Srovnání účinnosti a bezpečnosti dvou bifázických defibrilátorů při kardioverzi fibrilace síní

Pozadí:

Externí defibrilátory se rutinně používají k léčbě letálních komorových arytmií (defibrilace) a také síňových a neletálních komorových arytmií (synchronizované CVS). Komerčně dostupné defibrilátory generují výboj stejnosměrného proudu (DC) s různými křivkami pomocí odlišných technologií. Předpokládá se, že tyto křivky mají různou účinnost a bezpečnost s cílem dosáhnout pozitivního účinku s nižší kumulativní energií, menším počtem výbojů a menším počtem komplikací po výboji a poraněním myokardu. Proto byla účinnost a bezpečnost různých křivek v posledních letech předmětem neustálého zájmu a klinických výzkumů. Přestože je dobře prokázána převaha bifázických křivek nad monofázickými křivkami, relativní účinnost a bezpečnost dostupných bifázických křivek není jasná.

Většina výrobců defibrilátorů používá bifázický zkrácený exponenciální průběh (BTE). Téměř všechny defibrilátory BTE obsahují technologii kompenzace impedance, která přizpůsobuje trvání pulsu správnému dodání zvolené energie. Různé koncepty pulzní komutace však vytvářejí různě tvarované průběhy:

• přímočarý (kompenzace impedance s konstantní dobou trvání impulsu);
• standardní zkrácená exponenciála (kompenzace impedance s konstantním sklonem);
• pulzní (kompenzace impedance s konstantním pracovním cyklem a konstantním náklonem). Klinické studie s pacienty s arytmiemi ohrožujícími život ohrožujícími výboje je obtížné provést z etických a praktických důvodů. Několik studií proto zahrnovalo pacienty vyžadující elektivní CVS pro síňové arytmie, kteří jsou schopni dát souhlas a také představují více kontrolovanou populaci. Elektivní CVS je standardní léčbou pro pacienty se síňovými arytmiemi a provádí se jako jednodenní procedura v celkové anestezii. Bibliografický výzkum vyšetřovatele nalezl 6 studií, ze kterých byly nakresleny křivky dávka-odezva 4 přímočarých, 7 standardních zkrácených exponenciálních a 3 pulzních křivek. Přestože hlavní rozdíly mezi studiemi (úspěšnost byla způsobena různými zpožděními po CVS, nehomogenitou rytmu, různými velikostmi populace, různými vybranými hladinami energie atd.), křivky dávka-odpověď se koncentrují v rámci 85-95% úspěšnosti a 300-500 joulů ( J) kumulativní energie. Je zapotřebí více údajů o účinnosti pulzní křivky během CVS.

Různé křivky BTE aplikují různé potenciální gradienty na hrudník, což může mít různé defibrilační účinky. Kromě účinnosti je nejdůležitějším aspektem bezpečnost pacienta, protože větší potenciální gradienty v myokardu trvající déle by mohly potenciálně vyvolat elektroporaci a následně fibrilaci. Často pozorovaným účinkem elektroporace jsou odchylky ST segmentu po výboji na povrchovém EKG, které představují potenciální rozdíl mezi normální tkání a trvalou depolarizovanou kritickou hmotou myokardu nejblíže souvisejícímu původu elektrického proudu. Ačkoli změny ST-segmentu jsou snadno ignorovatelný jev, vyskytující se akutně a odeznívající během prvních několika minut po výboji, jejich přítomnost v krátkodobém horizontu může identifikovat elektroporaci nebezpečně vysokými gradienty potenciálu, zatímco trvalé změny ST po dlouhou dobu -termín může identifikovat případy s poraněním myokardu. Nejspolehlivější kvantifikace šokem indukovaných poranění myokardu je založena na měření biomarkeru hsTnI po CVS. Bezpečnost výbojů počítá s případnými dalšími komplikacemi po CVS, jako je apnoe, arytmie atd. Různorodost bezpečnostních výsledků pro různé křivky BTE není jasná.

Vzhledem k tomu, že o pulzních křivkách je k dispozici málo publikovaných údajů, je cílem této studie porovnat pulzní bifázickou křivku se standardní zkrácenou exponenciální křivkou s ohledem na účinnost a bezpečnost u elektivního CVS fibrilace síní.

Metody:

Populace ve studii Všichni pacienti přijatí pro elektivní CVS fibrilace síní (AFIB) v ICCU-National Heart Hospital (NHH) budou potenciálně způsobilí pro studii. Před CVS bude od všech způsobilých pacientů získán informovaný souhlas. Pacienti, kteří se odmítnou zúčastnit studie, budou léčeni podle nemocničního protokolu.

Kardiologové na ICCU-NHH zkontrolují způsobilost každého pacienta podle podrobného seznamu kritérií pro zařazení a vyloučení v části Kritéria způsobilosti na základě zdokumentovaných údajů před léčbou (trvání AFIB, doprovodná onemocnění, dysfunkce štítné žlázy, transezofageální echokardiografie (TEE) Měření).

Kromě toho bude způsobilost ověřena prostřednictvím lékařských prohlídek před CVS a rutinního krevního testu do 24 hodin před CVS, včetně měření hsTnI v den CVS:

Design studie Prospektivní randomizovaná studie (alternativní design), kde budou způsobilí pacienti randomizováni k léčbě dvěma různými defibrilátory. Podle pořadí přijetí pacienta na JIP-NHH ošetřující kardiolog přiřadí liché a sudé vhodné pacienty k defibrilátorům v rameni 1 a rameni 2, v tomto pořadí. Kardiolog nemůže kontrolovat pořadí přijetí pacienta na JIP-NHH. Alternativní randomizační design vyrovná počet subjektů na každé léčbě. Tato studie není určena ke kontrole pohlaví, věku, komorbidity, typu zařízení použitého pro CVS, kumulativní energie dodané během výbojů, počtu podaných výbojů. Randomizace se provádí za účelem omezení těchto a jakýchkoli dalších matoucích faktorů.

Příprava pacienta Pacienti budou konzultováni před CVS v tichém prostředí. Případné dotazy zodpoví ošetřující kardiolog. Pacienti budou požádáni, aby před další přípravou a sběrem dat ručně podepsali svůj informovaný souhlas s účastí ve studii. Pokud pacient účast odmítne, bude mu poskytnuta léčba podle nemocničního protokolu bez dokumentace dat, jak je dále definováno ve studii.

Budou odebrány demografické údaje (ID nemocničního souboru, věk, pohlaví, váha, výška, index tělesné hmotnosti, plocha tělesného povrchu).

Údaje před léčbou budou načteny z dokumentace pacienta:

• Všechna doprovodná onemocnění.
• Všechny léky během předchozích 7 dnů před CVS.
• Rozměry levé síně, rozměry a objemy levé komory, ejekční frakce (EF) při transtorakální echokardiografii za poslední měsíc.
• TEE bude provedena u všech pacientů během 1 až 5 dnů před CVS (kromě případů, kdy existují kontraindikace TEE); bude zkontrolována přítomnost srdečního trombu a spontánní echo kontrast.
• Trvání indexu AFIB ve dnech.
• Skóre příznaků třídy European Heart Rhythm Association (EHRA) z indexu AFIB
• Skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA)
• Známky srdečního selhání před CVS a den před CVS. Standardní krevní test (provedený 24 hodin před CVS) bude dokumentován. Před a po CVS je třeba aplikovat vhodnou standardní antikoagulaci nefrakcionovaným heparinem (UFH) nebo acenokumarolem nebo přímými perorálními antikoagulancii (DOAC).

Před CVS bude pacient ve stavu nalačno. V případě potřeby bude hrudník před CVS oholen, aby bylo možné samolepicí defibrilační podložky přilepit neporušené ke kůži.

Anestezii provede anesteziolog pomalou intravenózní injekcí propofolu, individuálně upravenou tak, aby bylo dosaženo hluboké sedace. Individuální dávka propofolu (mg na kg živé hmotnosti) bude zdokumentována.

Protokol CVS:

Výkon CVS provádí na JIP kardiolog a anesteziolog. Defibrilační elektrody jsou umístěny podle uživatelských příruček výrobce. Budou použity standardní samolepicí defibrilační podložky doporučené výrobcem konkrétního defibrilátoru.

Použití defibrilátoru: Interval časového intervalu mezi po sobě jdoucími výboji je ≥ 1 minuta; Energie po sobě jdoucích výbojů se řídí předem definovaným protokolem; Protokol se zastaví při úspěšném CVS (sinusový rytmus 1 minutu po výboji), jinak při posledním výboji protokolu.

Sběr dat a následná kontrola:

• Záznamník pulsu defibrilátoru: Křivky výboje dodávané studovanými defibrilátory jsou během výboje zaznamenávány v reálném čase pomocí vyhrazeného měřicího záznamníku (Defimpulse) připojeného k okruhu pacienta. To umožňuje přesné měření dodané energie, která je primárním měřeným výsledkem. Kromě toho lze také měřit proudy, napětí a impedance pacienta při každém výboji. Zařízení je plně automatické a při zásahu CVS není nutná odborná pomoc. Použití Defimpulse bylo schváleno Etickou komisí NHH.
• Vzorky krve, standardní 12svodové EKG, krevní tlak a srdeční frekvence jsou získány na začátku.
• Během procedury CVS se zaznamenává kontinuální EKG ve 3 periferních svodech (I, II, III). Odchylka ST-segmentu se měří na prvním srdečním komplexu po 10 s po výboji 80 ms po bodu J ve svodu II.
• Standardní 12svodové EKG se zaznamená (5 minut) po CVS; 24 h po CVS; při propuštění, pokud se den propuštění liší od 24 hodin po CVS.
• Srdeční frekvence a krevní tlak se měří 3krát po CVS (ihned, 1 hodinu a 2 hodiny po posledním výboji).

• Doba sledování na JIP (trvání 2 hodiny): Možné komplikace po CVS jsou zaznamenány:

  1. Přítomnost apnoe
  2. Přítomnost arytmií.
  3. Záznam jakékoli jiné medikace v CVS a během období sledování.

• Doba sledování na kardiologické klinice (trvá 24 hodin):

  1. vzorky krve pro analýzu CK-MB a hsTnI (12 hodin +/- 4 hodiny po CVS).
  2. Klinické vyšetření se srdeční frekvencí a krevním tlakem: 2x v den CVS.
  3. EKG a krevní tlak následující den po CVS.
  4. Jakékoli komplikace před propuštěním.

Statistika:

Primární cílový bod: Statistická analýza je navržena pro srovnání neinferiority mezi dvěma defibrilátory s ohledem na jejich skutečně dodanou kumulativní energii. Jako absolutní rozdíl v kumulativní dodané energii na konci studie CVS je zvolena non-inferiorita 50J. Odhaduje se, že celkem 62 pacientů (31 na skupinu) umožňuje, aby studijní síla prokázala non-inferioritu 80 %, s jednostrannou chybovostí typu I 0,05.

Spojité proměnné (kumulativní energie, počet výbojů, hladiny srdečních troponinů atd.) budou vyjádřeny jako střední hodnota ± směrodatná odchylka nebo střední hodnoty (mezikvartilové rozmezí) a porovnány se Studentovým t-testem nebo ekvivalentním neparametrickým testem, resp. . Kategorické proměnné (např. kumulativní míra úspěšnosti) jsou vyjádřeny v procentech a porovnány pomocí Chi-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu (pokud je to vhodné). P ≤ 0,05 se považuje za statisticky významné pro všechna srovnání.

Etika Všichni pacienti dostávají před CVS písemný informovaný souhlas a během CVS dostávají standardní nemocniční postupy, jsou akceptovány NHH a schváleny Etickou komisí NHH. Oba defibrilátory zahrnuté v této studii jsou schváleny pro klinické použití a oba se používají denně.

Je respektována zásada anonymizace dat. Z důvodu zajištění lékařského tajemství se do defibrilátorů nezapisují žádné údaje o pacientovi (místo a datum zásahu, věk, pohlaví, jméno, diagnóza atd.). Identifikační číslo je přiděleno každému pacientovi vyhrazeným záznamníkem měření (Defimpulse). Toto číslo a zaznamenaná data jsou majetkem hlavního řešitele. Byl získán souhlas Etické komise NHH týkající se použití Defimpulse během intervence CVS.