten antithrombotischen Behandlung helfen kann, bleibt die Beurteilung der dynamischen zerebralen hämodynamischen Insuffizienz ein komplexes Thema und kann als potenzielles Ziel für die Verbesserung der Ergebnisse (und die Verringerung der wiederkehrenden zerebralen Ischämie) dienen ) bei Patienten mit schweren intrakraniellen Stenosen.

Behandlungsoptionen bei intrakranieller Stenose:

Thrombozytenaggregationshemmer werden zur Sekundärprävention von IS empfohlen. Die WASID-Studie verglich Warfarin mit INR von 2-3 mit Aspirin und zeigte keinen Unterschied im Ergebnis des Wiederauftretens eines Schlaganfalls. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Aspirin im Vergleich zu Warfarin sicherer ist.

Die Anwendung einer kurzfristigen doppelten Thrombozytenaggregationshemmung hat sich als wirksam bei der Verringerung des Schlaganfall-/TIA-Rezidivrisikos erwiesen. In der CLAIR-Studie wurden Patienten mit kürzlich aufgetretenen Symptomen (</=7 Tage) und mit intrakranieller Stenose randomisiert einer Monotherapie mit Clopidogrel und Aspirin versus einer Aspirin-Monotherapie zugeteilt. Die Thrombozytenaggregationshemmer-Kombinationstherapie reduzierte mikroembolische Signale bei TCD an Tag 2 und 7. Die Anwendung von doppelten Thrombozytenaggregationshemmern bei intrakranieller Stenose wurde auch durch die Ergebnisse der SAMMPRIS-Studie gestützt, in der Patienten mit kürzlich aufgetretenem TIA-Schlaganfall mit 70-99 % intrakranieller Stenose randomisiert wurden zu Angioplastie oder maximaler medizinischer Behandlung. Das 90-Tage-Rezidivrisiko von 5,8 % im medizinischen Arm war viel niedriger als die in der WASID-Studie beobachtete Rezidivrate von 10,7 %.

Chirurgische Behandlung:

Der extrakranielle auf den intrakraniellen Bypass wurde mit der medizinischen Behandlung bei Patienten mit intrakranieller Stenose verglichen und senkte das Risiko eines erneuten ischämischen Schlaganfalls nicht. Darüber hinaus war es im Vergleich zur medizinischen Behandlung mit einem schlechteren Ergebnis verbunden. Auch die kürzlich veröffentlichte COSS-Studie konnte keinen Nutzen einer chirurgischen Behandlung des Karotisverschlusses nachweisen, was größtenteils mit unerwartet hohen Ereignisraten im medizinischen Arm zusammenhängt.

Endovaskuläre Behandlung:

Die endovaskuläre Behandlung wurde als mögliche therapeutische Option für intrakranielle Arteriosklerose verwendet. Im Jahr 2005 genehmigte die FDA den selbstexpandierenden Wingspan-Stent zur Verwendung bei medizinisch refraktären Patienten mit 50-99 % Stenose der großen intrakraniellen Arterie. Im Jahr 2011 veröffentlichten Chimowitz et al. Ergebnisse der SAMMPRIS-Studie, in der perkutane transluminale Angioplastie und Stenting mit medizinischer Behandlung verglichen wurden. In diese Studie wurden Patienten mit kürzlich zurückliegender TIA oder Schlaganfall rekrutiert, die auf eine 70-99 %ige Stenose der intrakraniellen Gefäße zurückzuführen sind. Die Aufnahme in diese Studie wurde beendet, nachdem 451 Patienten rekrutiert worden waren, da die Angioplastie- und Stent-Gruppe mit einer Ereignisrate von 14,7 % (Schlaganfall oder Tod) nach 30 Tagen im Vergleich zum Behandlungsarm (5,8 % Ereignisrate) assoziiert war.

Zerebrale vasodilatatorische Reserve:

Die Beurteilung der zerebralen vasodilatatorischen Reserve (CVR) bei Patienten mit persistierender arterieller Verschlusskrankheit ist wichtig, da eine unzureichende CVR bei symptomatischen Patienten als Hauptrisikofaktor für nachfolgende ischämische Ereignisse angesehen wird. Durch den Einsatz verfeinerter Techniken zur Messung des zerebralen Blutvolumens (CBV) und des zerebralen Blutflusses (CBF) ist es zusätzlich zu klinischen und angiographischen Standardstudien möglich, eine kleine Untergruppe von Patienten mit eingeschränkter CVR zu identifizieren, bei denen das Risiko eines späteren Schlaganfalls besteht. Dementsprechend wird eine beeinträchtigte CVR häufig als Grundlage für die Durchführung einer extra-/intrakranialen (EC/IC) Bypass-Operation mit dem Ziel der CBF-Erhöhung und Wiederherstellung der CVR in dieser hochselektierten Patientenuntergruppe angesehen.

Die Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Risiko für einen hämodynamischen Schlaganfall ist wichtig, da sie von flusssteigernden Verfahren wie Karotis-Endarteriektomie, EC-IC-Bypass oder sogar Angioplastie profitieren können. Der zerebrale hämodynamische Status kann durch Messen von CBF vor und nach vasodilatatorischer Provokation bestimmt werden, was entweder mit Hyperkapnie oder Acetazolamid erfolgen kann. Acetazolamid, ein Carboanhydrasehemmer, erhöht nachweislich die CBF bei gesunden Probanden, indem es eine vorübergehende Vasodilatation induziert.

Die zerebrale Autoregulation ermöglicht eine konstante CBF über einen weiten Bereich des systemischen Blutdrucks durch Variation des Durchmessers der intrakraniellen Arteriolen. Dies kann bei einigen Patienten mit schwerer steno-okklusiver Erkrankung fehlschlagen. TCD kann die vasomotorische Reaktivität (VMR) messen, indem die Strömungsgeschwindigkeiten als Reaktion auf steigende Kohlendioxidwerte bewertet werden. Dies kann durch einen einfachen Atemanhaltetest und die Berechnung des sogenannten „Atemanhalteindex (BHI)“ durchgeführt werden, der BHI wird berechnet als der relative Anstieg des MFV während des Atemanhaltens dividiert durch die Apnoezeit in Sekunden. Bei Normalpersonen beträgt der BHI 1,2 ± 0,6. Silverstrini et al. untersuchten BHI prospektiv in Fall-kontrollierten Studien und zeigten, dass eine beeinträchtigte VMR dazu beitragen kann, Patienten mit einem höheren Schlaganfallrisiko in einer Population mit asymptomatischer Karotisstenose oder einem zuvor symptomatischen Karotisverschluss zu identifizieren. Eine verringerte VMR deutet darauf hin, dass sich der Kollateralfluss nicht an das Fortschreiten der Stenose anpassen kann. Verschiedene Studien mit unterschiedlichen provokativen Maßnahmen zur Beurteilung des VMR zeigten eine bemerkenswerte ipsilaterale Ereignisrate von ca. 30 % (30 % Schlaganfall-/TIA-Risiko über ca. 2 Jahre).

In einer kürzlich durchgeführten Studie demonstrierten die Forscher das Phänomen des „intrakranialen Diebstahls“ bei Patienten mit anhaltenden intrakraniellen Okklusionen, bei denen Hyperkapnie paradoxerweise die Restflussgeschwindigkeit im betroffenen Gefäß zum erwarteten Zeitpunkt der normalen Hirnvasodilatation verringern kann, wenn der Blutpool auf nicht verschoben wird -ischämische Bereiche. Das Phänomen des „umgekehrten Robin Hood“, eine Analogie zu „die Armen ausrauben, um die Reichen zu ernähren“, wurde durch die mit Acetazolamid herausgeforderte HMPAO-SPECT-Bildgebung repliziert. Die Forscher haben kürzlich gezeigt, dass eine multimodale Bewertung der CVR machbar ist und bei therapeutischen Entscheidungen in Bezug auf Revaskularisierungsverfahren hilfreich sein kann.

Enhanced External Counter Pulsation (EECP) ist eine neue nicht-invasive Therapie, die zur Behandlung von Patienten mit Angina pectoris, dekompensierter Herzinsuffizienz, akutem Myokardinfarkt und kardiogenem Schock eingesetzt wird, indem der Blutfluss zu den kardialen und systemischen arteriellen Kreisläufen gesteigert wird. Die hämodynamischen Wirkungen von EECP umfassen eine 20- bis 25-prozentige Verbesserung des arteriellen Flussvolumens in den Karotis-, Nieren- und Leberarterien sowie eine 20- bis 40-prozentige Verbesserung des Koronararterienblutflusses, begleitet von einer 12-prozentigen Erhöhung des linksventrikulären (LV) Schlagvolumens .

EECP als Frontline-Behandlung zur Revaskularisierung bei Patienten mit Angina, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen, hat ähnliche Ergebnisse wie Koronararterien-Bypass und perkutane Koronarinterventionen gezeigt, einschließlich einer Verbesserung der Herzfunktionsklasse, verringerter Angina-Episoden und einer Verringerung des Nitroglycerin-Einsatzes. EECP hat nachweislich ähnliche hämodynamische Wirkungen wie intraaortale Ballonpumpen (IABP), ist jedoch eine nicht-invasive Technologie, die ein geringeres Implementierungsrisiko birgt.

Schließlich haben TCD-Messungen bei sich erholenden Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die sich einer EECP unterziehen, einen signifikanten Anstieg der MCA-Strömungsgeschwindigkeiten gezeigt. Die diastolisch gesteigerten Spitzengeschwindigkeiten (PDAV) betrugen im Durchschnitt 72 + 29 cm/Sekunde, eine 196 %ige Erhöhung des Durchflusses (RMCA), und 78 + 30 cm/Sekunde, eine 199 %ige Erhöhung des Durchflusses (LMCA) bei EECP, signifikant höher als bei der EDV vor dem Eingriff (RMCA 37 + 11 cm/Sekunde, p = 0,014; LMCA 39 + 9 cm/Sekunde, p = 0,022). Angesichts der veränderten Wellenformmorphologie würde die traditionelle Berechnung von MFV unter Verwendung von Spitzensystole und Enddiastole die Flussverstärkungseffekte von EECP nicht erfassen. Augmented MFV (AMFV) wurde neu berechnet, indem EDV durch ein Maß ersetzt wurde, das aus dem summierten Durchschnitt von PDAV und EDV (erhöhte diastolische Geschwindigkeit [ADV]) abgeleitet wurde.

Patienten, bei denen ein langer stenotischer Abschnitt sowohl terminale ICA als auch proximale MCA betraf, würden als Patienten mit einer steno-okklusiven Erkrankung der terminalen ICA klassifiziert. Die steno-okklusive Erkrankung von ICA oder MCA würde gemäß den Geschwindigkeitskriterien und dem Vorhandensein von „abgestumpften“ Flussspektren im arteriellen Segment distal zur Stenose als schwerwiegend (> 70 %) angesehen. Daher würden Tandemläsionen in einem einzelnen arteriellen Baum (intrakranielle ICA und MCA, proximale MCA und distale MCA, extrakranielle ICA und ipsilaterale intrakranielle ICA oder extrakranielle ICA und ipsilaterale MCA), wenn sie mit abgestumpften Flussspektren in distaler MCA assoziiert sind, die Kriterien für > qualifizieren 70 % Stenose. Wichtig ist, dass die TCD-Diagnosekriterien für intrakranielle Stenose in unserem neurovaskulären Labor anhand der CT-Angiographie validiert wurden.

Die Patienten würden randomisiert (1:1 durch Zeichnen zuvor vorbereiteter Zettel in einem Beutel) entweder in maximale medizinische Behandlung (plus Schein-EECP) oder maximale medizinische Behandlung plus EECP. EECP-Sitzungen sind 5 Mal pro Woche für insgesamt 35 Sitzungen geplant. CVR würde zu Studienbeginn sowie 4 Monate nach Beginn der EECP-Behandlung gemessen werden. Die Verbesserung des CVR auf der symptomatischen Seite würde durch TCD-BHI sowie Acetazolamid-herausgeforderte HMPAO-SPECT gemessen und mit Patienten im Arm mit medizinischer Behandlung (und Schein-EECP) auf signifikante Unterschiede verglichen. Die Patienten werden während des Studienzeitraums auch auf das Wiederauftreten von Schlaganfall/TIA nachuntersucht.

Die maximale medizinische Behandlung wäre in beiden Gruppen gemäß den aktuellen AHA/ASA-Richtlinien gleich. Kurz gesagt, alle Fälle von ischämischem Schlaganfall mit intrakranieller Stenose erhalten duale Thrombozytenaggregationshemmer (Aspirin und Clopidogrel für 1 Monat, gefolgt von Clopidogrel oder Aspirin langfristig). Die Prüfärzte zielen darauf ab, den HbA1c-Wert in allen Fällen bei 7 % oder weniger zu halten. Der Zielblutdruck bei den für diese Studie geeigneten Schlaganfallpatienten (mindestens 1 Monat nach dem akuten Schlaganfall) liegt unter 140/90 mmHg. Für Lipide liegt der LDL-Zielwert unter 2,6 mmol/l.