Procedimentos de irrigação terapêutica para tratar a periodontite apical (TIPTAP)

- Introdução A periodontite apical (AP) é uma condição inflamatória do periodonto que existe quando há um equilíbrio dinâmico entre os microrganismos endodônticos putativos e os mecanismos de defesa do hospedeiro.

O objetivo ideal para o tratamento dessa doença é restaurar a arquitetura e as funções dos tecidos perirradiculares que foram perdidos pela resposta imune. As terapias convencionais alcançam esses resultados indiretamente, reduzindo a carga microbiana dentro dos canais radiculares infectados para criar um ambiente pró-cicatrização. Embora essa abordagem possa ser suficiente para iniciar a cicatrização de feridas periapicais, que envolve uma sequência altamente coordenada de hemostasia, inflamação, proliferação e remodelação, ela não oferece nenhum estímulo adicional para a regeneração biológica posterior. Sem ajuda, esses processos endógenos são frequentemente insuficientes para atingir a regeneração completa do tecido e, em vez disso, serão compensados ​​pelo tecido cicatricial reparador. Radioluscências periapicais persistentes podem, portanto, não apenas representar falha na erradicação da infecção intrarradicular, mas também processos regenerativos fisiológicos inadequados, o que poderia explicar por que lesões maiores apresentam taxas mais altas de falha no tratamento. Também sugere que, para obter resultados mais previsíveis, seria necessário empregar estratégias alternativas que simultaneamente gerenciem a carga microbiana e melhorem diretamente os eventos regenerativos intrínsecos nos tecidos perirradiculares danificados.

As células-tronco são essenciais para os processos de cicatrização de feridas, pois possuem altas taxas de proliferação, capacidade de autorrenovação e potencial para diferenciação de várias linhagens. As células-tronco embrionárias são pluripotentes, pois podem se desenvolver em células estromais de qualquer uma das três camadas germinativas, enquanto as células-tronco pós-natais multipotentes são mais restritas a linhagens específicas de órgãos. Estes últimos são mais passíveis de tradução clínica devido à sua natureza autóloga e presença em quase todos os tecidos adultos. Um subconjunto de progenitores multipotentes derivados da camada germinativa do mesoderma, chamados de "células-tronco mesenquimais" (MSC). têm atraído particular interesse dentro da endodontia regenerativa, pois podem dar origem a várias linhagens de mesoderma produtoras de minerais, incluindo osso. Além disso; embora se saiba que são colhidos da medula óssea, outros reservatórios foram isolados de dentro da polpa e tecidos periodontais associados de dentes permanentes e decíduos. Nomeados de acordo com seu tecido de origem, esses nichos de "MSC dentárias" incluem "células-tronco da polpa dentária" (DPSC), "células-tronco de dentes decíduos esfoliados humanos" (SHED), "células-tronco do ligamento periodontal" (PDLSC), "células-tronco do ligamento células precursoras do folículo" (DFPC), "células-tronco da papila apical" (SCAP), "MSCs gengivais", "MSCs do osso alveolar" e "células progenitoras do germe dentário". Quando transplantadas para modelos humanos e animais in vivo, essas MSCs dentais demonstraram uma potente capacidade de regenerar tecidos semelhantes à polpa em canais radiculares vazios, tecidos semelhantes à dentina em defeitos de perfuração endodôntica e tecidos periodontais em defeitos periodontais criados cirurgicamente. Além disso, os resultados positivos revelados de suas aplicações em outros tecidos não dento-alveolares, incluindo o tratamento de doenças autoimunes, cardiovasculares, endócrinas, hepáticas, musculoesqueléticas, neurodegenerativas, oftálmicas, dermatológicas e respiratórias, confirmam seu potencial para serem utilizadas como poderosas ferramentas terapêuticas . Estudos recentes, no entanto, identificaram outra população de MSC dentárias clinicamente acessíveis diretamente nos tecidos perirradiculares inflamados de dentes permanentes maduros infectados. Essas MSCs derivadas de lesões periapicais (PL-MSC) possuem um tremendo potencial imunossupressor e regenerativo e podem, portanto, fornecer oportunidades interessantes para desenvolver terapias para AP que se envolvem ativamente com os mecanismos endógenos de regeneração do tecido perirradicular.

Os eventos celulares necessários para a regeneração perirradicular são coordenados por vários fatores de crescimento, citocinas, quimiocinas e moléculas de sinalização angiogênicas e neurotróficas. Exemplos dignos de nota incluem membros das famílias Fator de Crescimento Transformador-beta (TGF-β), Proteína Morfogenética Óssea (BMP), Fator de Crescimento de Fibroblastos (FGF) e Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) e Fator de Crescimento Insulínico (IGF) entre muitos. Embora esses polipeptídeos sejam secretados endogenamente pelas células hospedeiras no local da doença, eles se esgotam rapidamente devido à sua meia-vida relativamente curta no ambiente extracelular. Felizmente, abundantes reservatórios dessas moléculas são sequestrados localmente dentro da matriz extracelular da dentina. Eles são depositados por odontoblastos secretores durante a dentinogênese e tornam-se fossilizados durante a subsequente mineralização. Posteriormente, sua bioatividade permanece altamente preservada através da formação de ligações proteoglicanas, mas estas podem ser imediatamente restabelecidas após a liberação. Isso já foi alcançado sob comando por meio de irrigantes desmineralizantes, agentes de capeamento pulpar, modificadores epigenéticos e adesivos dentais. Os extratos resultantes, formalmente denominados "componentes da matriz extracelular da dentina" (dECM), demonstraram uma potente capacidade de regular eventos regenerativos dentro de vários nichos odontogênicos de MSC. Portanto, é plausível expor PL-MSCs in situ a este coquetel de moléculas bioativas para melhorar a cicatrização tecidual local. Essa abordagem pode superar as limitações atuais associadas aos tratamentos convencionais para AP e fornecer aos médicos recursos exclusivos para aplicar ativamente uma terapia biologicamente orientada aos tecidos perirradiculares doentes.

- Questões de Pesquisa / Objetivos

Em comparação com os regimes de irrigação convencionais, aqueles que promovem a liberação de dEMCs durante NSRCT em pacientes diagnosticados com periodontite apical são significativamente:

i) Melhorar as taxas de sucesso do tratamento endodôntico? ii) Aumentar a cicatrização óssea de lesões perirradiculares? ii) Reduzir a atividade do mediador pró-inflamatório perirradicular dentro do PTF?

- Metodologia

Um projeto de estudo randomizado controlado triplo-cego de grupos paralelos será usado de acordo com as diretrizes CONSORT para responder à questão de pesquisa in vivo acima mencionada. Os tamanhos das amostras serão baseados em outros ensaios clínicos que avaliaram a atividade do mediador inflamatório perirradicular durante o NSRCT, pois não existem dados anteriores para um cálculo de poder. Quarenta pacientes adultos sistemicamente aptos diagnosticados com periodontite apical assintomática em dentes permanentes radiculares únicos serão recrutados, cegos e randomizados em bloco em grupos de controle ou teste usando um gerador de números aleatórios on-line com ocultação de alocação (n = 20). Posteriormente, eles receberão NSRCT de duas sessões com um regime de irrigação padronizado que promove a liberação de dEMC (somente solução de EDTA a 17%) ou é considerado convencional (somente solução de NaOCl a 5,25%). Um único operador fornecerá tratamento, mas estará cego para a intervenção ao lado de pacientes e avaliadores. Os participantes serão revisados ​​12 meses após o tratamento antes de sair do estudo. Todos os dados serão analisados ​​com base na intenção de tratar e as seguintes medidas/técnicas de resultado serão usadas para determinar a eficácia clínica do regime de irrigação de teste:

i) Taxas de sucesso do tratamento: Informações clínicas e radiográficas simples serão coletadas dos participantes antes, imediatamente após e 12 meses após a cirurgia por um único operador calibrado. Critérios de sucesso para NSRCT definidos pelas diretrizes de qualidade da European Society of Endodontology (ou seja, "favorável", "incerto" e "desfavorável") será usado para determinar se o regime de irrigação de teste resulta em resultados de tratamento mais favoráveis.

ii) Análise volumétrica de imagem CBCT da cicatrização óssea perirradicular: Radiografias CBCT pré e pós-operatórias de 12 meses serão obtidas sob condições padronizadas e carregadas no software de análise de imagem 3D InVesalius. Um algoritmo de limiar semiautomático será então aplicado para segmentar a lesão perirradicular e calcular seu volume (mm3). Os valores pré e pós-operatórios serão usados ​​para determinar com mais precisão se o regime de irrigação de teste resulta em cicatrização óssea perirradicular significativamente maior.

ii) Multiplex ELISA array: O exsudato será coletado dos tecidos perirradiculares através do canal radicular após o acesso endodôntico (linha de base), preparação químico-mecânica, medicação intracanal de 2 semanas e imediatamente antes da obturação com um protocolo otimizado de amostragem/eluição de pontos de papel. As amostras serão analisadas com um ensaio ELISA multiplex, que determinará a concentração de 40 analitos inflamatórios conhecidos por participar da fisiopatologia da periodontite apical. As comparações estatísticas determinarão se o regime de irrigação de teste reduz significativamente as concentrações de mediadores pró-inflamatórios.