Sammenligning av effektivitet og sikkerhet for to bifasiske defibrillatorer ved kardioversjon av atrieflimmer

Bakgrunn:

Eksterne defibrillatorer brukes rutinemessig til behandling av letale ventrikulære arytmier (defibrillering) samt atrielle og ikke-letale ventrikulære arytmier (synkronisert CVS). Kommersielt tilgjengelige defibrillatorer genererer likestrømsjokk (DC) med forskjellige bølgeformer ved bruk av distinkte teknologier. Disse bølgeformene er foreslått å ha forskjellig effekt og sikkerhet, med sikte på en positiv effekt med lavere kumulativ energi, mindre antall sjokk og mindre komplikasjoner etter sjokk og myokardskade. Derfor har effektiviteten og sikkerheten til forskjellige bølgeformer vært gjenstand for kontinuerlig interesse og kliniske undersøkelser de siste årene. Selv om overlegenheten til bifasiske over monofasiske bølgeformer er godt etablert, er den relative effektiviteten og sikkerheten til de tilgjengelige bifasiske bølgeformene ikke klar.

De fleste defibrillatorprodusenter bruker den bifasiske trunkerte eksponentielle (BTE) bølgeformen. Nesten alle BTE-defibrillatorer bygger inn impedanskompensasjonsteknologien, som tilpasser pulsvarigheten for riktig levering av den valgte energien. Imidlertid produserer forskjellige pulskommuteringskonsepter forskjellig formede bølgeformer:

• rettlinjet (impedanskompensasjon med konstant pulsvarighet);
• standard trunkert eksponentiell (impedanskompensasjon med konstant tilt);
• pulsert (impedanskompensasjon med konstant driftssyklus og konstant tilt). Kliniske studier med pasienter med sjokkbare livstruende arytmier er vanskelige å utføre av etiske og praktiske årsaker. Flere studier har derfor inkludert pasienter som krever elektiv CVS for atriearytmier, som er i stand til å gi samtykke og også presentere en mer kontrollert populasjon. Elektiv CVS er en standardbehandling for pasienter med atriearytmier og utføres som en dagsaksprosedyre under generell anestesi. Etterforskerens bibliografiske forskning fant 6 studier hvorfra dose-responskurvene for 4 rettlinjede, 7 standard avkortede eksponentielle og 3 pulsede bølgeformer er blitt trukket. Selv om de store ulikhetene mellom studiene (suksess utgjorde ved forskjellige forsinkelser etter CVS, rytmeinhomogenitet, forskjellige populasjonsstørrelser, forskjellige valgte energinivåer, etc.), konsentrerer dose-responskurvene seg innenfor 85-95 % suksessrate og 300-500 joule ( J) kumulativ energi. Mer data om effektiviteten til den pulserte bølgeformen under CVS er nødvendig.

Ulike BTE-bølgeformer bruker forskjellige potensielle gradienter på thorax som kan gi forskjellige defibrilleringseffekter. Bortsett fra effekt, er det viktigste aspektet pasientsikkerheten, tatt i betraktning at større potensielle gradienter i myokard som varer lenger kan potensielt indusere en elektroporasjon og deretter en fibrillering. En hyppig observert effekt av elektroporasjon er ST-segmentavvik etter sjokk i overflate-EKG, som representerer potensialforskjellen mellom det normale vevet og vedvarende depolarisert kritisk masse av myokard nærmest den tilhørende opprinnelsen til den elektriske strømmen. Selv om ST-segmentendringer er et lett ignorert fenomen, som oppstår akutt og forsvinner i løpet av de første minuttene etter sjokket, kan deres tilstedeværelse på kort sikt identifisere elektroporasjon ved farlig høye potensialgradienter, mens de vedvarende ST-endringene i en lang periode -term basis kan identifisere tilfeller med myokardskade. Den mest pålitelige kvantifiseringen av sjokk-induserte myokardskader er basert på målinger av hsTnI-biomarkøren etter CVS. Sikkerheten til sjokk vurderer alle andre komplikasjoner etter CVS, som apné, arytmier, etc. Mangfoldet av sikkerhetsresultater for forskjellige BTE-bølgeformer er ikke klart.

Tatt i betraktning at lite publiserte data er tilgjengelige om pulsede bølgeformer, har denne studien som mål å sammenligne den pulsede bifasiske bølgeformen med en standard avkortet eksponentiell bølgeform med hensyn til effektivitet og sikkerhet i elektiv CVS av atrieflimmer.

Metoder:

Studiepopulasjon Alle pasienter innlagt for elektiv CVS av atrieflimmer (AFIB) i ICCU-Nasjonalt hjertesykehus (NHH) vil potensielt være kvalifisert for studien. Informert samtykke vil bli innhentet fra alle kvalifiserte pasienter før CVS. Pasienter som nekter å delta i studien vil få behandling i henhold til sykehusprotokollen.

Kardiologer ved ICCU-NHH vil sjekke kvalifiseringen til hver pasient etter den detaljerte listen over inklusjons- og eksklusjonskriterier i seksjonen Kvalifikasjonskriterier, basert på de dokumenterte forbehandlingsdataene (varighet av AFIB, samtidige sykdommer, skjoldbrusk dysfunksjon, transøsofageal ekkokardiografi (TEE) målinger).

I tillegg vil kvalifikasjonen bli verifisert gjennom medisinske undersøkelser før CVS og rutinemessig blodprøve innen 24 timer før CVS, inkludert hsTnI-målinger på dagen for CVS:

Studiedesign En prospektiv randomisert studie (alternerende design) hvor kvalifiserte pasienter vil randomiseres til behandling med to forskjellige defibrillatorer. Etter rekkefølgen av pasientinnleggelse i ICCU-NHH, vil den behandlende kardiologen tildele de ulike og jevne kvalifiserte pasientene til defibrillatorene i henholdsvis arm 1 og arm 2. Kardiologen kan ikke kontrollere rekkefølgen på pasientinnleggelse i ICCU-NHH. Det alternative randomiseringsdesignet vil utjevne antall forsøkspersoner på hver behandling. Denne studien er ikke designet for å kontrollere for kjønn, alder, komorbiditet, type enhet som brukes for CVS, kumulativ energi levert under sjokk, antall sjokk administrert. Randomisering utføres for å begrense disse og eventuelle andre forstyrrende faktorer.

Pasientforberedelse Pasienter vil bli konsultert før CVS i rolige omgivelser. Eventuelle spørsmål vil bli besvart av behandlende kardiolog. Pasienter vil bli bedt om å manuelt signere sitt informerte samtykke for studiedeltakelse før videre forberedelser og datainnsamling. Dersom pasienten avslår å delta, vil han/hun få behandling i henhold til sykehusprotokollen uten datadokumentasjon, som nærmere definert i studien.

Demografiske data (sykehusfil-ID, alder, kjønn, vekt, høyde, kroppsmasseindeks, kroppsoverflate) vil bli tatt.

Førbehandlingsdata vil bli lest fra pasientdossieret:

• Alle samtidige sykdommer.
• Alle medisiner i løpet av de siste 7 dagene før CVS.
• Venstre atrium dimensjoner, venstre ventrikkel dimensjoner og volumer, ejeksjonsfraksjon (EF) ved transthorax ekkokardiografi i løpet av den siste måneden.
• TEE vil bli utført for alle pasienter innen 1 til 5 dager før CVS (bortsett fra hvis kontraindikasjoner for TEE finnes); tilstedeværelse av hjertetrombe og spontan ekkokontrast vil bli kontrollert.
• Varighet av indeks AFIB i dager.
• European Heart Rhythm Association (EHRA) klassescore for symptomer fra indeks AFIB
• American Society of Anaesthesiologists Score (ASA)
• Tegn på hjertesvikt før CVS og dagen før CVS. Standard blodprøve (tatt 24 timer før CVS) vil bli dokumentert. Passende standard antikoagulasjon med ufraksjonert heparin (UFH) eller acenocoumarol eller direkte orale antikoagulantia (DOAC) skal påføres før og etter CVS.

Pasienten vil være i fastende tilstand før CVS. Om nødvendig vil brystet barberes før CVS slik at de selvklebende defibrilleringsputene kan festes intakte til huden.

Anestesien vil bli utført av en anestesilege med langsom intravenøs injeksjon av Propofol, justert individuelt for å oppnå dyp sedasjon. Den individuelle propofoldosen (mg per kg kroppsvekt) vil bli dokumentert.

CVS-protokoll:

CVS-prosedyren utføres i ICCU av en kardiolog og anestesilege. Defibrillatorelektrodene plasseres i henhold til produsentens brukerveiledninger. Standard selvklebende defibrilleringselektroder, anbefalt av spesifikke defibrillatorens produsent vil bli brukt.

Defibrillatorbruk: Tidsintervallet mellom påfølgende sjokk er ≥ 1 minutt; Energien til påfølgende støt følger forhåndsdefinert protokoll; Protokollen stopper ved vellykket CVS (sinusrytme ved 1 minutt etter sjokk), ellers ved siste sjokk i protokollen.

Datainnsamling og oppfølging:

• Defibrillatorpulsskriver: Sjokkbølgeformene levert av de studerte defibrillatorene registreres i sanntid under sjokket av en dedikert måleskriver (Defimpulse) koblet til pasientkretsen. Dette tillater nøyaktig måling av levert energi, som er det primære målte resultatet. I tillegg kan strømmer, spenninger, pasientimpedanser ved hvert sjokk også måles. Enheten er helautomatisk og eksperthjelp er ikke nødvendig under CVS-intervensjonen. Bruken av Defimpulse er godkjent av NHHs etiske komité.
• Blodprøver, standard 12-avlednings-EKG, blodtrykk og hjertefrekvens innhentes ved baseline.
• Kontinuerlig EKG i 3 perifere avledninger (I, II, III) registreres under CVS-prosedyren. ST-segmentavvik måles på det første hjertekomplekset etter 10 s post-sjokk 80 ms etter J-punkt i avledning II.
• Standard 12-avlednings-EKG registreres (5 minutter) etter CVS; 24 timer etter CVS; ved utskrivning dersom utskrivingsdagen er forskjellig fra 24 timer etter CVS.
• Hjertefrekvens og blodtrykk måles 3 ganger etter CVS (umiddelbart, 1 time og 2 timer etter siste sjokk).

• Oppfølgingsperiode i ICCU (2 timers varighet): Potensielle komplikasjoner etter CVS er registrert:

  1. Tilstedeværelse av apné
  2. Tilstedeværelse av arytmier.
  3. Registrering av annen medisinering ved CVS og under oppfølgingsperioden.

• Oppfølgingsperiode i Kardiologisk klinikk (24 timers varighet):

  1. blodprøver for å analysere CK-MB og hsTnI (12 timer +/- 4 timer etter CVS).
  2. Klinisk undersøkelse med hjertefrekvens og blodtrykk: 2 ganger på CVS-dagen.
  3. EKG og blodtrykk neste dag etter CVS.
  4. Eventuelle komplikasjoner før utskrivning.

Statistikk:

Primært endepunkt: Den statistiske analysen er laget for en ikke-underordnet sammenligning mellom de to defibrillatorene med hensyn til deres kumulative energier som faktisk leveres. En non-inferiority margin på 50J er valgt som den absolutte forskjellen i kumulativ levert energi på slutten av CVS-studien. Det er anslått at totalt 62 pasienter (31 per gruppe) lar en studiekraft vise ikke-underlegenhet på 80 %, med en ensidig type I feilrate på 0,05.

Kontinuerlige variabler (kumulativ energi, antall sjokk, hjertetroponinnivåer osv.) vil bli uttrykt som middelverdi ± standardavvik eller medianverdier (interkvartilområde) og sammenlignet med henholdsvis Students t-test eller tilsvarende ikke-parametrisk test . Kategoriske variabler (f.eks. kumulativ suksessrate) uttrykkes som prosenter og sammenlignes med Chi-square eller Fishers eksakte test (der det er relevant). P ≤ 0,05 anses som statistisk signifikant for alle sammenligninger.

Etikk Alle pasienter er signert et skriftlig informert samtykke før CVS og mottar standard sykehusprosedyrer under CVS, akseptert i NHH og godkjent av NHH Etisk Komite. Begge defibrillatorene som er inkludert i denne studien er godkjent for klinisk bruk og begge brukes på daglig basis.

Retningslinjer for anonymisering av data respekteres. For å sikre den medisinske konfidensialiteten, legges det ikke inn opplysninger om pasienten (inngrepssted og dato, alder, kjønn, navn, diagnose etc.) i hjertestarterne. Et identifikasjonsnummer gis til hver pasient av den dedikerte måleskriveren (Defimpulse). Dette nummeret og registreringsdataene er egenskapene til hovedetterforskeren. Godkjenning fra NHHs etiske komité vedrørende bruk av Defimpulse under CVS-intervensjonen er innhentet.