Procedure di irrigazione terapeutica per trattare la parodontite apicale (TIPTAP)

- Introduzione La parodontite apicale (AP) è una condizione infiammatoria del parodonto che esiste quando esiste un equilibrio dinamico tra presunti microrganismi endodontici e meccanismi di difesa dell'ospite.

L'obiettivo ideale per il trattamento di questa malattia è ripristinare l'architettura e le funzioni dei tessuti periradicolari che sono stati persi a causa della risposta immunitaria. Le terapie convenzionali ottengono questi risultati indirettamente riducendo la carica microbica all'interno dei canali radicolari infetti per creare un ambiente favorevole alla guarigione. Sebbene questo approccio possa essere sufficiente per avviare la guarigione della ferita periapicale, che comporta una sequenza altamente coordinata di emostasi, infiammazione, proliferazione e rimodellamento, non offre stimoli aggiuntivi per la successiva rigenerazione biologica. Senza aiuto, questi processi endogeni sono spesso insufficienti per ottenere la completa rigenerazione dei tessuti e saranno invece compensati dal tessuto cicatriziale riparativo. Le radiotrasparenze periapicali persistenti possono quindi rappresentare non solo l'incapacità di eradicare l'infezione intraradicolare, ma anche processi rigenerativi fisiologici inadeguati, il che potrebbe spiegare perché lesioni più grandi mostrano tassi di fallimento del trattamento più elevati. Suggerisce inoltre che per ottenere risultati più prevedibili, sarebbe necessario impiegare strategie alternative che gestiscano simultaneamente la carica microbica e migliorino direttamente gli eventi rigenerativi intrinseci all'interno dei tessuti periradicolari danneggiati.

Le cellule staminali sono essenziali per i processi di guarigione delle ferite in quanto possiedono tassi di proliferazione elevati, capacità di auto-rinnovamento e potenziale per la differenziazione multi-lignaggio. Le cellule staminali embrionali sono pluripotenti in quanto possono svilupparsi in cellule stromali da uno qualsiasi dei tre strati germinali, mentre le cellule staminali postnatali multipotenti sono più limitate ai lignaggi organo-specifici. Questi ultimi sono più suscettibili di traduzione clinica a causa della loro natura autologa e presenza all'interno di quasi tutti i tessuti adulti. Un sottoinsieme di progenitori multipotenti derivati ​​dallo strato germinale del mesoderma, chiamati "cellule staminali mesenchimali" (MSC). hanno attirato particolare interesse nell'ambito dell'endodonzia rigenerativa in quanto possono dare origine a diversi lignaggi mesodermici produttori di minerali, compreso l'osso. Inoltre; mentre è noto che vengono raccolti dal midollo osseo, altri serbatoi sono stati isolati all'interno della polpa e dei tessuti parodontali associati di denti permanenti e decidui. Denominate in base al loro tessuto di origine, queste nicchie di "MSC dentali" includono "cellule staminali della polpa dentale" (DPSC), "cellule staminali da denti decidui esfoliati umani" (SHED), "cellule staminali del legamento parodontale" (PDLSC), "cellule staminali cellule precursori del follicolo" (DFPC), "cellule staminali della papilla apicale" (SCAP), "MSC gengivali", "MSC dell'osso alveolare" e "cellule progenitrici del germe del dente". Quando trapiantate in modelli umani e animali in vivo, queste MSC dentali hanno dimostrato una potente capacità di rigenerare tessuto simile alla polpa nei canali radicolari vuoti, tessuti simili alla dentina nei difetti di perforazione endodontica e tessuti parodontali nei difetti parodontali creati chirurgicamente. Inoltre, i risultati positivi rivelati dalle loro applicazioni ad altri tessuti non dento-alveolari, incluso il trattamento di malattie autoimmuni, cardiovascolari, endocrine, epatiche, muscoloscheletriche, neurodegenerative, oftalmiche, dermatologiche e respiratorie, confermano il loro potenziale per essere utilizzati come potenti strumenti terapeutici . Studi recenti, tuttavia, hanno identificato un'altra popolazione di MSC dentale clinicamente accessibile direttamente all'interno dei tessuti periradicolari infiammati di denti permanenti maturi infetti. Queste MSC derivate da lesioni periapicali (PL-MSC) possiedono un enorme potenziale immunosoppressivo e rigenerativo e potrebbero quindi fornire interessanti opportunità per sviluppare terapie per AP che si impegnano attivamente con i meccanismi endogeni della rigenerazione del tessuto periradicolare.

Gli eventi cellulari richiesti per la rigenerazione periradicolare sono coordinati da vari fattori di crescita, citochine, chemochine e molecole di segnalazione angiogenica e neurotrofica. Esempi degni di nota includono membri delle famiglie Transforming Growth Factor-beta (TGF-β), Bone Morphogenetic Protein (BMP), Fibroblast Growth Factor (FGF) e Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) e Insulin Growth Factor (IGF). Sebbene questi polipeptidi siano secreti endogenamente dalle cellule ospiti nel sito della malattia, si esauriscono rapidamente a causa della loro emivita relativamente breve all'interno dell'ambiente extracellulare. Fortunatamente, abbondanti serbatoi di queste molecole sono localmente sequestrati all'interno della matrice extracellulare della dentina. Si depositano secernendo odontoblasti durante la dentinogenesi e si fossilizzano durante la successiva mineralizzazione. Successivamente, la loro bioattività rimane altamente preservata attraverso la formazione di legami proteoglicani, ma questi possono essere ripristinati immediatamente dopo il rilascio. Ciò è stato precedentemente ottenuto a comando attraverso irriganti demineralizzanti, agenti di incappucciamento della polpa, modificatori epigenetici e adesivi dentali. Gli estratti risultanti, formalmente denominati "componenti della matrice extracellulare della dentina" (dECM), hanno dimostrato una potente capacità di sovraregolare gli eventi rigenerativi all'interno di varie nicchie MSC odontogene. È quindi plausibile esporre le PL-MSC in situ a questo cocktail di molecole bioattive per migliorare la guarigione dei tessuti locali. Questo approccio potrebbe superare le attuali limitazioni associate ai trattamenti convenzionali per AP e fornire ai medici capacità uniche per applicare attivamente una terapia guidata biologicamente ai tessuti periradicolari malati.

- Domande/obiettivi della ricerca

Rispetto ai regimi di irrigazione convenzionali, quelli che promuovono il rilascio di dEMC durante NSRCT nei pazienti con diagnosi di parodontite apicale sono significativamente:

i) Migliorare le percentuali di successo del trattamento endodontico? ii) Aumentare la guarigione ossea delle lesioni periradicolari? ii) Ridurre l'attività del mediatore pro-infiammatorio periradicolare all'interno della PTF?

- Metodologia

Per rispondere alla suddetta domanda di ricerca in vivo verrà utilizzato un progetto di studio controllato randomizzato a gruppi paralleli in triplo cieco in conformità con le linee guida CONSORT . Le dimensioni dei campioni si baseranno su altri studi clinici che hanno valutato l'attività del mediatore infiammatorio periradicolare durante NSRCT poiché non esistono dati precedenti per un calcolo della potenza. Quaranta pazienti adulti sistematicamente idonei con diagnosi di parodontite apicale asintomatica in denti permanenti a radice singola saranno reclutati, accecati e randomizzati a blocchi in gruppi di controllo o test utilizzando un generatore di numeri casuali online con occultamento dell'allocazione (n = 20). Successivamente, riceveranno NSRCT in due visite con un regime di irrigazione standardizzato che promuove il rilascio di dEMC (solo soluzione EDTA al 17%) o è considerato convenzionale (solo soluzione NaOCl al 5,25%). Un singolo operatore fornirà il trattamento ma sarà cieco all'intervento insieme a pazienti e valutatori. I partecipanti saranno rivisti 12 mesi dopo il trattamento prima di uscire dalla sperimentazione. Tutti i dati saranno analizzati in base all'intenzione di trattare e le seguenti misure/tecniche di esito saranno utilizzate per determinare l'efficacia clinica del regime di irrigazione del test:

i) Percentuali di successo del trattamento: le informazioni radiografiche cliniche e su pellicola normale saranno raccolte dai partecipanti prima, immediatamente dopo e 12 mesi dopo l'intervento da un singolo operatore calibrato. I criteri di successo per NSRCT definiti dalle linee guida sulla qualità della Società europea di endodontologia (ad es. "favorevole", "incerto" e "sfavorevole") verranno quindi utilizzati per determinare se il regime di irrigazione di prova si traduce in risultati di trattamento più favorevoli.

ii) Analisi dell'immagine CBCT volumetrica della guarigione ossea periradicolare: le radiografie CBCT pre e 12 mesi dopo l'intervento saranno ottenute in condizioni standardizzate e caricate sul software di analisi delle immagini 3D InVesalius. Verrà quindi applicato un algoritmo di soglia semiautomatico per segmentare la lesione periradicolare e calcolarne il volume (mm3). I valori pre- e post-operatori verranno utilizzati per determinare con maggiore precisione se il regime di irrigazione del test si traduce in una guarigione ossea periradicolare significativamente maggiore.

ii) Multiplex ELISA array: l'essudato verrà raccolto dai tessuti periradicolari attraverso il canale radicolare dopo l'accesso endodontico (basale), la preparazione chemio-meccanica, la medicazione intracanale di 2 settimane e immediatamente prima dell'otturazione con un protocollo ottimizzato di campionamento/eluizione del punto di carta. I campioni saranno analizzati con un test ELISA multiplex, che determinerà la concentrazione di 40 analiti infiammatori noti per partecipare alla fisiopatologia della parodontite apicale. I confronti statistici determineranno se il regime di irrigazione del test riduce significativamente le concentrazioni di mediatori pro-infiammatori.