정점 치주염을 치료하기 위한 치료적 관개 절차 (TIPTAP)

- Introduction Apical periodontitis(AP)는 추정되는 근관 미생물과 숙주 방어 메커니즘 사이에 동적 평형이 있을 때 존재하는 치주 염증 상태입니다.

이 질병을 치료하기 위한 이상적인 목표는 면역 반응으로 인해 손실된 치근 주위 조직의 구조와 기능을 복원하는 것입니다. 기존 치료법은 감염된 근관 내의 미생물 부하를 줄여 치유를 촉진하는 환경을 조성함으로써 간접적으로 이러한 결과를 달성합니다. 이 접근법은 지혈, 염증, 증식 및 재형성의 고도로 조정된 순서를 수반하는 치근단 상처 치유를 시작하기에 충분할 수 있지만, 이후 생물학적 재생을 위한 추가적인 자극을 제공하지 않습니다. 도움 없이는 이러한 내인성 과정은 종종 완전한 조직 재생을 달성하기에 불충분하며 대신 회복 흉터 조직에 의해 보상됩니다. 따라서 지속적인 치근단 방사선투과성은 근내 감염을 근절하지 못할 뿐만 아니라 생리적 재생 과정이 부적절함을 나타낼 수 있으며, 이는 더 큰 병변이 더 높은 치료 실패율을 나타내는 이유를 설명할 수 있습니다. 또한 보다 예측 가능한 결과를 얻으려면 미생물 부하를 동시에 관리하고 손상된 치근 주위 조직 내에서 본질적인 재생 이벤트를 직접적으로 향상시키는 대체 전략을 사용해야 한다고 제안합니다.

줄기 세포는 높은 증식률, 자가 재생 능력 및 다계통 분화 가능성을 가지고 있기 때문에 상처 치유 과정에 필수적입니다. 배아 줄기 세포는 3개의 배아 층 중 어느 것에서든 간질 세포로 발달할 수 있기 때문에 다능성인 반면 다능성 출생 후 줄기 세포는 장기 특이적 계통으로 더 제한됩니다. 후자는 거의 모든 성인 조직 내의 자가 조직 및 존재로 인해 임상 번역에 더 적합합니다. "중간엽 줄기 세포"(MSC)라고 하는 중배엽 배엽에서 파생된 다능 전구체의 하위 집합입니다. 뼈를 포함하여 여러 광물 생산 중배엽 계통을 발생시킬 수 있기 때문에 재생 근관치료 내에서 특별한 관심을 끌었습니다. 게다가; 그들은 골수에서 수확되는 것으로 알려져 있지만 다른 저장소는 영구치와 유치의 치수 및 관련 치주 조직 내에서 분리되었습니다. 기원 조직에 따라 명명된 이러한 "치과 MSC" 틈새에는 "치과 줄기 세포"(DPSC), "인간 각질 탈락 유치 줄기 세포"(SHED), "치주 인대 줄기 세포"(PDLSC), "치과 여포 전구 세포"(DFPC), "정단 유두의 줄기 세포"(SCAP), "치은 MSC", "치조골 MSC" 및 "치아 배아 전구 세포". 생체 내 인간 및 동물 모델에 이식했을 때, 이 치과용 중간엽 줄기세포는 빈 근관의 치수 같은 조직, 근관 천공 결함의 상아질 같은 조직, 외과적으로 생성된 치주 결함의 치주 조직을 재생하는 강력한 능력을 보여주었습니다. 또한, 자가면역, 심혈관, 내분비, 간, 근골격, 신경퇴행성, 안과, 피부과 및 호흡기 질환의 치료를 포함하여 다른 비 치조골 조직에 적용하여 밝혀진 긍정적인 결과는 강력한 치료 도구로 활용될 가능성을 확인합니다. . 그러나 최근 연구에서는 감염된 성숙한 영구치의 염증이 있는 치근 주위 조직 내에서 임상적으로 접근 가능한 또 다른 치과 MSC 집단을 직접 확인했습니다. 이러한 periapical lesion-derived MSCs(PL-MSC)는 엄청난 면역 억제 및 재생 잠재력을 가지고 있으므로 periradicular 조직 재생의 내인성 메커니즘에 적극적으로 참여하는 AP 치료법을 개발할 수 있는 흥미로운 기회를 제공할 수 있습니다.

periradicular 재생에 필요한 세포 이벤트는 다양한 성장 인자, 사이토 카인, 케모카인 및 혈관 신생 및 신경 영양 신호 분자에 의해 조정됩니다. 주목할만한 예로는 TGF-β(Transforming Growth Factor-β), BMP(Bone Morphogenetic Protein), FGF(Fibroblast Growth Factor), VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor) 및 IGF(Insulin Growth Factor) 계열의 구성원이 있습니다. 이러한 폴리펩티드는 질병 부위에서 숙주 세포에 의해 내인성으로 분비되지만, 세포외 환경 내에서의 상대적으로 짧은 반감기로 인해 빠르게 고갈됩니다. 다행스럽게도 이러한 분자의 풍부한 저장고는 상아질의 세포외 매트릭스 내에 국부적으로 격리되어 있습니다. 그들은 상아질 형성 동안 odontoblasts를 분비하여 퇴적되며 이후 광물화 동안 화석화됩니다. 그 후 프로테오글리칸 결합 형성을 통해 생체 활성이 높게 유지되지만 방출 시 즉시 복원될 수 있습니다. 이것은 이전에 탈염 세정제, 펄프 캡핑제, 후생유전학적 개질제 및 치과용 접착제를 통해 명령에 따라 달성되었습니다. 공식적으로 "상아질 세포외 기질 구성요소"(dECM)라고 불리는 생성된 추출물은 다양한 치성 MSC 틈새 내에서 재생 이벤트를 상향 조절하는 강력한 능력을 입증했습니다. 따라서 국소 조직 치유를 향상시키기 위해 PL-MSC를 생체 활성 분자의 칵테일에 제자리에 노출시키는 것이 타당합니다. 이 접근 방식은 AP에 대한 기존 치료법과 관련된 현재의 한계를 극복하고 임상의에게 질병이 있는 치근 주위 조직에 생물학적으로 구동되는 치료법을 적극적으로 적용할 수 있는 고유한 기능을 제공할 수 있습니다.

- 연구 질문 / 목표

기존 관주 요법과 비교할 때, 정단 치주염 진단을 받은 환자의 NSRCT 동안 dEMC 방출을 촉진하는 요법은 다음과 같은 효과가 있습니다.

i) 근관 치료의 성공률 향상? ii) 치근주위 병변의 뼈 치유를 증가시킵니까? ii) PTF 내 근방주위 전염증성 매개체 활성 감소?

- 방법론

앞서 언급한 in vivo 연구 질문에 답하기 위해 CONSORT 지침에 따라 삼중 맹검 병렬 그룹 무작위 통제 시험 설계가 사용됩니다. 검정력 계산을 위한 이전 데이터가 존재하지 않기 때문에 샘플 크기는 NSRCT 동안 근방주위 염증 매개체 활동을 평가한 다른 임상 시험을 기반으로 합니다. 단근 영구치에서 무증상 치근단 치주염으로 진단된 40명의 전신에 적합한 성인 환자를 모집하고 맹검하고 할당 은폐(n=20)가 있는 온라인 난수 생성기를 사용하여 대조군 또는 테스트 그룹으로 블록 무작위화합니다. 그 후, 그들은 dEMC(17% EDTA 용액만)의 방출을 촉진하거나 기존(5.25% NaOCl 용액만)으로 간주되는 표준화된 관개 방식으로 2회 방문 NRCT를 받게 됩니다. 한 명의 운영자가 치료를 제공하지만 환자 및 평가자와 함께 중재에 대해 눈이 멀게 됩니다. 참가자는 시험을 종료하기 전에 치료 후 12개월 동안 검토됩니다. 모든 데이터는 치료 의도에 따라 분석되며 다음 결과 측정/기술을 사용하여 테스트 세척 요법의 임상적 효과를 결정합니다.

i) 치료 성공률: 임상 및 일반 필름 방사선 사진 정보는 단일 보정 작업자에 의해 수술 전, 수술 직후 및 수술 후 12개월에 참가자로부터 수집됩니다. European Society of Endodontology Quality Guidelines(즉, "호의적", "불확실한" 및 "비호의적")은 시험 관개 요법이 더 유리한 치료 결과를 초래하는지 여부를 결정하는 데 사용될 것입니다.

ii) 치근주위 뼈 치유의 체적 CBCT 이미지 분석: 수술 전 및 수술 후 12개월의 CBCT 방사선 사진을 표준화된 조건에서 획득하고 InVesalius 3D 이미지 분석 소프트웨어에 업로드합니다. 그런 다음 반자동 임계값 알고리즘을 적용하여 치근 주위 병변을 분할하고 부피(mm3)를 계산합니다. 수술 전 및 수술 후 값을 사용하여 테스트 세척 요법이 치근 주위 뼈 치유를 훨씬 더 크게 하는지 여부를 보다 정확하게 결정합니다.

ii) 멀티플렉스 ELISA 어레이: 삼출물은 근관 접근(기준선), 화학-기계적 준비, 2주 근관내 약물 투여 및 최적화된 페이퍼 포인트 샘플링/용출 프로토콜을 사용한 폐색 직전 근관을 통해 근관을 통해 수집됩니다. 샘플은 정점 치주염의 병태생리학에 참여하는 것으로 알려진 40개의 염증성 분석물의 농도를 결정할 다중 ELISA 분석으로 분석될 것입니다. 통계적 비교를 통해 테스트 관개 체계가 전염증성 매개체의 농도를 유의하게 감소시키는지 여부를 결정할 것입니다.