Ekstern modpulsationsterapi til svær steno-okklusiv intrakraniel stenose

Blandt asiatiske patienter er intrakraniel stenose mere almindelig og tegner sig for omkring 30-50 % af alle slagtilfælde. Risikoen for tilbagevendende slagtilfælde eller TIA ved intrakraniel stenose af en større intrakraniel arterie og nylig TIA/slagtilfælde er omkring 23 % efter 1 år trods behandling. Tilbagefaldshyppigheden for slagtilfælde/TIA ved intrakraniel aterosklerose afhænger af graden af ​​stenose samt tilstedeværelsen af ​​collateraler. I WASID-studiet havde patienter med mere end 70 % stenose større risiko for tilbagevendende hændelser end dem med 50-69 %. Interessant nok viste patienter med mere end 70 % intrakraniel stenose med gode collateraler en lavere risiko for efterfølgende cerebrale iskæmiske hændelser.

De to hovedmekanismer for iskæmisk slagtilfælde (IS) hos disse patienter er tromboembolisme og cerebral hæmodynamisk insufficiens. Mens transkraniel Doppler (TCD) overvågning kan etablere trombo-emboliske fænomener og hjælpe med at planlægge den passende antitrombotiske behandling, er vurdering af dynamisk cerebral hæmodynamisk insufficiens et komplekst problem og kan tjene som et potentielt mål for at forbedre resultaterne (og reducere tilbagevendende cerebral iskæmi) ) hos patienter med svære intrakranielle stenoser.

Behandlingsmuligheder for intrakraniel stenose:

Blodpladehæmmende midler anbefales til sekundær forebyggelse af IS. WASID-studiet sammenlignede warfarin med INR på 2-3 mod aspirin, viste ingen forskel i resultatet af tilbagefald af slagtilfælde. Desuden blev aspirin fundet at være sikrere sammenlignet med warfarin.

Brug af kortvarig dobbelt antitrombocytbehandling har vist sig at være effektiv til at reducere risikoen for tilbagefald af slagtilfælde/TIA. I CLAIR-studiet blev patienter med nylige symptomer (</=7 dage) og med intrakraniel stenose randomiseret til clopidogrel og aspirin versus aspirin monoterapi. Kombination anti-trombocytbehandling reducerede mikro-emboliske signaler på TCD på dag 2 og 7. Brug af dobbelt antitrombocyt ved intrakraniel stenose blev også understøttet af resultaterne fra SAMMPRIS-studiet, hvor patient med nyligt slagtilfælde af TIA med 70-99 % intrakraniel stenose blev randomiseret til angioplastik eller maksimal medicinsk behandling. 90 dages gentagelsesrisiko på 5,8 % i den medicinske arm var meget lavere end 10,7 % gentagelseshyppighed observeret i WASID-studiet.

Kirurgisk behandling:

Ekstrakraniel til intrakraniel bypass er blevet sammenlignet med medicinsk behandling hos patienter med intrakraniel stenose, og det sænkede ikke risikoen for tilbagevendende iskæmisk slagtilfælde. Desuden var det forbundet med et dårligere resultat sammenlignet med medicinsk behandling. Den nyligt offentliggjorte COSS-undersøgelse viste heller ikke nogen fordel ved kirurgisk behandling for carotisokklusion, hovedsagelig relateret til bedre end forventet hændelsesrater i den medicinske arm.

Endovaskulær behandling:

Endovaskulær behandling er blevet brugt som en potentiel terapeutisk mulighed for intrakraniel aterosklerose. I 2005 godkendte FDA selvekspanderende Wingspan-stent til brug i medicinsk refraktære patienter, som rummer 50-99% stenose af større intrakraniel arterie. I 2011 offentliggjorde Chimowitz et al. resultater af SAMMPRIS-forsøg, som sammenlignede perkutan trans-luminal angioplastik og stenting med medicinsk behandling. Patienter med nylig TIA eller slagtilfælde tilskrevet 70-99 % stenose af intrakranielle kar blev rekrutteret i dette forsøg. Tilmelding af dette forsøg blev stoppet, efter at 451 patienter blev rekrutteret som angioplastik, og stentinggruppen var forbundet med 14,7 % hændelsesrate (apopleksi eller død) efter 30 dage sammenlignet med lægebehandlingsgruppen (5,8 % hændelsesrate).

Cerebral vasodilatatorisk reserve:

Vurderingen af ​​cerebral vasodilatatorisk reserve (CVR) hos patienter med vedvarende arteriel okklusiv sygdom er vigtig, da utilstrækkelig CVR hos symptomatiske patienter betragtes som en væsentlig risikofaktor for efterfølgende iskæmiske hændelser. Ved at bruge raffinerede teknikker til måling af cerebral blodvolumen (CBV) og cerebral blodgennemstrømning (CBF) er det udover standard kliniske og angiografiske undersøgelser muligt at identificere en lille undergruppe af patienter med nedsat CVR, som er i risiko for efterfølgende slagtilfælde. Derfor anses nedsat CVR ofte som grundlaget for at udføre ekstra-/intrakraniel (EC/IC) bypassoperation med det formål at øge CBF og genoprette CVR i denne højt udvalgte patientundergruppe.

Det er vigtigt at identificere patienter, der har øget risiko for hæmodynamisk slagtilfælde, fordi de kan drage fordel af flowforøgende procedurer, såsom carotis-endarterektomi, EC-IC-bypass eller endda angioplastik. Den cerebrale hæmodynamiske status kan bestemmes ved at måle CBF før og efter vasodilatatorisk udfordring, hvilket kan udføres med enten hyperkapni eller acetazolamid. Acetazolamid, en kulsyreanhydrasehæmmer, har vist sig at øge CBF hos raske forsøgspersoner ved at inducere forbigående vasodilatation.

Cerebral autoregulering muliggør en konstant CBF over en bred vifte af systemisk blodtryk ved at variere diameteren af ​​de intrakranielle arterioler. Dette kan mislykkes hos nogle patienter med svær steno-okklusiv sygdom. TCD kan måle vasomotorisk reaktivitet (VMR) ved vurdering af strømningshastigheder som reaktion på stigende kuldioxidniveauer. Dette kan udføres ved simpel åndedrætstest og udregning af det såkaldte 'breath holding index (BHI)', BHI beregnes som den relative stigning i MFV under vejrtrækning divideret med tiden for apnø i sekunder. Hos normale personer er BHI 1,2±0,6. Silverstrini et al evaluerede prospektivt BHI i case-kontrollerede undersøgelser og viste, at svækket VMR kan hjælpe med at identificere patienter med højere risiko for slagtilfælde i en population med asymptomatisk carotisstenose eller en tidligere symptomatisk carotisokklusion. En nedsat VMR tyder på, at det kollaterale flow ikke tilpasses til stenoseprogressionen. Forskellige undersøgelser, der brugte forskellige provokerende foranstaltninger til vurdering af VMR, viste en bemærkelsesværdig ipsilateral hændelsesrate på omkring 30 % (30 % risiko for slagtilfælde/TIA i løbet af ca. 2 år).

I en nylig undersøgelse påviste efterforskerne fænomenet "intrakraniel stjæle" hos patienter med vedvarende intrakranielle okklusioner, hvor hyperkapni paradoksalt nok kan reducere den resterende strømningshastighed i det berørte kar på det forventede tidspunkt for normal hjernevasodilatation, når blodpuljen skiftes til ikke -iskæmiske områder. Fænomenet "omvendt Robin Hood", en analogi med "plyndre de fattige for at brødføde de rige" blev replikeret ved acetazolamid-udfordret HMPAO-SPECT billeddannelse. Efterforskerne har for nylig vist, at værdien af ​​multimodalitetsevaluering af CVR er mulig og kan hjælpe med at tage terapeutiske beslutninger vedrørende revaskulariseringsprocedurer.

Enhanced External Counter Pulsation (EECP) er en ny ikke-invasiv terapi, der bruges til at behandle patienter med angina, kongestivt hjertesvigt, akut myokardieinfarkt og kardiogent shock ved at øge blodgennemstrømningen til de hjerte- og systemiske arterielle kredsløb. EECPs hæmodynamiske effekter omfatter 20 % til 25 % forbedring i arteriel flowvolumen i carotis, nyre og leverarterier, med en 20 % til 40 % forbedring i kranspulsårens blodgennemstrømning ledsaget af en 12 % stigning i venstre ventrikel (LV) slagvolumen .

EECP som frontlinjebehandling for revaskularisering hos patienter med angina, der er refraktær over for medicinsk terapi, har vist lignende resultater som koronararterie-bypass og perkutane koronare indgreb, herunder forbedring af hjertefunktionsklasse, nedsatte angina-episoder og reduktion i nitroglycerinforbrug. EECP har vist sig at producere lignende hæmodynamiske effekter som intra-aorta ballonpumper (IABP), men er alligevel en ikke-invasiv teknologi, der har mindre implementeringsrisiko.

Endelig har TCD-målinger i restituerende iskæmiske slagtilfælde-patienter, der gennemgår EECP, vist en signifikant stigning i MCA-flowhastigheder. Peak diastolic augmented velocities (PDAV) var i gennemsnit 72 + 29 cm/sekund, en stigning på 196 % i flow (RMCA), og 78 + 30 cm/sekund en 199 % stigning i flow (LMCA) på EECP, betydeligt højere end EDV før proceduren (RMCA 37+11 cm/sekund, p=0,014; LMCA 39+9 cm/sekund, p=0,022). I betragtning af den ændrede bølgeformmorfologi ville traditionel beregning af MFV ved brug af peak systole og end-diastole ikke kunne fange EECPs flowforøgende effekter. Augmented MFV (AMFV) blev genberegnet ved at erstatte EDV med et mål afledt af det summerede gennemsnit af PDAV og EDV (augmented diastolic velocity [ADV]).

Patienter, hvor et langt stenotisk segment involverede både terminal ICA og proksimal MCA, vil blive klassificeret som havende en steno-okklusiv sygdom af terminal ICA. Steno-okklusiv sygdom af ICA eller MCA vil blive betragtet som alvorlig (>70 %) i henhold til hastighedskriterierne og tilstedeværelsen af ​​'afstumpede' flowspektre i det arterielle segment distalt for stenosen. Derfor vil tandemlæsioner i et enkelt arterielt træ (intrakraniel ICA og MCA, proksimal MCA og distal MCA, ekstrakraniel ICA og ipsilateral intrakraniel ICA eller ekstrakraniel ICA og ipsilateral MCA), hvis de er forbundet med afstumpede flowspektre i distal MCA, kvalificere kriterierne for > 70% stenose. Det er vigtigt, at TCD-diagnostiske kriterier for intrakraniel stenose i vores neurovaskulære laboratorium er blevet valideret mod CT-angiografi.

Patienter ville blive randomiseret (1:1 ved at trække tidligere forberedte chits i en pose) til enten maksimal medicinsk behandling (plus falsk EECP) eller maksimal medicinsk behandling plus EECP. EECP-sessioner er planlagt 5 gange om ugen for i alt 35 sessioner. CVR ville blive målt ved baseline såvel som ved 4 måneders EECP-behandlingsstart. Forbedring i CVR på symptomatisk side vil blive målt ved hjælp af TCD-BHI samt acetazolamid-udfordret HMPAO-SPECT og sammenlignet med patienter i medicinsk behandling (og falsk EECP) arm for signifikant forskel. Patienterne vil også blive fulgt op for recidiv af slagtilfælde/TIA i undersøgelsesperioden.

Maksimal medicinsk behandling ville være den samme i begge grupper i henhold til de nuværende AHA/ASA-retningslinjer. Kort fortalt får alle tilfælde af iskæmisk slagtilfælde med intrakraniel stenose dobbelte trombocythæmmende midler (aspirin og clopidogrel i 1 måned efterfulgt af clopidogrel eller aspirin på lang sigt). Efterforskerne sigter mod at holde HbA1c på 7 % eller mindre i alle tilfælde. Blodtryksmålet hos patienter med slagtilfælde, der er kvalificeret til denne undersøgelse (mindst 1 måned efter akut slagtilfælde), er mindre end 140/90 mmHg. For lipider er mål-LDL mindre end 2,6 mmol/L.