Terapia di contropulsazione esterna per stenosi intracranica steno-occlusiva grave

Tra i pazienti asiatici, la stenosi intracranica è più comune e rappresenta circa il 30-50% di tutti gli ictus. Il rischio di ictus ricorrente o TIA in presenza di stenosi intracranica di un'arteria intracranica maggiore e recente TIA/ictus è di circa il 23% a 1 anno nonostante il trattamento. Il tasso di recidiva di ictus/TIA nell'aterosclerosi intracranica dipende dal grado di stenosi e dalla presenza di collaterali. Nello studio WASID, i pazienti con più del 70% di stenosi avevano un rischio maggiore di eventi ricorrenti rispetto a quelli con il 50-69%. È interessante notare che i pazienti con più del 70% di stenosi intracranica con buoni collaterali hanno dimostrato un minor rischio di successivi eventi ischemici cerebrali.

I due meccanismi principali dell'ictus ischemico (IS) in questi pazienti sono la tromboembolia e l'insufficienza emodinamica cerebrale. Mentre il monitoraggio Doppler transcranico (TCD) può stabilire un fenomeno tromboembolico e aiutare a pianificare il trattamento antitrombotico appropriato, la valutazione dell'insufficienza emodinamica cerebrale dinamica rimane un problema complesso e può servire come potenziale bersaglio per migliorare i risultati (e ridurre l'ischemia cerebrale ricorrente ) in pazienti con stenosi intracraniche gravi.

Opzioni di trattamento per la stenosi intracranica:

Gli agenti antipiastrinici sono raccomandati per la prevenzione secondaria dell'IS. Lo studio WASID ha confrontato il warfarin con un INR di 2-3 rispetto all'aspirina, non ha mostrato alcuna differenza nell'esito della recidiva dell'ictus. Inoltre, l'aspirina è risultata più sicura rispetto al warfarin.

L'uso della doppia terapia antipiastrinica a breve termine si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di recidiva di ictus/TIA. Nello studio CLAIR, i pazienti con sintomi recenti (</=7 giorni) e con stenosi intracranica sono stati randomizzati a clopidogrel e aspirina rispetto alla monoterapia con aspirina. La terapia antiaggregante piastrinica di combinazione ha ridotto i segnali microembolici sul TCD nei giorni 2 e 7. L'uso del doppio antiaggregante nella stenosi intracranica è stato supportato anche dai risultati dello studio SAMMPRIS in cui sono stati randomizzati pazienti con ictus recente di TIA con stenosi intracranica del 70-99% all'angioplastica o al massimo trattamento medico. Il rischio di recidiva a 90 giorni del 5,8% nel braccio medico era molto inferiore al tasso di recidiva del 10,7% osservato nello studio WASID.

Trattamento chirurgico:

Il bypass da extracranico a intracranico è stato confrontato con la gestione medica in pazienti con stenosi intracranica e non ha ridotto il rischio di ictus ischemico ricorrente. Inoltre, è stato associato a risultati peggiori rispetto alla gestione medica. Inoltre, lo studio COSS recentemente pubblicato non è riuscito a mostrare alcun beneficio del trattamento chirurgico per l'occlusione carotidea, in gran parte correlato a tassi di eventi migliori del previsto nel braccio medico.

Trattamento endovascolare:

Il trattamento endovascolare è stato utilizzato come potenziale opzione terapeutica per l'aterosclerosi intracranica. Nel 2005, la FDA ha approvato lo stent Wingspan autoespandibile per l'uso in pazienti refrattari alla medicina che presentano una stenosi del 50-99% dell'arteria intracranica maggiore. Nel 2011 Chimowitz et al hanno pubblicato i risultati dello studio SAMMPRIS, che ha confrontato l'angioplastica transluminale percutanea e lo stent con la gestione medica. In questo studio sono stati reclutati pazienti con recente TIA o ictus attribuito al 70-99% di stenosi dei vasi intracranici. L'arruolamento di questo studio è stato interrotto dopo che 451 pazienti sono stati reclutati come angioplastica e il gruppo di stent è stato associato a un tasso di eventi del 14,7% (ictus o morte) a 30 giorni rispetto al braccio di gestione medica (tasso di eventi del 5,8%).

Riserva vasodilatatoria cerebrale:

La valutazione della riserva vasodilatatoria cerebrale (CVR) nei pazienti con arteriopatia occlusiva persistente è importante poiché una CVR inadeguata nei pazienti sintomatici è considerata un importante fattore di rischio per successivi eventi ischemici. Utilizzando tecniche raffinate per la misurazione del volume ematico cerebrale (CBV) e del flusso ematico cerebrale (CBF), oltre a studi clinici e angiografici standard, è possibile identificare un piccolo sottogruppo di pazienti con CVR compromessa che sono a rischio di successivo ictus. Di conseguenza, la CVR compromessa è spesso considerata come la base per eseguire un intervento chirurgico di bypass extra-/intracranico (EC/IC) con l'obiettivo di aumentare il CBF e ripristinare la CVR in questo sottogruppo di pazienti altamente selezionato.

Identificare i pazienti che sono ad aumentato rischio di ictus emodinamico è importante perché possono beneficiare di procedure di aumento del flusso, come l'endoarteriectomia carotidea, il bypass EC-IC o persino l'angioplastica. Lo stato emodinamico cerebrale può essere determinato misurando il CBF prima e dopo la stimolazione vasodilatatoria, che può essere eseguita con ipercapnia o acetazolamide. L'acetazolamide, un inibitore dell'anidrasi carbonica, ha dimostrato di aumentare il CBF in soggetti sani inducendo una vasodilatazione transitoria.

L'autoregolazione cerebrale consente un CBF costante su un'ampia gamma di pressione arteriosa sistemica variando il diametro delle arteriole intracraniche. Questo può fallire in alcuni pazienti con grave malattia steno-occlusiva. TCD può misurare la reattività vasomotoria (VMR) mediante la valutazione delle velocità di flusso in risposta all'aumento dei livelli di anidride carbonica. Questo può essere eseguito mediante un semplice test di apnea e calcolando il cosiddetto 'indice di apnea (BHI)', BHI è calcolato come l'aumento relativo della MFV durante l'apnea diviso per il tempo di apnea in secondi. Nelle persone normali, il BHI ammonta a 1,2±0,6. Silverstrini et al. hanno valutato in modo prospettico il BHI in studi caso-controllo e hanno dimostrato che un VMR compromesso può aiutare a identificare i pazienti a più alto rischio di ictus in una popolazione con stenosi carotidea asintomatica o un'occlusione carotidea precedentemente sintomatica. Un VMR ridotto suggerisce il fallimento del flusso collaterale nell'adattarsi alla progressione della stenosi. Vari studi, utilizzando diverse misure di provocazione per valutare il VMR, hanno dimostrato un notevole tasso di eventi ipsilaterali di circa il 30% (30% di rischio di ictus/TIA durante circa 2 anni).

In uno studio recente, i ricercatori hanno dimostrato il fenomeno del "furto intracranico" in pazienti con occlusioni intracraniche persistenti in cui l'ipercapnia può paradossalmente ridurre la velocità del flusso residuo nel vaso interessato al momento previsto della normale vasodilatazione cerebrale quando il pool di sangue viene spostato a non -aree ischemiche. Il fenomeno del "Robin Hood al contrario", un'analogia con "rapinare i poveri per sfamare i ricchi" è stato replicato dall'imaging HMPAO-SPECT sfidato dall'acetazolamide. I ricercatori hanno recentemente dimostrato che il valore della valutazione multimodale della CVR è fattibile e può aiutare a prendere decisioni terapeutiche riguardanti le procedure di rivascolarizzazione.

Enhanced External Counter Pulsation (EECP) è una nuova terapia non invasiva utilizzata per il trattamento di pazienti con angina, insufficienza cardiaca congestizia, infarto miocardico acuto e shock cardiogeno aumentando il flusso sanguigno ai circuiti arteriosi cardiaci e sistemici. Gli effetti emodinamici dell'EECP comprendono un miglioramento dal 20% al 25% del volume del flusso arterioso nelle arterie carotidi, renali ed epatiche, con un miglioramento dal 20% al 40% del flusso sanguigno coronarico accompagnato da un aumento del 12% della gittata sistolica del ventricolo sinistro (LV) .

L'EECP come trattamento di prima linea per la rivascolarizzazione nei pazienti con angina refrattaria alla terapia medica ha mostrato risultati simili al bypass coronarico e agli interventi coronarici percutanei, tra cui il miglioramento della classe funzionale cardiaca, la riduzione degli episodi anginosi e la riduzione dell'uso di nitroglicerina. È stato dimostrato che l'EECP produce effetti emodinamici simili alle pompe a palloncino intra-aortico (IABP), ma è una tecnologia non invasiva che comporta meno rischi di implementazione.

Infine, le misurazioni del TCD nel recupero di pazienti con ictus ischemico sottoposti a EECP hanno dimostrato un aumento significativo delle velocità del flusso MCA. Le velocità diastoliche di picco aumentate (PDAV) erano in media di 72 + 29 cm/secondo, un aumento del flusso del 196% (RMCA) e di 78 + 30 cm/secondo, un aumento del flusso del 199% (LMCA) su EECP, significativamente più elevate rispetto a EDV pre-procedurale (RMCA 37+11 cm/secondo, p=0,014; LMCA 39+9cm/secondo, p=0.022). Data la morfologia alterata della forma d'onda, il calcolo tradizionale dell'MFV utilizzando la sistole di picco e la diastole finale non riuscirebbe a catturare gli effetti di aumento del flusso di EECP. La MFV aumentata (AMFV) è stata ricalcolata sostituendo EDV con una misura derivata dalla media sommata di PDAV e EDV (velocità diastolica aumentata [ADV]).

I pazienti in cui un lungo segmento stenotico coinvolge sia l'ACI terminale che l'ACM prossimale sarebbero classificati come affetti da malattia steno-occlusiva dell'ACI terminale. La malattia steno-occlusiva di ICA o MCA sarebbe considerata grave (> 70%) in base ai criteri di velocità e alla presenza di spettri di flusso "smussati" nel segmento arterioso distale alla stenosi. Pertanto, lesioni tandem in un singolo albero arterioso (ICA intracranica e MCA, MCA prossimale e MCA distale, MCA extracraniale e MCA intracranico omolaterale o MCA extracraniale e MCA omolaterale), se associate a spettri di flusso attenuati nella MCA distale qualificherebbero i criteri per > 70% di stenosi. È importante sottolineare che i criteri diagnostici TCD per la stenosi intracranica nel nostro laboratorio neurovascolare sono stati convalidati contro l'angiografia TC.

I pazienti verrebbero randomizzati (1: 1 utilizzando l'estrazione di pedine precedentemente preparate in un sacchetto) nella gestione medica massimale (più EECP fittizio) o nella gestione medica massimale più EECP. Le sessioni EECP sono programmate 5 volte a settimana per un totale di 35 sessioni. La CVR verrebbe misurata al basale ea 4 mesi dall'inizio del trattamento con EECP. Il miglioramento della CVR sul lato sintomatico verrebbe misurato mediante TCD-BHI e HMPAO-SPECT sfidato con acetazolamide e confrontato con i pazienti nel braccio di gestione medica (e EECP fittizio) per una differenza significativa. I pazienti saranno inoltre seguiti per recidiva di ictus/TIA durante il periodo di studio.

La gestione medica massima sarebbe la stessa in entrambi i gruppi secondo le attuali linee guida AHA/ASA. In breve, tutti i casi di ictus ischemico con stenosi intracranica ricevono due agenti antipiastrinici (aspirina e clopidogrel per 1 mese seguiti da clopidogrel o aspirina a lungo termine). Gli investigatori mirano a mantenere l'HbA1c al 7% o meno in tutti i casi. L'obiettivo della pressione sanguigna nei pazienti con ictus eleggibili per questo studio (almeno 1 mese dopo l'ictus acuto) è inferiore a 140/90 mmHg. Per i lipidi, il target LDL è inferiore a 2,6mmol/L.