Терапевтические ирригационные процедуры для лечения апикального периодонтита (TIPTAP)

- Введение Апикальный периодонтит (АП) представляет собой воспалительное состояние пародонта, которое существует, когда существует динамическое равновесие между предполагаемыми эндодонтическими микроорганизмами и защитными механизмами хозяина.

Идеальной целью лечения этого заболевания является восстановление архитектуры и функций перирадикулярных тканей, утраченных в результате иммунного ответа. Обычные методы лечения достигают этих результатов косвенно, уменьшая микробную нагрузку в инфицированных корневых каналах, создавая среду, способствующую заживлению. В то время как этого подхода может быть достаточно, чтобы инициировать заживление периапикальной раны, которое включает четко скоординированную последовательность гемостаза, воспаления, пролиферации и ремоделирования, он не дает дополнительного стимула для последующей биологической регенерации. Без посторонней помощи эти эндогенные процессы часто недостаточны для достижения полной регенерации тканей и вместо этого компенсируются за счет репаративной рубцовой ткани. Таким образом, стойкие периапикальные рентгенопрозрачности могут свидетельствовать не только о неспособности эрадикировать внутрикорешковую инфекцию, но и о неадекватных физиологических регенеративных процессах, что может объяснить, почему более крупные поражения демонстрируют более высокую частоту неудач лечения. Это также предполагает, что для достижения более предсказуемых результатов необходимо использовать альтернативные стратегии, которые одновременно управляют микробной нагрузкой и напрямую усиливают внутренние регенеративные процессы в поврежденных перирадикулярных тканях.

Стволовые клетки необходимы для процессов заживления ран, поскольку они обладают высокой скоростью пролиферации, способностью к самообновлению и потенциалом для многолинейной дифференцировки. Эмбриональные стволовые клетки являются плюрипотентными, поскольку они могут развиваться в стромальные клетки из любого из трех зародышевых слоев, тогда как мультипотентные постнатальные стволовые клетки более ограничены органоспецифическими линиями. Последние более поддаются клиническому переводу из-за их аутологичной природы и присутствия почти во всех тканях взрослого человека. Подмножество мультипотентных предшественников, происходящих из зародышевого слоя мезодермы, называемых «мезенхимальными стволовыми клетками» (МСК). вызвали особый интерес в регенеративной эндодонтии, поскольку они могут дать начало нескольким ветвям мезодермы, продуцирующим минералы, включая кость. Более того; в то время как известно, что они берутся из костного мозга, другие резервуары были выделены из пульпы и связанных с ней тканей периодонта постоянных и временных зубов. Эти ниши «зубных MSC», названные в соответствии с тканью происхождения, включают «стволовые клетки пульпы зуба» (DPSC), «стволовые клетки отслоившихся молочных зубов человека» (SHED), «стволовые клетки периодонтальной связки» (PDLSC), «зубные клетки-предшественники фолликулов» (DFPC), «стволовые клетки апикального сосочка» (SCAP), «МСК десны», «МСК альвеолярной кости» и «клетки-предшественники зубного зачатка». При трансплантации in vivo в модели человека и животных эти зубные МСК продемонстрировали мощную способность регенерировать пульпоподобную ткань в пустых корневых каналах, дентиноподобную ткань в эндодонтических перфорационных дефектах и ​​ткани пародонта в хирургически созданных пародонтальных дефектах. Кроме того, положительные результаты, выявленные при их применении в других недентоальвеолярных тканях, включая лечение аутоиммунных, сердечно-сосудистых, эндокринных, печеночных, скелетно-мышечных, нейродегенеративных, офтальмологических, дерматологических и респираторных заболеваний, подтверждают их потенциал для использования в качестве мощных терапевтических инструментов. . Однако недавние исследования выявили другую клинически доступную популяцию зубных МСК непосредственно в воспаленных перирадикулярных тканях инфицированных зрелых постоянных зубов. Эти МСК периапикального поражения (PL-MSC) обладают огромным иммунодепрессивным и регенеративным потенциалом и, следовательно, могут предоставить интересные возможности для разработки методов лечения ОП, которые активно взаимодействуют с эндогенными механизмами регенерации перирадикулярной ткани.

Клеточные события, необходимые для перирадикулярной регенерации, координируются различными факторами роста, цитокинами, хемокинами и ангиогенными и нейротрофическими сигнальными молекулами. Заслуживающие внимания примеры включают членов семейств трансформирующего фактора роста-бета (TGF-β), костного морфогенетического белка (BMP), фактора роста фибробластов (FGF), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактора роста инсулина (IGF) среди многих. Хотя эти полипептиды эндогенно секретируются клетками-хозяевами в месте заболевания, они быстро истощаются из-за их относительно короткого периода полужизни во внеклеточной среде. К счастью, обильные резервуары этих молекул локализованы внутри внеклеточного матрикса дентина. Они откладываются секретирующими одонтобластами во время дентиногенеза и окаменевают во время последующей минерализации. После этого их биоактивность остается в высокой степени сохраненной за счет образования протеогликановых связей, но они могут быть немедленно восстановлены после высвобождения. Ранее это достигалось по команде с помощью деминерализующих ирригантов, агентов, покрывающих пульпу, эпигенетических модификаторов и стоматологических адгезивов. Полученные экстракты, официально названные «компонентами внеклеточного матрикса дентина» (dECM), продемонстрировали мощную способность усиливать регенеративные процессы в различных одонтогенных нишах МСК. Поэтому вполне вероятно подвергать PL-MSC in situ воздействию этого коктейля биологически активных молекул для улучшения местного заживления тканей. Этот подход может преодолеть текущие ограничения, связанные с традиционными методами лечения ОП, и предоставить клиницистам уникальные возможности для активного применения биологически управляемой терапии к пораженным перирадикулярным тканям.

- Исследовательские вопросы / цели

По сравнению с обычными режимами ирригации те, которые способствуют высвобождению dEMC во время NSRCT у пациентов с диагнозом апикальный периодонтит, значительно:

i) Улучшить показатели успешности эндодонтического лечения? ii) Увеличить костное заживление перирадикулярных поражений? ii) Снизить активность перирадикулярного провоспалительного медиатора в ПТФ?

- Методология

В соответствии с рекомендациями CONSORT для ответа на вышеупомянутый вопрос об исследовании in vivo будет использован дизайн тройного слепого рандомизированного контролируемого исследования с параллельными группами в соответствии с рекомендациями CONSORT. Размер выборки будет основан на других клинических испытаниях, в которых оценивалась активность перирадикулярного медиатора воспаления во время NSRCT, поскольку предварительных данных для расчета мощности не существует. Сорок системно пригодных взрослых пациентов с диагнозом бессимптомный апикальный периодонтит в однокорневых постоянных зубах будут набраны, слепы и блочно-рандомизированы в контрольные или тестовые группы с использованием онлайн-генератора случайных чисел с сокрытием распределения (n = 20). После этого они получат NSRCT в два посещения со стандартным режимом ирригации, который либо способствует высвобождению dEMC (только 17% раствор ЭДТА), либо считается традиционным (только 5,25% раствор NaOCl). Один оператор будет проводить лечение, но не будет знать о вмешательстве вместе с пациентами и экспертами. Участники будут рассмотрены через 12 месяцев после лечения перед выходом из испытания. Все данные будут проанализированы на основе намерения лечить, и для определения клинической эффективности тестового режима ирригации будут использоваться следующие показатели/методы исхода:

i) Показатели успешности лечения: Клиническая и рентгенографическая информация на обычной пленке будет собираться у участников до, сразу после и через 12 месяцев после операции одним квалифицированным оператором. Критерии успеха NSRCT, определенные Руководящими принципами качества Европейского общества эндодонтологов (т.е. «благоприятный», «неопределенный» и «неблагоприятный») затем будут использоваться для определения того, приводит ли тестируемый режим ирригации к более благоприятным результатам лечения.

ii) Объемный анализ изображений КЛКТ заживления перирадикулярных костей. Рентгенограммы КЛКТ до и через 12 месяцев после операции будут получены в стандартных условиях и загружены в программное обеспечение для анализа изображений InVesalius 3D. Затем будет применен полуавтоматический пороговый алгоритм для сегментации перирадикулярного поражения и расчета его объема (мм3). Пред- и послеоперационные значения будут использоваться для более точного определения того, приводит ли тестовый режим ирригации к значительному заживлению перирадикулярной кости.

ii) Матрица Multiplex ELISA: Экссудат будет собираться из околокорневых тканей через корневой канал после эндодонтического доступа (базовый уровень), химиомеханической подготовки, 2-недельного внутриканального введения лекарств и непосредственно перед обтурацией с помощью оптимизированного протокола отбора проб/элюирования бумажными штифтами. Образцы будут проанализированы с помощью мультиплексного анализа ELISA, который определит концентрацию 40 воспалительных аналитов, которые, как известно, участвуют в патофизиологии апикального периодонтита. Статистические сравнения определят, значительно ли снижает исследуемый режим ирригации концентрации провоспалительных медиаторов.