心房細動の除細動における 2 つの二相性除細動器の有効性と安全性の比較

バックグラウンド：

外部除細動器は、致死性心室性不整脈 (除細動) および心房性および非致死性心室性不整脈 (同期 CVS) の治療に日常的に使用されています。 市販の除細動器は、異なる技術を使用してさまざまな波形の直流 (DC) ショックを生成します。 これらの波形は、累積エネルギーが少なく、ショック回数が少なく、ショック後の合併症や心筋損傷が少ないというプラスの効果を目指して、異なる有効性と安全性を持つことが示唆されています。 したがって、さまざまな波形の有効性と安全性は、過去数年間にわたって継続的な関心と臨床調査の対象となっています。 単相波形に対する二相波形の優位性は十分に確立されていますが、利用可能な二相波形の相対的な有効性と安全性は明らかではありません。

ほとんどの除細動器メーカーは、二相性のトランケーテッド エクスポネンシャル (BTE) 波形を使用しています。 ほぼすべての BTE 除細動器には、インピーダンス補償技術が組み込まれています。これは、選択されたエネルギーを適切に送達するためにパルス持続時間を適応させます。 ただし、さまざまなパルス整流の概念により、異なる形状の波形が生成されます。

• 直線的 (一定のパルス持続時間によるインピーダンス補償);
• 標準の切り捨て指数 (一定の傾斜によるインピーダンス補償);
• パルス (一定のデューティ サイクルと一定の傾きによるインピーダンス補償)。 生命を脅かす電気ショックを与える不整脈を呈する患者を対象とした臨床研究は、倫理的および実際的な理由から実施が困難です。 したがって、いくつかの研究には、心房性不整脈に対して待機的 CVS を必要とする患者が含まれており、同意を与えることができ、より制御された集団を提示することもできます。 選択的 CVS は、心房性不整脈患者の標準治療であり、全身麻酔下で日帰り手術として実施されます。 研究者の書誌調査では、4 つの直線、7 つの標準切捨て指数関数、および 3 つのパルス波形の用量反応曲線が描かれた 6 つの研究が見つかりました。 研究間の主な相違点 (成功は、CVS 後のさまざまな遅延、リズムの不均一性、さまざまな集団サイズ、さまざまな選択されたエネルギー レベルなどで説明されます) ではありますが、用量反応曲線は 85 ～ 95% の成功率と 300 ～ 500 ジュール ( J) 累積エネルギー。 CVS 中のパルス波形の有効性に関するより多くのデータが必要です。

さまざまな BTE 波形が胸部にさまざまな電位勾配を適用し、さまざまな除細動効果を生み出す可能性があります。 有効性とは別に、最も重要な側面は患者の安全です。これは、心筋内の電位勾配が長く持続すると、エレクトロポレーションとその後の細動が誘発される可能性があることを考慮したものです。 エレクトロポレーションの頻繁に観察される効果は、表面心電図のショック後の ST セグメント偏差であり、正常組織と、電流の関連する起点に最も近い心筋の持続的脱分極臨界質量との間の電位差を表します。 ST セグメントの変化は簡単に無視できる現象であり、急激に発生し、ショック後の最初の数分間で解決しますが、短期間でのそれらの存在は、危険なほど高い電位勾配によってエレクトロポレーションを識別することができます。 -期間ベースで心筋損傷の症例を特定できます。 ショック誘発性心筋損傷の最も信頼できる定量化は、CVS 後の hsTnI バイオマーカーの測定に基づいています。 ショックの安全性は、無呼吸、不整脈など、CVS 後のその他の合併症を考慮したものです。 異なる BTE 波形に対するさまざまな安全上の結果は明らかではありません。

パルス波形に関する公開データがほとんどないことを考慮して、この研究は、心房細動の選択的 CVS における有効性と安全性の点で、パルス二相性波形を標準の切り捨てられた指数関数波形と比較することを目的としています。

方法:

研究集団 ICCU-国立心臓病院 (NHH) で心房細動 (AFIB) の選択的 CVS のために入院したすべての患者は、潜在的に研究の対象となります。 CVSの前に、すべての適格な患者からインフォームドコンセントが得られます。 研究への参加を辞退する患者は、病院のプロトコルに従って治療を受けます。

ICCU-NHH の心臓専門医は、文書化された治療前データ (AFIB の期間、随伴疾患、甲状腺機能障害、経食道心エコー検査 (TEE)測定)。

さらに、適格性は、CVS 当日の hsTnI 測定を含め、CVS の 24 時間前までに、CVS 前の健康診断および定期的な血液検査によって確認されます。

研究デザイン 適格な患者が 2 つの異なる除細動器による治療に無作為に割り付けられる前向き無作為化試験 (代替デザイン)。 ICCU-NHH での患者の入院順序に従って、主治医は奇数および偶数の適格患者をそれぞれアーム 1 およびアーム 2 の除細動器に割り当てます。 心臓専門医は、ICCU-NHH で患者の入院順序を制御することはできません。 別の無作為化デザインでは、各治療の被験者数を均等にします。 この研究は、性別、年齢、併存疾患、CVS に使用されるデバイスの種類、ショック中に供給される累積エネルギー、投与されたショックの回数を制御するようには設計されていません。 これらおよびその他の交絡因子を制限するためにランダム化が実行されます。

患者の準備 静かな環境で、CVS の前に患者の診察を受けます。 ご不明な点は、担当の心臓専門医がお答えします。 患者は、さらなる準備とデータ収集の前に、研究参加のためのインフォームド コンセントに手動で署名するよう求められます。 患者が参加を拒否した場合、研究でさらに定義されているように、データ文書なしで病院のプロトコルに従って治療を受けます。

人口統計データ (病院ファイル ID、年齢、性別、体重、身長、体格指数、体表面積) が取得されます。

治療前のデータは、患者ドシエから読み取られます。

• すべての随伴疾患。
• CVS前の過去7日間のすべての投薬。
• 先月の経胸壁心エコー検査による左心房の寸法、左心室の寸法と容積、駆出率（EF）。
• TEEは、CVSの1〜5日前にすべての患者に対して実施されます（TEEの禁忌が存在する場合を除く）。心臓血栓の存在と自発エコーコントラストがチェックされます。
• 日単位のインデックス AFIB の期間。
• インデックス AFIB からの症状の欧州不整脈協会 (EHRA) クラス スコア
• 米国麻酔学会スコア (ASA)
• CVS前およびCVS前日の心不全の兆候。 標準的な血液検査 (CVS の 24 時間前に実施) が記録されます。 未分画ヘパリン (UFH) またはアセノクマロールまたは直接経口抗凝固薬 (DOAC) による適切な標準抗凝固療法を、CVS の前後に適用する必要があります。

患者は CVS の前に絶食状態になります。 必要に応じて、CVS の前に胸部を剃って、粘着式除細動パッドを皮膚にそのまま貼り付けることができるようにします。

麻酔は、深い鎮静に到達するように個別に調整された、プロポフォールのゆっくりとした静脈内注射を用いて麻酔科医によって行われます。 個々のプロポフォールの投与量 (体重 1 kg あたりの mg) が記録されます。

CVS プロトコル:

CVS 手順は、循環器専門医と麻酔科医によって ICCU で実施されます。 除細動器パッドは、製造元のユーザー ガイドに従って配置されます。 特定の除細動器のメーカーが推奨する標準的な自己粘着性除細動パッドが使用されます。

除細動器の使用: 連続するショック間の時間間隔は 1 分以上です。連続した衝撃のエネルギーは、事前定義されたプロトコルに従います。プロトコルは、成功した CVS (ショック後 1 分の洞調律) で停止します。そうでない場合は、プロトコルの最後のショックで停止します。

データ収集とフォローアップ:

• 除細動器パルス レコーダー: 研究対象の除細動器によって配信されるショック波形は、患者回路に接続された専用の測定レコーダー (Defimpulse) によって、ショック中にリアルタイムで記録されます。 これにより、主要な測定結果である送達エネルギーの正確な測定が可能になります。 さらに、各ショックでの電流、電圧、患者のインピーダンスも測定できます。 デバイスは完全に自動化されており、CVS の介入中に専門家の支援は必要ありません。 Defimpulse の使用は、NHH 倫理委員会によって承認されています。
• 血液サンプル、標準 12 誘導心電図、血圧、および心拍数をベースラインで取得します。
• 3 つの末梢リード (I、II、III) の連続 ECG は、CVS 手順中に記録されます。 ST セグメント偏差は、誘導 II の J ポイントの 80 ms 後、ショック後 10 秒後に最初の心波形で測定されます。
• CVS 後、標準の 12 誘導心電図が記録されます (5 分)。 CVS の 24 時間後。退院日が CVS の 24 時間後と異なる場合は、退院時。
• 心拍数と血圧は、CVS 後 3 回測定されます (直前のショックから 1 時間後と 2 時間後)。

• ICCU でのフォローアップ期間 (2 時間): CVS 後の潜在的な合併症が記録されます。

  1. 無呼吸の存在
  2. 不整脈の存在。
  3. CVSおよびフォローアップ期間中の他の投薬の記録。

• 循環器科クリニックでのフォローアップ期間 (24 時間):

  1. CK-MB および hsTnI を分析するための血液サンプル (CVS 後 12 時間 +/- 4 時間)。
  2. 心拍数と血圧の臨床検査：CVSの日に2回。
  3. CVSの翌日の心電図と血圧。
  4. 退院前の合併症。

統計：

主要評価項目: 統計分析は、実際に供給された累積エネルギーに関して 2 つの除細動器間の非劣性比較のために設計されています。 50J の非劣性マージンは、CVS 研究の終了時に累積供給エネルギーの絶対差として選択されます。 合計 62 人の患者 (グループごとに 31 人) により、調査力が 80% の非劣性を示し、片側タイプ I エラー率が 0.05 であると推定されます。

連続変数 (累積エネルギー、ショック回数、心筋トロポニン レベルなど) は、平均値 ± 標準偏差または中央値 (四分位範囲) として表され、スチューデントの t 検定または同等のノンパラメトリック検定とそれぞれ比較されます。 . カテゴリ変数 (例: 累積成功率) はパーセンテージで表され、カイ 2 乗またはフィッシャーの正確確率検定 (該当する場合) を使用して比較されます。 P ≤ 0.05 は、すべての比較で統計的に有意と見なされます。

倫理 すべての患者は、CVS の前に書面によるインフォームド コンセントに署名され、CVS 中に標準的な病院の手順を受け、NHH で受け入れられ、NHH 倫理委員会によって承認されます。 この研究に含まれる両方の除細動器は、臨床使用が承認されており、両方とも日常的に使用されています。

データの匿名化ポリシーが尊重されます。 医療上の機密性を確保するために、患者に関する情報 (介入の場所と日付、年齢、性別、名前、診断など) は除細動器に入力されません。 専用の測定記録計（Defimpulse）により、患者ごとに識別番号が付与されます。 この番号と記録データは主任研究者の所有物です。 CVS介入中のDefimpulseの使用に関するNHH倫理委員会からの承認が得られています。