Sammenligning af effektivitet og sikkerhed af to bifasiske defibrillatorer i kardioversion af atrieflimren

Baggrund:

Eksterne defibrillatorer bruges rutinemæssigt til behandling af letale ventrikulære arytmier (defibrillering) samt atrielle og ikke-letale ventrikulære arytmier (synkroniseret CVS). Kommercielt tilgængelige defibrillatorer genererer jævnstrøm (DC) stød med forskellige bølgeformer ved hjælp af forskellige teknologier. Disse bølgeformer foreslås at have forskellig effektivitet og sikkerhed, der sigter mod en positiv effekt med lavere kumulativ energi, mindre antal stød og færre post-shock-komplikationer og myokardieskade. Derfor har effektiviteten og sikkerheden af ​​forskellige bølgeformer været genstand for kontinuerlig interesse og kliniske undersøgelser i løbet af de sidste år. Selvom overlegenheden af ​​bifasiske over monofasiske bølgeformer er veletableret, er den relative effektivitet og sikkerhed af de tilgængelige bifasiske bølgeformer ikke klar.

De fleste defibrillatorproducenter bruger den bifasiske trunkerede eksponentielle (BTE) bølgeform. Næsten alle BTE-defibrillatorer indlejrer impedanskompensationsteknologien, som tilpasser pulsvarigheden til korrekt levering af den valgte energi. Imidlertid producerer forskellige pulskommuteringskoncepter forskelligt formede bølgeformer:

• retlineær (impedanskompensation med konstant pulsvarighed);
• standard trunkeret eksponentiel (impedanskompensation med konstant hældning);
• pulseret (impedanskompensation med konstant driftscyklus og konstant hældning). Kliniske undersøgelser med patienter med stødbare livstruende arytmier er vanskelige at udføre af etiske og praktiske årsager. Adskillige undersøgelser har derfor inkluderet patienter med behov for elektiv CVS for atrielle arytmier, som er i stand til at give samtykke og også præsenterer en mere kontrolleret population. Elektiv CVS er en standardbehandling til patienter med atrielle arytmier og udføres som en dagprocedure under generel anæstesi. Efterforskerens bibliografiske forskning fandt 6 undersøgelser, hvorfra dosis-responskurverne for 4 retlinede, 7 standard trunkerede eksponentielle og 3 pulserede bølgeformer er blevet tegnet. Selvom de store forskelle mellem studierne (succesen tegnede sig ved forskellige forsinkelser efter CVS, rytme-inhomogenitet, forskellige populationsstørrelser, forskellige udvalgte energiniveauer osv.), koncentrerer dosis-respons-kurverne sig inden for 85-95% succesrate og 300-500 joule ( J) kumulativ energi. Flere data om effektiviteten af ​​den pulserede bølgeform under CVS er nødvendige.

Forskellige BTE-bølgeformer anvender forskellige potentielle gradienter på thorax, som kan frembringe forskellige defibrilleringseffekter. Bortset fra effektiviteten er det vigtigste aspekt patientsikkerheden i betragtning af, at større potentialgradienter i myokardiet, der varer længere, potentielt kan inducere en elektroporation og derefter en fibrillering. En hyppigt observeret effekt af elektroporation er post-chok ST-segmentafvigelser i overflade-EKG'et, der repræsenterer potentialforskellen mellem det normale væv og vedvarende depolariserede kritiske masse af myokardiet tættest på den tilknyttede oprindelse af den elektriske strøm. Selvom ST-segmentændringer er et let ignoreret fænomen, der opstår akut og forsvinder i løbet af de første par minutter efter chok, kan deres tilstedeværelse på kort sigt identificere elektroporation ved farligt høje potentialegradienter, mens de vedvarende ST-ændringer i en lang periode -term basis kan identificere tilfælde med myokardieskade. Den mest pålidelige kvantificering af shock-inducerede myokardieskader er baseret på målinger af hsTnI-biomarkøren efter CVS. Sikkerheden ved stød overvejer alle andre komplikationer efter CVS, såsom apnø, arytmier osv. Variationen af ​​sikkerhedsresultater for forskellige BTE-bølgeformer er ikke klar.

I betragtning af at få offentliggjorte data er tilgængelige om pulserede bølgeformer, sigter denne undersøgelse på at sammenligne den pulserede bifasiske bølgeform med en standard trunkeret eksponentiel bølgeform med hensyn til effektivitet og sikkerhed i elektiv CVS af atrieflimren.

Metoder:

Undersøgelsespopulation Alle patienter indlagt for elektiv CVS af atrieflimren (AFIB) på ICCU-National Heart Hospital (NHH) vil potentielt være kvalificerede til undersøgelsen. Informeret samtykke vil blive indhentet fra alle kvalificerede patienter før CVS. Patienter, der afslår at deltage i undersøgelsen, vil modtage behandling i henhold til hospitalsprotokollen.

Kardiologer i ICCU-NHH vil kontrollere berettigelsen af ​​hver patient efter den detaljerede liste over inklusions- og eksklusionskriterier i afsnittet Kvalificeringskriterier, baseret på de dokumenterede forbehandlingsdata (varighed af AFIB, samtidige sygdomme, skjoldbruskkirteldysfunktion, transesophageal ekkokardiografi (TEE) mål).

Derudover vil berettigelse blive verificeret gennem præ-CVS medicinske undersøgelser og rutinemæssig blodprøve inden for 24 timer før CVS, inklusive hsTnI-målinger på dagen for CVS:

Studiedesign Et prospektivt randomiseret forsøg (alternerende design), hvor egnede patienter vil blive randomiseret til behandling med to forskellige defibrillatorer. Efter rækkefølgen af ​​patientindlæggelse i ICCU-NHH vil den behandlende kardiolog tildele de ulige og lige egnede patienter til defibrillatoren i henholdsvis arm 1 og arm 2. Kardiologen kan ikke kontrollere rækkefølgen af ​​patientindlæggelse i ICCU-NHH. Det alternative randomiseringsdesign vil udligne antallet af forsøgspersoner på hver behandling. Denne undersøgelse er ikke designet til at kontrollere for køn, alder, komorbiditet, type enhed, der bruges til CVS, kumulativ energi leveret under stød, antal administrerede stød. Randomisering udføres for at begrænse disse og andre forstyrrende faktorer.

Patientforberedelse Patienterne vil blive konsulteret inden CVS i rolige omgivelser. Eventuelle spørgsmål vil blive besvaret af den behandlende kardiolog. Patienter vil blive bedt om manuelt at underskrive deres informerede samtykke til undersøgelsesdeltagelse før yderligere forberedelser og dataindsamling. Hvis patienten afslår at deltage, vil han/hun modtage behandling i henhold til hospitalsprotokollen uden datadokumentation, som nærmere defineret i undersøgelsen.

Demografiske data (hospitalets fil-id, alder, køn, vægt, højde, body mass index, kropsoverfladeareal) vil blive taget.

Forbehandlingsdata vil blive læst fra patientdossieret:

• Alle samtidige sygdomme.
• Al medicin inden for de sidste 7 dage før CVS.
• Venstre atrium dimensioner, venstre ventrikel dimensioner og volumener, ejektionsfraktion (EF) ved transthorax ekkokardiografi i løbet af den sidste måned.
• TEE vil blive udført for alle patienter inden for 1 til 5 dage før CVS (undtagen hvis kontraindikationer af TEE eksisterer); tilstedeværelse af hjertetrombe og spontan ekkokontrast vil blive kontrolleret.
• Varighed af indeks AFIB i dage.
• European Heart Rhythm Association (EHRA) klassescore af symptomer fra indeks AFIB
• American Society of Anaesthesiologists Score (ASA)
• Tegn på hjertesvigt før CVS og dagen før CVS. Standard blodprøve (taget 24 timer før CVS) vil blive dokumenteret. Passende standard antikoagulering med ufraktioneret heparin (UFH) eller acenocoumarol eller direkte orale antikoagulantia (DOAC) skal anvendes før og efter CVS.

Patienten vil være i fastende tilstand før CVS. Hvis det er nødvendigt, vil brystet blive barberet før CVS, så de selvklæbende defibrilleringspuder kan klæbes intakte til huden.

Bedøvelsen vil blive udført af en anæstesilæge med langsom intravenøs injektion af Propofol, tilpasset individuelt for at opnå dyb sedation. Den individuelle Propofol-dosis (mg pr. kg legemsvægt) vil blive dokumenteret.

CVS protokol:

CVS-proceduren udføres på ICCU af en kardiolog og anæstesiolog. Defibrillatorelektroder placeres i henhold til producentens brugervejledninger. Standard selvklæbende defibrilleringselektroder, anbefalet af den specifikke defibrillatorens producent, vil blive brugt.

Defibrillatorbrug: Tidsintervallet mellem på hinanden følgende stød er ≥ 1 minut; Energien af ​​på hinanden følgende stød følger foruddefineret protokol; Protokollen stopper ved vellykket CVS (sinusrytme ved 1 minut efter stød), ellers ved det sidste stød i protokollen.

Dataindsamling og opfølgning:

• Defibrillator pulsoptager: De stødbølgeformer, der leveres af de undersøgte defibrillatorer, registreres i realtid under stødet af en dedikeret måleoptager (Defimpulse), der er tilsluttet patientkredsløbet. Dette muliggør nøjagtig måling af den leverede energi, som er det primære målte resultat. Derudover kan strømme, spændinger, patientimpedanser ved hvert stød også måles. Enheden er fuldautomatisk, og eksperthjælp er ikke nødvendig under CVS-interventionen. Brugen af ​​Defimpulse er godkendt af NHH Etisk Komite.
• Blodprøver, standard 12-aflednings-EKG, blodtryk og hjertefrekvens opnås ved baseline.
• Kontinuerlig EKG i 3 perifere afledninger (I, II, III) optages under CVS-proceduren. ST-segmentafvigelse måles på det første hjertekompleks efter 10 s post-chok 80 ms efter J-punkt i afledning II.
• Standard 12-aflednings EKG optages (5 minutter) efter CVS; 24 timer efter CVS; ved udskrivning, hvis udskrivningsdagen er forskellig fra 24 timer efter CVS.
• Puls og blodtryk måles 3 gange efter CVS (umiddelbart, 1 time og 2 timer efter sidste stød).

• Opfølgningsperiode i ICCU (2 timers varighed): Potentielle komplikationer efter CVS registreres:

  1. Tilstedeværelse af apnø
  2. Tilstedeværelse af arytmier.
  3. Registrering af anden medicin ved CVS og i opfølgningsperioden.

• Opfølgningsperiode i Kardiologisk Klinik (24 timers varighed):

  1. blodprøver til analyse af CK-MB og hsTnI (12 timer +/- 4 timer efter CVS).
  2. Klinisk undersøgelse med puls og blodtryk: 2 gange på CVS-dagen.
  3. EKG og blodtryk den næste dag efter CVS.
  4. Eventuelle komplikationer før udskrivelse.

Statistikker:

Primært endepunkt: Den statistiske analyse er designet til en non-inferioritetssammenligning mellem de to defibrillatorer med hensyn til deres faktisk leverede kumulative energier. En non-inferioritetsmargin på 50J er valgt som den absolutte forskel i kumulativ leveret energi ved slutningen af ​​CVS-undersøgelsen. Det anslås, at i alt 62 patienter (31 pr. gruppe) tillader en undersøgelsesstyrke at vise non-inferiority på 80%, med en ensidig type I fejlrate på 0,05.

Kontinuerlige variabler (kumulativ energi, antal stød, hjertetroponinniveauer osv.) vil blive udtrykt som middelværdi ± standardafvigelse eller medianværdier (interkvartilområde) og sammenlignet med henholdsvis Students t-test eller tilsvarende ikke-parametrisk test . Kategoriske variabler (f.eks. kumulativ succesrate) udtrykkes som procenter og sammenlignes ved hjælp af Chi-square eller Fishers eksakte test (hvor det er relevant). P ≤ 0,05 anses for statistisk signifikant for alle sammenligninger.

Etik Alle patienter er underskrevet et skriftligt informeret samtykke forud for CVS og modtager standard hospitalsprocedurer under CVS, accepteret i NHH og godkendt af NHH Etisk Komité. Begge defibrillatorer inkluderet i denne undersøgelse er godkendt til klinisk brug, og begge bruges dagligt.

Politik for anonymisering af data overholdes. For at sikre den lægelige fortrolighed indtastes ingen oplysninger om patienten (indgrebssted og -dato, alder, køn, navn, diagnose mv.) i hjertestarterne. Et identifikationsnummer gives til hver patient af den dedikerede måleskriver (Defimpulse). Dette nummer og registreringsdataene er egenskaber for hovedefterforskeren. Godkendelse fra NHH Etisk Komite vedrørende brugen af ​​Defimpulse under CVS interventionen er opnået.