Procédures d'irrigation thérapeutique pour traiter la parodontite apicale (TIPTAP)

- Introduction La parodontite apicale (PA) est une affection inflammatoire du parodonte qui existe lorsqu'il existe un équilibre dynamique entre les micro-organismes endodontiques putatifs et les mécanismes de défense de l'hôte.

L'objectif idéal pour traiter cette maladie est de restaurer l'architecture et les fonctions des tissus périradiculaires qui ont été perdues à cause de la réponse immunitaire. Les thérapies conventionnelles atteignent ces résultats indirectement en réduisant la charge microbienne dans les canaux radiculaires infectés pour créer un environnement propice à la guérison. Bien que cette approche puisse être suffisante pour initier la cicatrisation périapicale, qui implique une séquence hautement coordonnée d'hémostase, d'inflammation, de prolifération et de remodelage, elle n'offre aucun stimulus supplémentaire pour la régénération biologique par la suite. Sans aide, ces processus endogènes sont souvent insuffisants pour obtenir une régénération tissulaire complète et seront plutôt compensés par du tissu cicatriciel réparateur. Les radiotransparences périapicales persistantes peuvent donc non seulement représenter un échec à éradiquer l'infection intraradiculaire, mais également des processus de régénération physiologique inadéquats, ce qui pourrait expliquer pourquoi des lésions plus importantes présentent des taux d'échec thérapeutique plus élevés. Cela suggère également que pour obtenir des résultats plus prévisibles, il serait nécessaire d'employer des stratégies alternatives qui gèrent simultanément la charge microbienne et améliorent directement les événements de régénération intrinsèques dans les tissus périradiculaires endommagés.

Les cellules souches sont essentielles aux processus de cicatrisation des plaies car elles possèdent des taux de prolifération élevés, des capacités d'auto-renouvellement et un potentiel de différenciation multi-lignée. Les cellules souches embryonnaires sont pluripotentes car elles peuvent se développer en cellules stromales à partir de l'une des trois couches germinales, tandis que les cellules souches postnatales multipotentes sont plus limitées à des lignées spécifiques à un organe. Ces derniers se prêtent mieux à la traduction clinique en raison de leur nature autologue et de leur présence dans presque tous les tissus adultes. Un sous-ensemble de progéniteurs multipotents dérivés de la couche germinale du mésoderme, appelés "cellules souches mésenchymateuses" (CSM). ont suscité un intérêt particulier dans l'endodontie régénérative car elles peuvent donner naissance à plusieurs lignées de mésodermes producteurs de minéraux, y compris l'os. De plus; alors qu'ils sont connus pour être récoltés à partir de la moelle osseuse, d'autres réservoirs ont été isolés à l'intérieur de la pulpe et des tissus parodontaux associés des dents permanentes et temporaires. Nommées selon leur tissu d'origine, ces niches « MSC dentaires » regroupent les « cellules souches de la pulpe dentaire » (DPSC), les « cellules souches de dents de lait exfoliées humaines » (SHED), les « cellules souches du ligament parodontal » (PDLSC), les « cellules souches dentaires cellules précurseurs folliculaires » (DFPC), « cellules souches de la papille apicale » (SCAP), « MSC gingivales », « MSC osseuses alvéolaires » et « cellules progénitrices du germe dentaire ». Lorsqu'elles sont transplantées dans des modèles humains et animaux in vivo, ces CSM dentaires ont démontré une puissante capacité à régénérer les tissus pulpeux dans les canaux radiculaires vides, les tissus ressemblant à la dentine dans les défauts de perforation endodontique et les tissus parodontaux dans les défauts parodontaux créés chirurgicalement. De plus, les résultats positifs révélés par leurs applications à d'autres tissus non dento-alvéolaires, y compris le traitement des maladies auto-immunes, cardiovasculaires, endocriniennes, hépatiques, musculo-squelettiques, neurodégénératives, ophtalmiques, dermatologiques et respiratoires, confirment leur potentiel à être utilisés comme de puissants outils thérapeutiques. . Des études récentes ont cependant identifié une autre population de CSM dentaires cliniquement accessible directement dans les tissus périradiculaires enflammés des dents permanentes matures infectées. Ces MSC dérivées de lésions périapicales (PL-MSC) possèdent un énorme potentiel immunosuppresseur et régénérateur et pourraient donc offrir des opportunités intéressantes pour développer des thérapies pour la PA qui s'engagent activement dans les mécanismes endogènes de régénération des tissus périradiculaires.

Les événements cellulaires nécessaires à la régénération périradiculaire sont coordonnés par divers facteurs de croissance, cytokines, chimiokines et molécules de signalisation angiogéniques et neurotrophiques. Des exemples notables incluent les membres des familles du facteur de croissance transformant bêta (TGF-β), de la protéine morphogénétique osseuse (BMP), du facteur de croissance des fibroblastes (FGF) et du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) et du facteur de croissance de l'insuline (IGF). Alors que ces polypeptides sont sécrétés de manière endogène par les cellules hôtes au site de la maladie, ils s'épuisent rapidement en raison de leur demi-vie relativement courte dans l'environnement extracellulaire. Heureusement, d'abondants réservoirs de ces molécules sont séquestrés localement dans la matrice extracellulaire de la dentine. Ils sont déposés par la sécrétion d'odontoblastes lors de la dentinogenèse et se fossilisent lors de la minéralisation ultérieure. Par la suite, leur bioactivité reste hautement préservée grâce à la formation de liaisons protéoglycanes, mais celles-ci peuvent être immédiatement rétablies lors de leur libération. Cela a déjà été réalisé sur commande grâce à des irrigants déminéralisants, des agents de coiffage pulpaire, des modificateurs épigénétiques et des adhésifs dentaires. Les extraits résultants, formellement appelés "composants de la matrice extracellulaire dentinaire" (dECM), ont démontré une capacité puissante à réguler positivement les événements régénératifs dans diverses niches MSC odontogènes. Il est donc plausible d'exposer les PL-MSC in situ à ce cocktail de molécules bioactives pour améliorer la cicatrisation tissulaire locale. Cette approche pourrait surmonter les limitations actuelles associées aux traitements conventionnels de la PA et fournir aux cliniciens des capacités uniques pour appliquer activement une thérapie biologique aux tissus périradiculaires malades.

- Questions de recherche / Objectifs

Par rapport aux régimes d'irrigation conventionnels, ceux qui favorisent la libération de dEMC pendant la NSRCT chez les patients diagnostiqués avec une parodontite apicale sont-ils significatifs :

i) Améliorer les taux de réussite des traitements endodontiques ? ii) Accroître la cicatrisation osseuse des lésions périradiculaires ? ii) Réduire l'activité des médiateurs pro-inflammatoires périradiculaires au sein du PTF ?

- Méthodologie

Une conception d'essai contrôlé randomisé en groupes parallèles en triple aveugle sera utilisée conformément aux directives CONSORT pour répondre à la question de recherche in vivo susmentionnée. La taille des échantillons sera basée sur d'autres essais cliniques qui ont évalué l'activité des médiateurs inflammatoires périradiculaires pendant la NSRCT, car aucune donnée préalable n'existe pour un calcul de puissance. Quarante patients adultes systémiquement aptes diagnostiqués avec une parodontite apicale asymptomatique sur des dents permanentes à racine unique seront recrutés, en aveugle et randomisés en blocs dans des groupes de contrôle ou de test à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires en ligne avec dissimulation d'attribution (n = 20). Par la suite, ils recevront une NSRCT en deux visites avec un régime d'irrigation standardisé qui favorise la libération de dEMC (solution d'EDTA à 17 % uniquement) ou est considéré comme conventionnel (solution de NaOCl à 5,25 % uniquement). Un seul opérateur assurera le traitement mais sera aveugle à l'intervention aux côtés des patients et des évaluateurs. Les participants seront revus 12 mois après le traitement avant de quitter l'essai. Toutes les données seront analysées en intention de traiter et les mesures/techniques de résultat suivantes seront utilisées pour déterminer l'efficacité clinique du régime d'irrigation test :

i) Taux de réussite du traitement : les informations cliniques et radiographiques sur film simple seront collectées auprès des participants avant, immédiatement après et 12 mois après l'opération par un seul opérateur calibré. Critères de réussite pour la NSRCT définis par les directives de qualité de la Société européenne d'endodontologie (c.-à-d. « favorable », « incertain » et « défavorable ») seront ensuite utilisés pour déterminer si le régime d'irrigation du test entraîne des résultats de traitement plus favorables.

ii) Analyse d'image CBCT volumétrique de la cicatrisation osseuse périradiculaire : Des radiographies CBCT préopératoires et postopératoires à 12 mois seront obtenues dans des conditions standardisées et téléchargées sur le logiciel d'analyse d'images 3D InVesalius. Un algorithme de seuil semi-automatisé sera ensuite appliqué pour segmenter la lésion périradiculaire et calculer son volume (mm3). Les valeurs pré- et post-opératoires seront utilisées pour déterminer plus précisément si le régime d'irrigation test entraîne une cicatrisation osseuse périradiculaire significativement plus importante.

ii) Réseau ELISA multiplex : l'exsudat sera collecté à partir des tissus périradiculaires via le canal radiculaire après un accès endodontique (ligne de base), une préparation chimio-mécanique, une médication intracanalaire de 2 semaines et immédiatement avant l'obturation avec un protocole optimisé d'échantillonnage/d'élution à la pointe du papier. Les échantillons seront analysés avec un test ELISA multiplex, qui déterminera la concentration de 40 analytes inflammatoires connus pour participer à la physiopathologie de la parodontite apicale. Des comparaisons statistiques détermineront si le régime d'irrigation testé réduit significativement les concentrations de médiateurs pro-inflammatoires.