根尖性歯周炎を治療するための治療的洗浄手順 (TIPTAP)

- はじめに 根尖性歯周炎 (AP) は、推定上の歯内微生物と宿主防御機構の間に動的平衡が存在する場合に存在する歯周組織の炎症状態です。

この疾患を治療するための理想的な目的は、免疫反応によって失われた神経根周囲組織の構造と機能を回復することです。 従来の治療法は、感染した根管内の微生物量を減らし、治癒促進環境を作り出すことで間接的にこれらの成果を達成します。 このアプローチは、高度に調整された一連の止血、炎症、増殖および再構築を含む根尖周囲の創傷治癒を開始するには十分かもしれないが、その後の生物学的再生には追加の刺激を与えない。 これらの内因性プロセスは、単独では完全な組織再生を達成するには不十分であることが多く、代わりに修復瘢痕組織によって補われます。 したがって、持続的な根尖周囲の X 線透過性は根管内感染の根絶に失敗しているだけでなく、生理学的再生プロセスが不十分であることを示している可能性があり、これが病変が大きいほど治療失敗率が高い理由を説明できる可能性があります。 また、より予測可能な結果を​​達成するには、微生物負荷を管理し、損傷した根周囲組織内の固有の再生現象を直接強化する代替戦略を採用する必要があることも示唆しています。

幹細胞は、高い増殖速度、自己複製能力、および多系統分化の可能性を備えているため、創傷治癒プロセスに不可欠です。 胚性幹細胞は、3 つの胚層のいずれかから間質細胞に発達できるため多能性を持っていますが、多能性出生後幹細胞は臓器特異的な系統にさらに限定されています。 後者は、自己由来の性質とほぼすべての成人組織内に存在するため、臨床翻訳に適しています。 「間葉系幹細胞」（MSC）と呼ばれる、中胚葉胚葉に由来する多能性前駆細胞のサブセット。 骨を含むいくつかのミネラル産生中胚葉系譜を生じさせる可能性があるため、再生歯内療法の分野で特に関心を集めています。 さらに;それらは骨髄から採取されることが知られていますが、他の貯留層は永久歯および乳歯の歯髄および関連する歯周組織内から単離されています。 これらの「歯科用MSC」ニッチには、起源の組織に応じて名前が付けられており、「歯髄幹細胞」（DPSC）、「ヒト剥離乳歯由来の幹細胞」（SHED）、「歯周靱帯幹細胞」（PDLSC）、「歯科用MSC」が含まれます。毛包前駆細胞」（DFPC）、「根尖乳頭幹細胞」（SCAP）、「歯肉MSC」、「歯槽骨MSC」および「歯胚前駆細胞」。 これらの歯科用MSCをin vivoのヒトおよび動物モデルに移植すると、空の根管の歯髄様組織、歯内療法の穿孔欠損の象牙質様組織、および外科的に作成された歯周欠損の歯周組織を再生する強力な能力が実証されています。 さらに、自己免疫疾患、心血管疾患、内分泌疾患、肝臓疾患、筋骨格疾患、神経変性疾患、眼科疾患、皮膚疾患、呼吸器疾患の治療を含む他の非歯肺胞組織への応用から明らかになった肯定的な成果は、それらが強力な治療ツールとして利用できる可能性を裏付けています。 。 しかし、最近の研究では、感染した成熟した永久歯の炎症を起こした歯根周囲組織内に直接、臨床的にアクセス可能な別の歯科用MSC集団が同定されました。 これらの根尖病巣由来 MSC (PL-MSC) は、多大な免疫抑制力と再生能を持っており、根尖周囲組織再生の内因性機構に積極的に関与する AP の治療法を開発する刺激的な機会を提供する可能性があります。

根周囲再生に必要な細胞事象は、さまざまな成長因子、サイトカイン、ケモカイン、血管新生および神経栄養シグナル伝達分子によって調整されています。 注目に値する例には、トランスフォーミング成長因子ベータ (TGF-β)、骨形成タンパク質 (BMP)、線維芽細胞成長因子 (FGF)、血管内皮成長因子 (VEGF)、インスリン成長因子 (IGF) ファミリーのメンバーが数多く含まれます。 これらのポリペプチドは疾患部位の宿主細胞によって内因的に分泌されますが、細胞外環境内では半減期が比較的短いため、急速に減少します。 幸いなことに、これらの分子の豊富な貯蔵庫は象牙質の細胞外基質内に局所的に隔離されています。 それらは象牙質形成中に分泌される象牙芽細胞によって沈着し、その後の石灰化中に化石化します。 その後、それらの生物活性はプロテオグリカン結合の形成によって高度に保存されたままになりますが、これらは放出されるとすぐに回復することができます。 これまでは、脱灰洗浄剤、被髄剤、エピジェネティック修飾剤、歯科用接着剤などを使用して、指示に応じてこれが実現されてきました。 得られた抽出物は、正式には「象牙質細胞外マトリックス成分」（dECM）と呼ばれ、さまざまな歯原性MSCニッチ内の再生事象を上方制御する強力な能力を示しています。 したがって、局所組織の治癒を促進するために、PL-MSC をこの生理活性分子のカクテルにその場で曝露することはもっともらしいです。 このアプローチは、APに対する従来の治療法に伴う現在の限界を克服し、臨床医に生物学的に駆動された治療法を罹患した根尖周囲組織に積極的に適用する独自の機能を提供する可能性がある。

- 研究の質問/目的

従来の洗浄計画と比較して、根尖性歯周炎と診断された患者の NSRCT 中に dEMC 放出を大幅に促進します。

i) 歯内療法の成功率を向上させるには? ii) 根尖周囲病変の骨治癒を促進しますか? ii) PTF 内の根周囲炎症促進性メディエーター活性を低下させますか?

- 方法論

CONSORT ガイドラインに従って、三重盲検並行群ランダム化比較試験デザインを使用して、前述の in vivo 研究の疑問に答えます。 検出力計算のための事前データが存在しないため、サンプルサイズは NSRCT 中に神経根周囲炎症メディエーター活性を評価した他の臨床試験に基づきます。 単根永久歯の無症候性根尖性歯周炎と診断された全身状態の良い成人患者 40 名を募集し、盲検化して、割り当て隠蔽機能を備えたオンライン乱数発生器を使用して対照群または試験群にブロックランダム化します (n=20)。 その後、dEMC の放出を促進する標準化された洗浄剤計画 (17% EDTA 溶液のみ) または従来型と考えられる (5.25% NaOCl 溶液のみ) を使用した 2 回の NSRCT を受けます。 1 人のオペレーターが治療を提供しますが、患者や評価者と一緒に介入することはわかりません。 参加者は治験を終了する前に、治療後 12 か月後に検査を受けます。 すべてのデータは治療意図に基づいて分析され、以下の結果測定/技術を使用して試験洗浄剤計画の臨床有効性が決定されます。

i) 治療成功率: 臨床および単純フィルム X 線写真情報は、1 人の校正されたオペレーターによって、術前、術後、および術後 12 か月後に参加者から収集されます。 欧州歯内療法学会品質ガイドラインによって定義された NSRCT の成功基準 (すなわち、 次に、「良好」、「不確実」、および「不利」）を使用して、試験洗浄剤計画がより好ましい治療結果をもたらすかどうかを判断します。

ii) 根周囲骨治癒の容積測定 CBCT 画像解析: 術前および術後 12 か月の CBCT 放射線写真を標準化された条件下で取得し、InVesalius 3D 画像解析ソフトウェアにアップロードします。 次に、半自動閾値アルゴリズムが適用されて歯根周囲病変がセグメント化され、その体積 (mm3) が計算されます。 術前および術後の値は、試験洗浄剤計画が歯根周囲の骨治癒を著しく促進するかどうかをより正確に決定するために使用されます。

ii) マルチプレックス ELISA アレイ: 浸出液は、歯内アクセス (ベースライン)、化学機械的準備、2 週間の根管内投薬後、および最適化されたペーパーポイント サンプリング/溶出プロトコルによる閉塞の直前に、根管を介して根管周囲組織から収集されます。 サンプルはマルチプレックス ELISA アッセイで分析され、根尖性歯周炎の病態生理学に関与することが知られている 40 種類の炎症性分析物の濃度が測定されます。 統計的比較により、試験洗浄剤計画が炎症誘発性メディエーターの濃度を有意に減少させるかどうかが判断されます。