Procedimientos de irrigación terapéutica para tratar la periodontitis apical (TIPTAP)

- Introducción La periodontitis apical (PA) es una condición inflamatoria del periodonto que existe cuando existe un equilibrio dinámico entre los microorganismos endodónticos putativos y los mecanismos de defensa del huésped.

El objetivo ideal del tratamiento de esta enfermedad es restaurar la arquitectura y las funciones de los tejidos perirradiculares que se perdieron por la respuesta inmune. Las terapias convencionales logran estos resultados indirectamente al reducir la carga microbiana dentro de los conductos radiculares infectados para crear un entorno favorable a la curación. Si bien este enfoque puede ser suficiente para iniciar la cicatrización de heridas periapicales, que implica una secuencia altamente coordinada de hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación, no ofrece ningún estímulo adicional para la regeneración biológica posterior. Sin ayuda, estos procesos endógenos a menudo son insuficientes para lograr la regeneración completa del tejido y, en cambio, se compensarán con tejido cicatricial reparador. Por lo tanto, las radiolucencias periapicales persistentes pueden no solo representar una falla en la erradicación de la infección intrarradicular, sino también procesos regenerativos fisiológicos inadecuados, lo que podría explicar por qué las lesiones más grandes muestran tasas más altas de falla del tratamiento. También sugiere que para lograr resultados más predecibles, sería necesario emplear estrategias alternativas que manejen simultáneamente la carga microbiana y mejoren directamente los eventos regenerativos intrínsecos dentro de los tejidos perirradiculares dañados.

Las células madre son esenciales para los procesos de cicatrización de heridas, ya que poseen altas tasas de proliferación, capacidades de autorrenovación y potencial para la diferenciación de múltiples linajes. Las células madre embrionarias son pluripotentes, ya que pueden convertirse en células estromales de cualquiera de las tres capas germinales, mientras que las células madre postnatales multipotentes están más restringidas a linajes específicos de órganos. Estos últimos son más susceptibles de traducción clínica debido a su naturaleza autóloga y su presencia en casi todos los tejidos adultos. Un subconjunto de progenitores multipotentes derivados de la capa germinal del mesodermo, llamados "células madre mesenquimales" (MSC). Atrajeron un interés particular dentro de la endodoncia regenerativa, ya que pueden dar lugar a varios linajes de mesodermo productores de minerales, incluido el hueso. Además; aunque se sabe que se extraen de la médula ósea, se han aislado otros reservorios dentro de la pulpa y los tejidos periodontales asociados de los dientes permanentes y temporales. Nombrados de acuerdo con su tejido de origen, estos nichos de "MSC dentales" incluyen "células madre de la pulpa dental" (DPSC), "células madre de dientes deciduos exfoliados humanos" (SHED), "células madre del ligamento periodontal" (PDLSC), "células madre dentales". células precursoras del folículo" (DFPC), "células madre de la papila apical" (SCAP), "MSC gingivales", "MSC del hueso alveolar" y "células progenitoras del germen dental". Cuando se trasplantan a modelos humanos y animales in vivo, estas MSC dentales han demostrado una potente capacidad para regenerar tejido similar a la pulpa en conductos radiculares vacíos, tejidos similares a la dentina en defectos de perforación endodónticos y tejidos periodontales en defectos periodontales creados quirúrgicamente. Además, los resultados positivos revelados a partir de sus aplicaciones a otros tejidos no dentoalveolares, incluido el tratamiento de enfermedades autoinmunes, cardiovasculares, endocrinas, hepáticas, musculoesqueléticas, neurodegenerativas, oftálmicas, dermatológicas y respiratorias, confirman su potencial para ser utilizadas como poderosas herramientas terapéuticas. . Sin embargo, estudios recientes han identificado otra población de MSC dental clínicamente accesible directamente dentro de los tejidos perirradiculares inflamados de los dientes permanentes maduros infectados. Estas MSC derivadas de lesiones periapicales (PL-MSC) poseen un tremendo potencial inmunosupresor y regenerativo y, por lo tanto, podrían brindar oportunidades interesantes para desarrollar terapias para PA que participen activamente con los mecanismos endógenos de regeneración del tejido perirradicular.

Los eventos celulares requeridos para la regeneración perirradicular están coordinados por varios factores de crecimiento, citocinas, quimiocinas y moléculas de señalización angiogénicas y neurotróficas. Los ejemplos notables incluyen miembros del factor de crecimiento transformante-beta (TGF-β), proteína morfogenética ósea (BMP), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y familias de factor de crecimiento de insulina (IGF), entre muchos. Si bien estos polipéptidos son secretados endógenamente por las células huésped en el sitio de la enfermedad, se agotan rápidamente debido a su vida media relativamente corta dentro del entorno extracelular. Afortunadamente, abundantes reservorios de estas moléculas están secuestrados localmente dentro de la matriz extracelular de la dentina. Se depositan mediante la secreción de odontoblastos durante la dentinogénesis y se fosilizan durante la mineralización posterior. A partir de entonces, su bioactividad permanece altamente conservada mediante la formación de enlaces de proteoglicano, pero estos pueden restablecerse inmediatamente después de la liberación. Esto se ha logrado previamente mediante irrigantes desmineralizantes, agentes de recubrimiento pulpar, modificadores epigenéticos y adhesivos dentales. Los extractos resultantes, denominados formalmente "componentes de matriz extracelular de dentina" (dECM), han demostrado una potente capacidad para regular al alza los eventos regenerativos dentro de varios nichos de MSC odontogénicos. Por lo tanto, es plausible exponer PL-MSC in situ a este cóctel de moléculas bioactivas para mejorar la curación del tejido local. Este enfoque podría superar las limitaciones actuales asociadas con los tratamientos convencionales para la PA y proporcionar a los médicos capacidades únicas para aplicar activamente una terapia impulsada biológicamente a los tejidos perirradiculares enfermos.

- Preguntas de investigación / Objetivos

En comparación con los regímenes de irrigación convencionales, aquellos que promueven la liberación de dEMC durante la NSRCT en pacientes diagnosticados con periodontitis apical significativamente:

i) ¿Mejorar las tasas de éxito del tratamiento de endodoncia? ii) aumentar la cicatrización ósea de las lesiones perirradiculares? ii) ¿Reducir la actividad mediadora proinflamatoria perirradicular dentro de PTF?

- Metodología

Se utilizará un diseño de ensayo controlado aleatorizado de grupos paralelos triple ciego de acuerdo con las directrices CONSORT para responder a la pregunta de investigación in vivo antes mencionada. Los tamaños de las muestras se basarán en otros ensayos clínicos que evaluaron la actividad del mediador inflamatorio perirradicular durante la NSRCT, ya que no existen datos previos para un cálculo de potencia. Cuarenta pacientes adultos sistémicamente aptos diagnosticados con periodontitis apical asintomática en dientes permanentes de una sola raíz serán reclutados, cegados y aleatorizados en bloques en grupos de control o de prueba utilizando un generador de números aleatorios en línea con ocultación de la asignación (n = 20). Posteriormente, recibirán NSRCT de dos visitas con un régimen de irrigación estandarizado que promueve la liberación de dEMC (solución de EDTA al 17 % únicamente) o se considera convencional (solución de NaOCl al 5,25 % únicamente). Un solo operador proporcionará el tratamiento, pero estará cegado a la intervención junto con los pacientes y los evaluadores. Los participantes serán revisados ​​12 meses después del tratamiento antes de salir del ensayo. Todos los datos se analizarán por intención de tratar y se utilizarán las siguientes medidas/técnicas de resultado para determinar la eficacia clínica del régimen de irrigación de prueba:

i) Tasas de éxito del tratamiento: la información clínica y radiográfica de película simple se recopilará de los participantes antes, inmediatamente después y 12 meses después de la operación por un solo operador calibrado. Criterios de éxito para NSRCT definidos por las Directrices de calidad de la Sociedad Europea de Endodoncia (es decir, "favorable", "incierto" y "desfavorable") se utilizarán para determinar si el régimen de irrigación de prueba produce resultados de tratamiento más favorables.

ii) Análisis volumétrico de imágenes CBCT de la cicatrización ósea perirradicular: se obtendrán radiografías CBCT preoperatorias y 12 meses después de la operación en condiciones estandarizadas y se cargarán en el software de análisis de imágenes 3D InVesalius. A continuación, se aplicará un algoritmo de umbral semiautomático para segmentar la lesión perirradicular y calcular su volumen (mm3). Los valores preoperatorios y posoperatorios se utilizarán para determinar con mayor precisión si el régimen de irrigación de prueba da como resultado una cicatrización ósea perirradicular significativamente mayor.

ii) Matriz de ELISA multiplex: el exudado se recolectará de los tejidos perirradiculares a través del conducto radicular después del acceso endodóntico (línea de base), la preparación quimiomecánica, la medicación intracanal de 2 semanas e inmediatamente antes de la obturación con un protocolo de muestreo/elución de punto de papel optimizado. Las muestras se analizarán con un ensayo ELISA multiplex, que determinará la concentración de 40 analitos inflamatorios que se sabe que participan en la fisiopatología de la periodontitis apical. Las comparaciones estadísticas determinarán si el régimen de irrigación de prueba reduce significativamente las concentraciones de mediadores proinflamatorios.