Therapeutische irrigatieprocedures om apicale parodontitis te behandelen (TIPTAP)

- Inleiding Apicale parodontitis (AP) is een inflammatoire aandoening van het parodontium die ontstaat wanneer er een dynamisch evenwicht is tussen vermoedelijke endodontische micro-organismen en afweermechanismen van de gastheer.

Het ideale doel voor de behandeling van deze ziekte is het herstel van de architectuur en functies van de periradiculaire weefsels die verloren zijn gegaan door de immuunrespons. Conventionele therapieën bereiken deze resultaten indirect door de microbiële belasting in geïnfecteerde wortelkanalen te verminderen om een ​​genezingsbevorderende omgeving te creëren. Hoewel deze aanpak voldoende kan zijn om periapicale wondgenezing op gang te brengen, wat een sterk gecoördineerde opeenvolging van hemostase, ontsteking, proliferatie en hermodellering inhoudt, biedt het daarna geen extra stimulans voor biologische regeneratie. Zonder hulp zijn deze endogene processen vaak onvoldoende om volledige weefselregeneratie te bereiken en zullen ze in plaats daarvan worden gecompenseerd door herstellend littekenweefsel. Aanhoudende periapicale radiolucenties kunnen daarom niet alleen duiden op het niet uitroeien van intraradiculaire infectie, maar ook op ontoereikende fysiologische regeneratieve processen, wat zou kunnen verklaren waarom grotere laesies hogere percentages falen van de behandeling laten zien. Het suggereert ook dat om meer voorspelbare resultaten te bereiken, het nodig zou zijn om alternatieve strategieën te gebruiken die tegelijkertijd de microbiële belasting beheersen en intrinsieke regeneratieve gebeurtenissen in beschadigde periradiculaire weefsels direct verbeteren.

Stamcellen zijn essentieel voor wondgenezingsprocessen omdat ze hoge proliferatiesnelheden, zelfvernieuwingsmogelijkheden en potentieel voor differentiatie van meerdere lijnen bezitten. Embryonale stamcellen zijn pluripotent omdat ze zich kunnen ontwikkelen tot stromacellen uit elk van de drie kiemlagen, terwijl multipotente postnatale stamcellen meer beperkt zijn tot orgaanspecifieke lijnen. Deze laatsten zijn meer vatbaar voor klinische vertaling vanwege hun autologe aard en aanwezigheid in bijna alle volwassen weefsels. Een subset van multipotente voorlopercellen afgeleid van de mesoderm kiemlaag, genaamd "mesenchymale stamcellen" (MSC). trok bijzondere belangstelling binnen de regeneratieve endodontie, omdat ze aanleiding kunnen geven tot verschillende mineraalproducerende mesodermlijnen, waaronder bot. Bovendien; hoewel bekend is dat ze uit beenmerg worden geoogst, zijn er andere reservoirs geïsoleerd vanuit de pulpa en bijbehorende parodontale weefsels van permanente en melktanden. Genoemd naar hun weefsel van oorsprong, omvatten deze "dentale MSC" -niches "tandpulpstamcellen" (DPSC), "stamcellen van menselijke geëxfolieerde melktanden" (SHED), "parodontale ligamentstamcellen" (PDLSC), "tandheelkundige follikelprecursorcellen" (DFPC), "stamcellen van de apicale papilla" (SCAP), "gingivale MSC's", "alveolaire bot-MSC's" en "tandkiemvoorlopercellen". Wanneer getransplanteerd in in vivo menselijke en dierlijke modellen, hebben deze tandheelkundige MSC's een krachtig vermogen aangetoond om pulpachtig weefsel in lege wortelkanalen, dentineachtige weefsels in endodontische perforatiedefecten en parodontale weefsels in chirurgisch gecreëerde parodontale defecten te regenereren. Bovendien bevestigen de positieve resultaten van hun toepassingen op andere niet-dento-alveolaire weefsels, waaronder de behandeling van auto-immuun-, cardiovasculaire, endocriene, hepatische, musculoskeletale, neurodegeneratieve, oftalmische, dermatologische en respiratoire aandoeningen, hun potentieel om te worden gebruikt als krachtige therapeutische hulpmiddelen . Recente studies hebben echter een andere klinisch toegankelijke tandheelkundige MSC-populatie geïdentificeerd direct in de ontstoken periradiculaire weefsels van geïnfecteerde volgroeide permanente tanden. Deze periapicale laesie-afgeleide MSC's (PL-MSC's) bezitten een enorm immunosuppressief en regeneratief potentieel en zouden daarom opwindende mogelijkheden kunnen bieden om therapieën voor AP te ontwikkelen die actief betrokken zijn bij de endogene mechanismen van periradiculaire weefselregeneratie.

De cellulaire gebeurtenissen die nodig zijn voor periradiculaire regeneratie worden gecoördineerd door verschillende groeifactoren, cytokinen, chemokinen en angiogene en neurotrofe signaalmoleculen. Opmerkelijke voorbeelden zijn leden van de families Transforming Growth Factor-beta (TGF-β), Bone Morphogenetic Protein (BMP), Fibroblast Growth Factor (FGF) en Vascular Endotheliale Growth Factor (VEGF) en Insulin Growth Factor (IGF). Hoewel deze polypeptiden endogeen worden uitgescheiden door gastheercellen op de plaats van de ziekte, raken ze snel uitgeput vanwege hun relatief korte halfwaardetijd in de extracellulaire omgeving. Gelukkig zijn overvloedige reservoirs van deze moleculen lokaal gesekwestreerd in de extracellulaire matrix van dentine. Ze worden afgezet door odontoblasten af ​​te scheiden tijdens de dentinogenese en worden gefossiliseerd tijdens de daaropvolgende mineralisatie. Daarna blijft hun biologische activiteit in hoge mate behouden door de vorming van proteoglycaanbindingen, maar deze kunnen onmiddellijk worden hersteld na vrijgave. Dit werd voorheen op commando bereikt door middel van demineraliserende irrigatiemiddelen, middelen voor het afdekken van de pulpa, epigenetische modificatoren en tandkleefstoffen. De resulterende extracten, formeel "dentine extracellulaire matrixcomponenten" (dECM) genoemd, hebben een krachtig vermogen aangetoond om regeneratieve gebeurtenissen binnen verschillende odontogene MSC-niches te reguleren. Het is daarom aannemelijk om PL-MSC's in situ bloot te stellen aan deze cocktail van bioactieve moleculen om lokale weefselgenezing te bevorderen. Deze aanpak zou de huidige beperkingen van conventionele behandelingen voor AP kunnen overwinnen en clinici unieke mogelijkheden bieden om actief een biologisch gestuurde therapie toe te passen op de zieke periradiculaire weefsels.

- Onderzoeksvragen / Doelen

Vergeleken met conventionele irrigatieregimes, zorgen degenen die de afgifte van dEMC's bevorderen tijdens NSRCT significant bij patiënten met de diagnose apicale parodontitis:

i) Succespercentages van endodontische behandelingen verbeteren? ii) Botgenezing van periradiculaire laesies verhogen? ii) Periradiculaire pro-inflammatoire mediatoractiviteit binnen PTF verminderen?

- Methodologie

Een drievoudig geblindeerde, gerandomiseerde, gecontroleerde proefopzet met parallelle groepen zal worden gebruikt in overeenstemming met de CONSORT-richtlijnen om de bovengenoemde in vivo onderzoeksvraag te beantwoorden. Steekproefgroottes zullen gebaseerd zijn op andere klinische onderzoeken die periradiculaire ontstekingsmediatoractiviteit tijdens NSRCT hebben geëvalueerd, aangezien er geen eerdere gegevens zijn voor een powerberekening. Veertig systemisch fitte volwassen patiënten met de diagnose asymptomatische apicale parodontitis in permanente tanden met één wortel zullen worden gerekruteerd, geblindeerd en blok-gerandomiseerd in controle- of testgroepen met behulp van een online random number generator met verborgen toewijzing (n=20). Daarna krijgen ze NSRCT voor twee bezoeken met een gestandaardiseerd irrigatieregime dat ofwel de afgifte van dEMC bevordert (alleen 17% EDTA-oplossing) of als conventioneel wordt beschouwd (alleen 5,25% NaOCl-oplossing). Een enkele operator zal de behandeling geven, maar zal samen met patiënten en beoordelaars blind zijn voor de interventie. Deelnemers worden 12 maanden na de behandeling beoordeeld voordat ze de studie verlaten. Alle gegevens zullen worden geanalyseerd op basis van de intentie om te behandelen en de volgende uitkomstmaten/technieken zullen worden gebruikt om de klinische effectiviteit van het testirrigatieregime te bepalen:

i) Slagingspercentages van de behandeling: Klinische en gewone radiografische informatie zal voorafgaand aan, onmiddellijk na en 12 maanden na de operatie van de deelnemers worden verzameld door een enkele gekalibreerde operator. Succescriteria voor NSRCT gedefinieerd door de European Society of Endodontology Quality Guidelines (d.w.z. "gunstig", "onzeker" en "ongunstig") zal dan worden gebruikt om te bepalen of het testirrigatieregime resulteert in gunstigere behandelingsresultaten.

ii) Volumetrische CBCT-beeldanalyse van periradiculaire botgenezing: pre- en 12 maanden na de operatie zullen CBCT-röntgenfoto's worden verkregen onder gestandaardiseerde omstandigheden en worden geüpload naar InVesalius 3D-beeldanalysesoftware. Vervolgens wordt een semi-automatisch drempelalgoritme toegepast om de periradiculaire laesie te segmenteren en het volume (mm3) te berekenen. Pre- en postoperatieve waarden zullen worden gebruikt om nauwkeuriger te bepalen of het testirrigatieregime resulteert in een significant betere periradiculaire botgenezing.

ii) Multiplex ELISA-array: exsudaat zal worden verzameld uit periradiculaire weefsels via het wortelkanaal na endodontische toegang (basislijn), chemo-mechanische voorbereiding, 2 weken durende intracanale medicatie en onmiddellijk voorafgaand aan obturatie met een geoptimaliseerd paper-point sampling/eluting-protocol. Monsters zullen worden geanalyseerd met een multiplex ELISA-assay, die de concentratie zal bepalen van 40 inflammatoire analyten waarvan bekend is dat ze deelnemen aan de pathofysiologie van apicale parodontitis. Statistische vergelijkingen zullen bepalen of het testirrigatieregime de concentraties van pro-inflammatoire mediatoren aanzienlijk vermindert.