Terapeuttiset kastelutoimenpiteet apikaalisen parodontiitin hoitoon (TIPTAP)

- Johdanto Apikaalinen parodontiitti (AP) on periodontiumin tulehduksellinen tila, joka syntyy, kun oletettujen endodonttisten mikro-organismien ja isännän puolustusmekanismien välillä vallitsee dynaaminen tasapaino.

Ihanteellinen tavoite tämän taudin hoidossa on palauttaa immuunivasteen vuoksi menetettyjen periradikulaaristen kudosten arkkitehtuuri ja toiminnot. Perinteisillä hoidoilla saavutetaan nämä tulokset epäsuorasti vähentämällä mikrobikuormaa infektoituneissa juurikanavissa luoden paranemista edistävän ympäristön. Vaikka tämä lähestymistapa saattaa riittää käynnistämään periapikaalisen haavan paranemisen, joka sisältää hyvin koordinoidun hemostaasin, tulehduksen, proliferaation ja uudelleenmuodostumisen sekvenssin, se ei tarjoa ylimääräistä ärsykettä biologiselle regeneraatiolle sen jälkeen. Ilman apua nämä endogeeniset prosessit eivät usein riitä saavuttamaan täydellistä kudosten uusiutumista, ja sen sijaan ne kompensoidaan korjaavalla arpikudoksella. Pysyvät periapikaaliset radiolucensenssit voivat siksi edustaa epäonnistumista intraradikulaarisen infektion hävittämisessä, vaan myös riittämättömiä fysiologisia regeneratiivisia prosesseja, mikä saattaa selittää, miksi suuremmat leesiot osoittavat korkeampia hoidon epäonnistumisasteita. Se viittaa myös siihen, että ennustettavampien tulosten saavuttamiseksi olisi tarpeen käyttää vaihtoehtoisia strategioita, jotka samanaikaisesti hallitsevat mikrobikuormaa ja parantavat suoraan vaurioituneiden periradikulaaristen kudosten sisäisiä regeneratiivisia tapahtumia.

Kantasolut ovat välttämättömiä haavan paranemisprosesseille, koska niillä on korkea proliferaationopeus, itsensä uusiutumiskyky ja mahdollisuus monilinjaiseen erilaistumiseen. Alkion kantasolut ovat pluripotentteja, koska ne voivat kehittyä stroomasoluiksi mistä tahansa kolmesta itukerroksesta, kun taas multipotentit postnataaliset kantasolut rajoittuvat enemmän elinspesifisiin linjoihin. Jälkimmäiset ovat alttiimpia kliiniselle translaatiolle johtuen niiden autologisesta luonteesta ja läsnäolosta lähes kaikissa aikuisen kudoksissa. Mesodermin sukusolukerroksesta peräisin olevien multipotenttien esisolujen alajoukolla, jota kutsutaan "mesenkymaalisiksi kantasoluiksi" (MSC). herättivät erityistä kiinnostusta regeneratiivisessa endodontiassa, koska ne voivat synnyttää useita mineraaleja tuottavia mesodermilinjoja, mukaan lukien luuta. Lisäksi; vaikka niiden tiedetään kerättävän luuytimestä, muita säiliöitä on eristetty pysyvien ja maitohampaiden massasta ja siihen liittyvistä parodontaalikudoksista. Alkuperäkudoksensa mukaan nimettyihin "hammas-MSC"-alueisiin kuuluvat "hammaspulpin kantasolut" (DPSC), "kantasolut ihmisen kuoriutuneista maitohampaista" (SHED), "periodontal ligamentin kantasolut" (PDLSC), "hammaslääketieteen kantasolut" follikkelia esiastesolut" (DFPC), "apikaalipapillan kantasolut" (SCAP), "gingivaaliset MSC:t", "alveolaarisen luun MSC:t" ja "hampaan itusolut". In vivo ihmis- ja eläinmalleihin siirrettynä nämä hammaslääkärin MSC:t ovat osoittaneet voimakkaan kapasiteetin regeneroida pulppua muistuttavia kudoksia tyhjissä juurikanavissa, dentiinin kaltaisia ​​kudoksia endodonttisissa perforaatiovaurioissa ja parodontaalisia kudoksia kirurgisesti luoduissa periodontaalivaurioissa. Lisäksi positiiviset tulokset, jotka paljastettiin niiden sovelluksissa muihin ei-dento-alveolaarisiin kudoksiin, mukaan lukien autoimmuuni-, sydän- ja verisuoni-, endokriinisten, maksan, tuki- ja liikuntaelinten, hermostoa rappeuttavien, silmäsairauksien, ihotautien ja hengityselinten sairauksien hoito, vahvistavat niiden potentiaalin hyödyntää tehokkaina hoitovälineinä. . Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin tunnistaneet toisen kliinisesti saatavilla olevan hammaslääkärin MSC-populaation suoraan infektoituneiden kypsien pysyvien hampaiden tulehtuneissa periradikulaarisissa kudoksissa. Näillä periapikaalisista vaurioista johdetuilla MSC:illä (PL-MSC) on valtava immunosuppressiivinen ja regeneratiivinen potentiaali, ja ne voivat siksi tarjota jännittäviä mahdollisuuksia kehittää AP:lle hoitoja, jotka osallistuvat aktiivisesti periradikulaarisen kudoksen regeneraation endogeenisiin mekanismeihin.

Periradikulaariseen regeneraatioon tarvittavia solutapahtumia koordinoivat erilaiset kasvutekijät, sytokiinit, kemokiinit sekä angiogeeniset ja neurotrofiset signalointimolekyylit. Huomionarvoisia esimerkkejä ovat muun muassa Transforming Growth Factor-beta (TGF-β), Bone Morphogenetic Protein (BMP), Fibroblast Growth Factor (FGF) ja Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ja Insuliinin kasvutekijä (IGF) perheiden jäsenet monien joukossa. Vaikka isäntäsolut erittävät näitä polypeptidejä endogeenisesti sairauskohdassa, ne häviävät nopeasti johtuen niiden suhteellisen lyhyestä puoliintumisajasta solunulkoisessa ympäristössä. Onneksi näiden molekyylien runsaat säiliöt ovat paikallisesti eristyneet dentiinin solunulkoiseen matriisiin. Ne kerrostuvat erittämällä odontoblasteja dentinogeneesin aikana ja kivettyneet myöhemmän mineralisaation aikana. Sen jälkeen niiden bioaktiivisuus säilyy hyvin säilynyt proteoglykaanisidosten muodostumisen kautta, mutta ne voidaan palauttaa välittömästi vapautumisen jälkeen. Tämä on aiemmin saavutettu käskystä demineralisoivien kasteluaineiden, massan päällystysaineiden, epigeneettisten modifiointiaineiden ja hammasliimojen avulla. Tuloksena saadut uutteet, joita kutsutaan muodollisesti "dentiinin ekstrasellulaarisen matriisin komponentiksi" (dECM), ovat osoittaneet tehokkaan kyvyn säädellä regeneratiivisia tapahtumia erilaisissa odontogeenisissa MSC-rakoissa. Siksi on uskottavaa altistaa PL-MSC:t in situ tälle bioaktiivisten molekyylien cocktailille paikallisen kudosten paranemisen tehostamiseksi. Tämä lähestymistapa voisi voittaa AP:n tavanomaisiin hoitoihin liittyvät nykyiset rajoitukset ja tarjota kliinikoille ainutlaatuiset kyvyt soveltaa aktiivisesti biologisesti ohjattua hoitoa sairaisiin periradikulaarisiin kudoksiin.

- Tutkimuskysymykset / Tavoitteet

Verrattuna tavanomaisiin kasteluohjelmiin, ne, jotka edistävät dEMC:n vapautumista NSRCT:n aikana potilailla, joilla on diagnosoitu apikaalinen parodontiitti:

i) Parantaa endodontian hoidon onnistumisastetta? ii) Lisätäänkö periradikulaaristen leesioiden luun paranemista? ii) Vähentää periradikulaarista pro-inflammatorista välittäjäaktiivisuutta PTF:ssä?

- Metodologia

Kolmoissokkoutettua rinnakkaisryhmän satunnaistettua kontrolloitua tutkimussuunnitelmaa käytetään CONSORTin ohjeiden mukaisesti vastaamaan edellä mainittuun in vivo -tutkimuskysymykseen. Näytekoot perustuvat muihin kliinisiin tutkimuksiin, joissa on arvioitu periradikulaarista tulehdusvälittäjäaktiivisuutta NSRCT:n aikana, koska tehon laskemista varten ei ole olemassa aikaisempia tietoja. Neljäkymmentä systeemisesti kunnossa olevaa aikuispotilasta, joilla on diagnosoitu oireeton apikaalinen parodontiitti yksijuurisissa pysyvissä hampaissa, rekrytoidaan, sokennetaan ja satunnaistetaan kontrolli- tai testiryhmiin käyttämällä online-satunnaislukugeneraattoria allokoinnin piilotuksella (n=20). Sen jälkeen he saavat kahdella käynnillä NSRCT:n standardoidulla huuhtelujärjestelmällä, joka joko edistää dEMC:n vapautumista (vain 17 % EDTA-liuos) tai jota pidetään perinteisenä (vain 5,25 % NaOCl-liuos). Yksi operaattori tarjoaa hoitoa, mutta on sokea interventioon potilaiden ja arvioijien rinnalla. Osallistujat tarkistetaan 12 kuukautta hoidon jälkeen ennen kokeen lopettamista. Kaikki tiedot analysoidaan hoitotarkoituksen perusteella, ja seuraavia tulosmittauksia/tekniikoita käytetään määritettäessä testattavan huuhtelujärjestelmän kliininen tehokkuus:

i) Hoidon onnistumisprosentit: Yksi kalibroitu lääkäri kerää osallistujilta kliiniset ja tavalliset radiografiset tiedot ennen leikkausta, välittömästi sen jälkeen ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. European Society of Endodontology Quality Guidelines:n määrittelemät NSRCT:n onnistumiskriteerit (ts. "suotuisa", "epävarma" ja "epäsuotuisa") käytetään sitten määrittämään, johtaako testikasteluohjelma edullisempiin hoitotuloksiin.

ii) Volumetrinen CBCT-kuvaanalyysi periradikulaarisen luuston paranemisesta: Ennen leikkausta ja 12 kuukauden jälkeiset CBCT-kuvat otetaan standardoiduissa olosuhteissa ja ladataan InVesalius 3D -kuva-analyysiohjelmistoon. Sitten käytetään puoliautomaattista kynnysalgoritmia periradikulaarisen leesion segmentoimiseksi ja sen tilavuuden (mm3) laskemiseksi. Ennen leikkausta ja sen jälkeisiä arvoja käytetään määrittämään tarkemmin, johtaako testihuuhteluohjelma merkittävästi parempaan periradikulaariseen luuston paranemiseen.

ii) Multipleksinen ELISA-ryhmä: Eksudaatti kerätään periradikulaarisista kudoksista juurikanavan kautta endodontian pääsyn (perusviiva), kemomekaanisen valmistelun, 2 viikon intrakanaalisen lääkityksen jälkeen ja välittömästi ennen obturaatiota optimoidun paperipisteen näytteenotto/eluointiprotokollan avulla. Näytteet analysoidaan multipleksisellä ELISA-määrityksellä, joka määrittää 40 tulehdusanalyytin pitoisuuden, jonka tiedetään osallistuvan apikaalisen parodontiitin patofysiologiaan. Tilastolliset vertailut määrittävät, vähentääkö testihuuhteluohjelma merkittävästi tulehdusta edistävien välittäjien pitoisuuksia.