Comparaison de l'efficacité et de l'innocuité de deux défibrillateurs biphasiques dans la cardioversion de la fibrillation auriculaire

Arrière plan:

Les défibrillateurs externes sont couramment utilisés pour le traitement des arythmies ventriculaires létales (défibrillation) ainsi que des arythmies ventriculaires auriculaires et non létales (CVS synchronisé). Les défibrillateurs disponibles dans le commerce génèrent un choc à courant continu (CC) avec diverses formes d'onde en utilisant des technologies distinctes. Ces formes d'onde sont suggérées pour avoir une efficacité et une sécurité différentes, visant un effet positif avec une énergie cumulée plus faible, un plus petit nombre de chocs et moins de complications post-choc et de lésions myocardiques. Par conséquent, l'efficacité et la sécurité des différentes formes d'onde ont fait l'objet d'un intérêt continu et d'investigations cliniques au cours des dernières années. Bien que la supériorité des formes d'onde biphasiques sur les formes d'onde monophasiques soit bien établie, l'efficacité et la sécurité relatives des formes d'onde biphasiques disponibles ne sont pas claires.

La plupart des fabricants de défibrillateurs utilisent la forme d'onde exponentielle tronquée biphasique (BTE). Presque tous les défibrillateurs BTE intègrent la technologie de compensation d'impédance, qui adapte la durée d'impulsion pour délivrer correctement l'énergie sélectionnée. Cependant, divers concepts de commutation d'impulsions produisent des formes d'onde de formes différentes :

• rectiligne (compensation d'impédance à durée d'impulsion constante) ;
• exponentielle tronquée standard (compensation d'impédance avec inclinaison constante);
• pulsé (compensation d'impédance avec rapport cyclique constant et inclinaison constante). Les études cliniques avec des patients présentant des arythmies choquables menaçant le pronostic vital sont difficiles à réaliser pour des raisons éthiques et pratiques. Plusieurs études ont donc inclus des patients nécessitant une CVS élective pour des arythmies auriculaires, capables de donner leur consentement et présentant également une population plus contrôlée. Le CVS électif est un traitement standard pour les patients souffrant d'arythmies auriculaires et est réalisé en ambulatoire sous anesthésie générale. La recherche bibliographique de l'investigateur a trouvé 6 études à partir desquelles les courbes dose-réponse de 4 formes d'onde rectilignes, 7 exponentielles tronquées standard et 3 pulsées ont été tirées. Bien que les principales disparités entre les études (succès pris en compte à différents délais après CVS, inhomogénéité du rythme, différentes tailles de population, différents niveaux d'énergie sélectionnés, etc.), les courbes dose-réponse se concentrent entre 85 et 95 % de taux de réussite et entre 300 et 500 joules ( J) énergie cumulée. Plus de données sur l'efficacité de la forme d'onde pulsée pendant CVS sont nécessaires.

Diverses formes d'onde BTE appliquent différents gradients de potentiel sur le thorax qui pourraient produire divers effets de défibrillation. Outre l'efficacité, l'aspect le plus important est la sécurité du patient, étant donné que des gradients de potentiel plus importants dans le myocarde durant plus longtemps pourraient potentiellement induire une électroporation puis une fibrillation. Un effet fréquemment observé de l'électroporation sont les déviations du segment ST post-choc dans l'ECG de surface, représentant la différence de potentiel entre le tissu normal et la masse critique dépolarisée soutenue du myocarde la plus proche de l'origine associée du courant électrique. Bien que les modifications du segment ST soient un phénomène facilement ignoré, se produisant de manière aiguë et se résolvant au cours des premières minutes après le choc, leur présence à court terme peut identifier l'électroporation par des gradients de potentiel dangereusement élevés, tandis que les modifications ST soutenues sur une longue période -terme permet d'identifier les cas de lésion myocardique. La quantification la plus fiable des lésions myocardiques induites par un choc est basée sur les mesures du biomarqueur hsTnI après CVS. La sécurité des chocs envisage toute autre complication après CVS, telle que l'apnée, les arythmies, etc. La variété des résultats de sécurité pour différentes formes d'onde BTE n'est pas claire.

Considérant que peu de données publiées sont disponibles sur les formes d'onde pulsées, cette étude vise à comparer la forme d'onde biphasique pulsée à une forme d'onde exponentielle tronquée standard en ce qui concerne l'efficacité et la sécurité dans le CVS électif de la fibrillation auriculaire.

Méthodes :

Population de l'étude Tous les patients admis pour CVS électif de la fibrillation auriculaire (AFIB) à l'ICCU - National Heart Hospital (NHH) seront potentiellement éligibles pour l'étude. Le consentement éclairé sera obtenu de tous les patients éligibles avant CVS. Les patients refusant de participer à l'étude recevront un traitement selon le protocole hospitalier.

Les cardiologues de l'ICCU-NHH vérifieront l'éligibilité de chaque patient en suivant la liste détaillée des critères d'inclusion et d'exclusion dans la section Critères d'éligibilité, sur la base des données documentées avant le traitement (durée de l'AFIB, maladies concomitantes, dysfonctionnement thyroïdien, échocardiographie transœsophagienne (TEE) des mesures).

De plus, l'éligibilité sera vérifiée par des examens médicaux pré-CVS et des tests sanguins de routine dans les 24 heures précédant le CVS, y compris les mesures hsTnI le jour du CVS :

Conception de l'étude Un essai prospectif randomisé (conception alternée) où les patients éligibles seront randomisés pour recevoir un traitement avec deux défibrillateurs différents. Suite à l'ordre d'admission des patients à l'ICCU-NHH, le cardiologue traitant affectera les patients impairs et pairs éligibles aux défibrillateurs des bras 1 et 2, respectivement. Le cardiologue ne peut pas contrôler l'ordre d'admission des patients en ICCU-NHH. La conception alternative de randomisation égalisera le nombre de sujets sur chaque traitement. Cette étude n'est pas conçue pour contrôler le sexe, l'âge, la comorbidité, le type d'appareil utilisé pour le CVS, l'énergie cumulée délivrée lors des chocs, le nombre de chocs administrés. La randomisation est effectuée pour limiter ces facteurs et tout autre facteur de confusion.

Préparation des patients Les patients seront consultés avant CVS dans un cadre calme. Toutes les questions seront répondues par le cardiologue traitant. Les patients seront invités à signer manuellement leur consentement éclairé pour la participation à l'étude avant de poursuivre les préparations et la collecte de données. Si le patient refuse de participer, il recevra alors un traitement selon le protocole de l'hôpital sans documentation des données, tel que défini plus en détail dans l'étude.

Des données démographiques (fiche hospitalière, âge, sexe, poids, taille, indice de masse corporelle, surface corporelle) seront relevées.

Les données de pré-traitement seront lues à partir du dossier du patient :

• Toutes les maladies concomitantes.
• Tous les médicaments au cours des 7 jours précédant le CVS.
• Dimensions de l'oreillette gauche, dimensions et volumes du ventricule gauche, fraction d'éjection (FE) par échocardiographie transthoracique au cours du dernier mois.
• L'ETO sera réalisée pour tous les patients dans les 1 à 5 jours avant CVS (sauf s'il existe des contre-indications à l'ETO) ; la présence de thrombus cardiaque et de contraste d'écho spontané sera vérifiée.
• Durée de l'indice AFIB en jours.
• Score de classe des symptômes de l'Association européenne du rythme cardiaque (EHRA) de l'index AFIB
• Score de la Société américaine des anesthésiologistes (ASA)
• Signes d'insuffisance cardiaque avant le CVS et la veille du CVS. Un test sanguin standard (prise 24h avant le CVS) sera documenté. Une anticoagulation standard appropriée avec de l'héparine non fractionnée (HNF) ou de l'acénocoumarol ou des anticoagulants oraux directs (AOD) doit être appliquée avant et après le CVS.

Le patient sera à jeun avant CVS. Si nécessaire, la poitrine sera rasée avant CVS afin que les électrodes de défibrillation auto-adhésives puissent être collées intactes à la peau.

L'anesthésie sera réalisée par un anesthésiste avec une injection intraveineuse lente de Propofol, ajustée individuellement pour atteindre une sédation profonde. La dose individuelle de propofol (mg par kg de poids corporel) sera documentée.

Protocole CVS :

La procédure CVS est réalisée en USI par un cardiologue et un anesthésiste. Les électrodes du défibrillateur sont placées conformément aux guides d'utilisation du fabricant. Des électrodes de défibrillation auto-adhésives standard, recommandées par le fabricant spécifique du défibrillateur seront utilisées.

Utilisation du défibrillateur : L'intervalle de temps entre les chocs consécutifs est ≥ 1 minute ; L'énergie des chocs consécutifs suit un protocole prédéfini ; Le protocole s'arrête au CVS réussi (rythme sinusal à 1 minute post-choc), sinon au dernier choc du protocole.

Collecte de données et suivi :

• Enregistreur d'impulsions du défibrillateur : Les formes d'onde de choc délivrées par les défibrillateurs étudiés sont enregistrées en temps réel pendant le choc par un enregistreur de mesure dédié (Defimpulse) connecté dans le circuit patient. Cela permet une mesure précise de l'énergie délivrée, qui est le principal résultat mesuré. De plus, les courants, les tensions et les impédances du patient à chaque choc peuvent également être mesurés. L'appareil est entièrement automatique et l'assistance d'un expert n'est pas nécessaire lors de l'intervention CVS. L'utilisation du Defimpulse a été approuvée par le comité d'éthique du NHH.
• Des échantillons de sang, un ECG standard à 12 dérivations, la pression artérielle et la fréquence cardiaque sont obtenus au départ.
• Un ECG continu dans 3 dérivations périphériques (I, II, III) est enregistré pendant la procédure CVS. La déviation du segment ST est mesurée sur le premier complexe cardiaque après 10 s après le choc 80 ms après le point J dans la dérivation II.
• L'ECG standard à 12 dérivations est enregistré (5 minutes) après CVS ; 24 h après CVS ; à la sortie si le jour de sortie est différent de 24 h après CVS.
• La fréquence cardiaque et la tension artérielle sont mesurées 3 fois après CVS (immédiatement, 1 heure et 2 heures après le dernier choc).

• Période de suivi en USI (2 heures de durée) : les complications potentielles après CVS sont enregistrées :

  1. Présence d'apnée
  2. Présence d'arythmies.
  3. Enregistrement de tout autre médicament au CVS et pendant la période de suivi.

• Période de suivi à la Clinique de cardiologie (24 heures de durée) :

  1. prélèvements sanguins pour analyse CK-MB et hsTnI (12 heures +/- 4 heures après CVS).
  2. Examen clinique avec rythme cardiaque et tension artérielle : 2 fois le jour du CVS.
  3. ECG et tension artérielle le lendemain du CVS.
  4. Toute complication avant la sortie.

Statistiques:

Critère de jugement principal : L'analyse statistique vise une comparaison de non-infériorité entre les deux défibrillateurs sur leurs énergies cumulées effectivement délivrées. Une marge de non-infériorité de 50J est choisie comme la différence absolue d'énergie délivrée cumulée à la fin de l'étude CVS. On estime qu'un total de 62 patients (31 par groupe) permet à une puissance d'étude de montrer une non-infériorité de 80%, avec un taux d'erreur unilatéral de type I de 0,05.

Les variables continues (énergie cumulée, nombre de chocs, niveaux de troponine cardiaque, etc.) seront exprimées en valeur moyenne ± écart type ou valeurs médianes (intervalle interquartile) et comparées au test t de Student ou à un test non paramétrique équivalent, respectivement . Variables catégorielles (par ex. taux de réussite cumulé) sont exprimés en pourcentage et comparés à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher (le cas échéant). P ≤ 0,05 est considéré comme statistiquement significatif pour toutes les comparaisons.

Éthique Tous les patients reçoivent un consentement éclairé écrit avant le CVS et reçoivent les procédures hospitalières standard pendant le CVS, acceptées par le NHH et approuvées par le comité d'éthique du NHH. Les deux défibrillateurs inclus dans cette étude sont approuvés pour une utilisation clinique et les deux sont utilisés quotidiennement.

La politique d'anonymisation des données est respectée. Afin d'assurer le secret médical, aucune information sur le patient (lieu et date de l'intervention, âge, sexe, nom, diagnostic, etc.) n'est saisie dans les défibrillateurs. Un numéro d'identification est attribué à chaque patient par l'enregistreur de mesure dédié (Defimpulse). Ce numéro et les données d'enregistrement sont la propriété du chercheur principal. L'approbation du comité d'éthique du NHH concernant l'utilisation du Defimpulse lors de l'intervention CVS a été obtenue.