Terápiás öntözési eljárások az apikális periodontitis kezelésére (TIPTAP)

- Bevezetés Az apicalis periodontitis (AP) a periodontium gyulladásos állapota, amely akkor áll fenn, ha dinamikus egyensúly van a feltételezett endodontikus mikroorganizmusok és a gazdaszervezet védekező mechanizmusai között.

A betegség kezelésének ideális célja a periradikuláris szövetek felépítésének és funkcióinak helyreállítása, amelyek elvesztek az immunválasz miatt. A hagyományos terápiák közvetett módon érik el ezeket az eredményeket a fertőzött gyökércsatornák mikrobiális terhelésének csökkentésével, és ezzel elősegítik a gyógyulást. Bár ez a megközelítés elegendő lehet a periapikális sebgyógyulás megindításához, amely magában foglalja a vérzéscsillapítás, a gyulladás, a proliferáció és a remodelláció erősen összehangolt szekvenciáját, ezt követően nem kínál további ingert a biológiai regenerációhoz. Ezek az endogén folyamatok segítség nélkül gyakran nem elegendőek a teljes szöveti regeneráció eléréséhez, és ehelyett reparatív hegszövettel kompenzálják őket. A perzisztáló periapikális radiolucencia ezért nemcsak az intraradikuláris fertőzés felszámolásának kudarcát jelenti, hanem a fiziológiai regenerációs folyamatok elégtelenségét is, ami megmagyarázhatja, hogy a nagyobb elváltozások miért mutatnak magasabb kezelési sikertelenségi arányt. Azt is sugallja, hogy a kiszámíthatóbb eredmények elérése érdekében olyan alternatív stratégiák alkalmazására lenne szükség, amelyek egyszerre kezelik a mikrobiális terhelést és közvetlenül fokozzák a károsodott periradikuláris szövetek belső regeneratív eseményeit.

Az őssejtek nélkülözhetetlenek a sebgyógyulási folyamatokhoz, mivel magas proliferációs rátával, önmegújító képességgel és több vonalú differenciálódási lehetőséggel rendelkeznek. Az embrionális őssejtek pluripotensek, mivel a három csíraréteg bármelyikéből stromasejtekké fejlődhetnek, míg a multipotens posztnatális őssejtek inkább csak a szervspecifikus vonalakra korlátozódnak. Ez utóbbiak alkalmasabbak a klinikai transzlációra autológ természetük és szinte minden felnőtt szövetben való jelenlétük miatt. A mezoderma csírarétegéből származó multipotens progenitorok egy részhalmaza, az úgynevezett "mezenchimális őssejtek" (MSC). különös érdeklődést váltott ki a regeneratív endodontia területén, mivel számos ásványianyag-termelő mezoderma vonalat eredményezhetnek, beleértve a csontot is. Ráadásul; noha ismert, hogy a csontvelőből nyerik ki őket, más tartályokat izoláltak a maradandó és tejfogak pulpájából és a kapcsolódó parodontális szövetekből. A származási szövetük alapján elnevezett „fogászati ​​MSC” fülkék magukban foglalják a „dentális pulpa őssejteket” (DPSC), „humán hámló tejfogakból származó őssejteket” (SHED), „parodontális ínszalag őssejteket” (PDLSC), „dentális fogászati ​​​​őssejteket”. follikulus prekurzor sejtek" (DFPC), "a apikális papilla őssejtjei" (SCAP), "gingivális MSC-k", "alveoláris csont MSC-k" és "fogcsíra progenitor sejtek". Az in vivo humán és állati modellekbe történő átültetéskor ezek a fogászati ​​MSC-k hatékonyan képesek regenerálni a pulpaszerű szöveteket az üres gyökércsatornákban, a dentinszerű szöveteket endodontiai perforációs hibákban, és a parodontális szöveteket sebészetileg létrehozott parodontális defektusokban. Ezen túlmenően az egyéb nem dento-alveoláris szövetekben – ideértve az autoimmun, szív- és érrendszeri, endokrin, máj-, mozgásszervi, neurodegeneratív, szemészeti, bőrgyógyászati ​​és légúti betegségek kezelését – kimutatott pozitív eredmények megerősítik, hogy hatékony terápiás eszközként használhatók. . A legújabb vizsgálatok azonban egy másik klinikailag hozzáférhető fogászati ​​MSC populációt azonosítottak közvetlenül a fertőzött érett maradó fogak gyulladt periradicularis szöveteiben. Ezek a periapikális lézióból származó MSC-k (PL-MSC) óriási immunszuppresszív és regeneratív potenciállal rendelkeznek, és ezért izgalmas lehetőségeket kínálhatnak az AP kezelésére olyan terápiák kifejlesztésére, amelyek aktívan részt vesznek a periradikuláris szövetregeneráció endogén mechanizmusaiban.

A periradikuláris regenerációhoz szükséges sejtes eseményeket különféle növekedési faktorok, citokinek, kemokinek, valamint angiogén és neurotróf jelátviteli molekulák koordinálják. Figyelemre méltó példák a Transforming Growth Factor-béta (TGF-β), a Bone Morphogenetic Protein (BMP), a Fibroblast Growth Factor (FGF) és a Vascularis Endothelial Growth Factor (VEGF) és az Insulin Growth Factor (IGF) családok tagjai. Míg ezeket a polipeptideket a gazdasejtek a betegség helyén endogén módon választják ki, az extracelluláris környezetben viszonylag rövid felezési idejük miatt gyorsan kimerülnek. Szerencsére ezeknek a molekuláknak bőséges rezervoárjai lokálisan el vannak kötve a dentin extracelluláris mátrixában. A dentinogenezis során odontoblasztok kiválasztásával rakódnak le, majd a későbbi mineralizáció során megkövesednek. Ezt követően bioaktivitásuk nagymértékben megőrződik a proteoglikán kötések képződése révén, de ezek a felszabadulás után azonnal helyreállíthatók. Ezt korábban parancsra sikerült elérni demineralizáló öntözőszerek, péplezáró szerek, epigenetikai módosítók és fogászati ​​ragasztók révén. Az így kapott kivonatok, amelyeket hivatalosan "dentin extracelluláris mátrix komponenseknek" (dECM) neveznek, hatékony képességet mutattak a regeneratív események szabályozására a különböző odontogén MSC-résekben. Ezért valószínű, hogy a PL-MSC-ket in situ tesszük ki ennek a bioaktív molekulák koktéljának a helyi szöveti gyógyulás fokozása érdekében. Ez a megközelítés leküzdheti az AP hagyományos kezeléseivel kapcsolatos jelenlegi korlátokat, és egyedülálló képességeket biztosít a klinikusok számára a biológiailag vezérelt terápia aktív alkalmazására a beteg periradikuláris szöveteken.

- Kutatási kérdések / célok

A hagyományos öntözési módokhoz képest azok, amelyek elősegítik a dEMC-ek felszabadulását az NSRCT során, az apikális parodontitiszben diagnosztizált betegeknél:

i) Az endodonciai kezelés sikerességi arányának javítása? ii) Növeli a periradicularis léziók csontos gyógyulását? ii) Csökkenti a periradicularis pro-inflammatorikus mediátor aktivitást a PTF-en belül?

- Módszertan

A fent említett in vivo kutatási kérdés megválaszolásához hármas vak párhuzamos csoportos randomizált, kontrollált vizsgálati tervet alkalmazunk a CONSORT irányelveinek megfelelően. A mintaméretek más klinikai vizsgálatokon alapulnak, amelyek a periradicularis gyulladásos mediátor aktivitását értékelték az NSRCT során, mivel nem állnak rendelkezésre előzetes adatok a teljesítmény kiszámításához. Negyven, szisztémásan alkalmas felnőtt beteget, akiknél tünetmentes apikális parodontitist diagnosztizáltak egygyökerű maradó fogakban, toboroznak, megvakítják és blokk-randomizáltak kontroll- vagy tesztcsoportokba online véletlenszám-generátor segítségével, elrejtve az allokációt (n=20). Ezt követően két látogatásos NSRCT-t kapnak, szabványos öntözési rendszerrel, amely vagy elősegíti a dEMC felszabadulását (csak 17%-os EDTA-oldat), vagy hagyományosnak tekinthető (csak 5,25%-os NaOCl-oldat). Egyetlen operátor látja el a kezelést, de nem látja a beavatkozást a betegek és az értékelők mellett. A résztvevőket a kezelés után 12 hónappal a vizsgálatból való kilépés előtt felülvizsgálják. Minden adatot a kezelés szándéka alapján elemeznek, és a következő kimeneti intézkedéseket/technikákat alkalmazzák a teszt öntözőrendszer klinikai hatékonyságának meghatározására:

i) A kezelés sikerének aránya: A klinikai és sima filmes radiográfiai információkat egyetlen kalibrált operátor gyűjti be a résztvevőktől a műtét előtt, közvetlenül azután és 12 hónappal azután. A European Society of Endodontology Quality Guidelines által meghatározott NSRCT sikerességi kritériumai (pl. "kedvező", "bizonytalan" és "kedvezőtlen") segítségével meghatározható, hogy a teszt öntözőrendszer kedvezőbb kezelési eredményeket eredményez-e.

ii) A periradicularis csontgyógyulás volumetrikus CBCT képelemzése: A műtét előtti és 12 hónapos műtét utáni CBCT röntgenfelvételeket szabványos körülmények között készítjük, és feltöltjük az InVesalius 3D képelemző szoftverbe. Ezt követően egy félautomata küszöbalgoritmust alkalmaznak a periradicularis lézió szegmentálására és térfogatának kiszámítására (mm3). A műtét előtti és utáni értékeket fogják használni annak pontosabb meghatározására, hogy a teszt öntözőrendszer szignifikánsan nagyobb periradicularis csontgyógyulást eredményez-e.

ii) Multiplex ELISA tömb: A váladékot a periradikuláris szövetekből a gyökércsatornán keresztül gyűjtik össze az endodonciai hozzáférést (alapvonal), kemomechanikai előkészítést, 2 hetes intracanalis gyógyszeres kezelést követően és közvetlenül az obturáció előtt egy optimalizált papírpontos mintavételi/elúciós protokoll segítségével. A mintákat multiplex ELISA assay-vel elemezzük, amely meghatározza annak a 40 gyulladásos analitnak a koncentrációját, amelyekről ismert, hogy részt vesznek az apikális parodontitis patofiziológiájában. Statisztikai összehasonlítások határozzák meg, hogy a teszt öntözőrendszer jelentősen csökkenti-e a gyulladást elősegítő mediátorok koncentrációját.