Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa dwóch defibrylatorów dwufazowych w kardiowersji migotania przedsionków

Tło:

Defibrylatory zewnętrzne są rutynowo stosowane w leczeniu śmiertelnych komorowych zaburzeń rytmu (defibrylacja), a także przedsionkowych i nieśmiercionośnych komorowych zaburzeń rytmu (zsynchronizowany CVS). Dostępne w handlu defibrylatory generują wyładowania prądem stałym (DC) o różnych kształtach fali przy użyciu różnych technologii. Sugeruje się, że te przebiegi mają różną skuteczność i bezpieczeństwo, mając na celu pozytywny efekt przy niższej energii skumulowanej, mniejszej liczbie wyładowań oraz mniejszej liczbie powikłań powstrząsowych i uszkodzenia mięśnia sercowego. Dlatego skuteczność i bezpieczeństwo różnych kształtów fal jest przedmiotem ciągłego zainteresowania i badań klinicznych w ciągu ostatnich lat. Chociaż wyższość fal dwufazowych nad jednofazowymi jest dobrze ustalona, ​​względna skuteczność i bezpieczeństwo dostępnych fal dwufazowych nie jest jasne.

Większość producentów defibrylatorów stosuje falę dwufazową obciętą wykładniczą (BTE). Prawie wszystkie defibrylatory BTE są wyposażone w technologię kompensacji impedancji, która dostosowuje czas trwania impulsu w celu prawidłowego dostarczenia wybranej energii. Jednak różne koncepcje komutacji impulsów wytwarzają przebiegi o różnych kształtach:

• prostoliniowy (kompensacja impedancji przy stałym czasie trwania impulsu);
• standardowa obcięta wykładnicza (kompensacja impedancji przy stałym nachyleniu);
• pulsacyjny (kompensacja impedancji przy stałym współczynniku wypełnienia i stałym nachyleniu). Badania kliniczne z udziałem pacjentów z zagrażającymi życiu arytmiami wymagającymi defibrylacji są trudne do przeprowadzenia ze względów etycznych i praktycznych. W związku z tym kilka badań obejmowało pacjentów wymagających planowego CVS z powodu arytmii przedsionkowych, którzy są w stanie wyrazić zgodę, a także stanowią bardziej kontrolowaną populację. Elektywne CVS to standardowe leczenie pacjentów z przedsionkowymi zaburzeniami rytmu, wykonywane w trybie jednodniowego zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Badania bibliograficzne badacza wykazały 6 badań, z których sporządzono krzywe dawka-odpowiedź dla 4 przebiegów prostoliniowych, 7 standardowych obciętych wykładniczych i 3 impulsowych. Chociaż główne rozbieżności między badaniami (sukces uwzględniany przy różnych opóźnieniach po CVS, niejednorodność rytmu, różne rozmiary populacji, różne wybrane poziomy energii itp.) J) skumulowana energia. Potrzeba więcej danych na temat skuteczności fali pulsacyjnej podczas CVS.

Różne kształty fal BTE stosują różne gradienty potencjałów w klatce piersiowej, co może powodować różne skutki defibrylacji. Oprócz skuteczności najważniejszym aspektem jest bezpieczeństwo pacjenta, biorąc pod uwagę, że większe gradienty potencjału w mięśniu sercowym trwające dłużej mogą potencjalnie wywołać elektroporację, a następnie migotanie. Często obserwowanym skutkiem elektroporacji są powstrząsowe odchylenia odcinka ST w powierzchniowym EKG, reprezentujące różnicę potencjałów między prawidłową tkanką a utrzymującą się zdepolaryzowaną masą krytyczną mięśnia sercowego najbliższą związanemu z tym źródłem prądu elektrycznego. Chociaż zmiany odcinka ST są zjawiskiem łatwym do zignorowania, pojawiającym się ostro i ustępującym w ciągu pierwszych kilku minut po wyładowaniu, ich krótkoterminowa obecność może identyfikować elektroporację na podstawie niebezpiecznie wysokich gradientów potencjału, podczas gdy utrzymujące się zmiany odcinka ST w długim -term podstawie można zidentyfikować przypadki z uszkodzeniem mięśnia sercowego. Najbardziej wiarygodna ocena ilościowa uszkodzenia mięśnia sercowego wywołanego wstrząsem opiera się na pomiarach biomarkera hsTnI po CVS. Bezpieczeństwo wyładowań uwzględnia wszelkie inne powikłania po CVS, takie jak bezdechy, arytmie itp. Różnorodność wyników dotyczących bezpieczeństwa dla różnych krzywych BTE nie jest jasna.

Biorąc pod uwagę, że dostępnych jest niewiele opublikowanych danych na temat fal pulsacyjnych, niniejsze badanie ma na celu porównanie pulsacyjnej fali dwufazowej ze standardową skróconą falą wykładniczą pod względem skuteczności i bezpieczeństwa w planowym CVS migotania przedsionków.

Metody:

Populacja badana Wszyscy pacjenci przyjęci do planowego CVS w migotaniu przedsionków (AFIB) w OIT-National Heart Hospital (NHH) będą potencjalnie kwalifikowani do badania. Świadoma zgoda zostanie uzyskana od wszystkich kwalifikujących się pacjentów przed CVS. Pacjenci, którzy odmówią udziału w badaniu, będą leczeni zgodnie z protokołem szpitalnym.

Kardiolodzy w OIT-NHH sprawdzą, czy każdy pacjent kwalifikuje się do badania, kierując się szczegółową listą kryteriów włączenia i wyłączenia w rozdziale Kryteria kwalifikacji, na podstawie udokumentowanych danych sprzed leczenia (czas trwania AFIB, choroby współistniejące, dysfunkcja tarczycy, echokardiografia przezprzełykowa (TEE) pomiary).

Dodatkowo, kwalifikowalność zostanie zweryfikowana poprzez badania lekarskie przed CVS i rutynowe badanie krwi w ciągu 24 godzin przed CVS, w tym pomiary hsTnI w dniu CVS:

Projekt badania Prospektywne badanie z randomizacją (plan alternatywny), w którym kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do leczenia dwoma różnymi defibrylatorami. Zgodnie z kolejnością przyjmowania pacjentów na OIT-NHH, prowadzący kardiolog przydzieli nieparzystych i parzystych kwalifikujących się pacjentów do defibrylatorów odpowiednio w ramieniu 1 i ramieniu 2. Kardiolog nie może kontrolować kolejności przyjmowania pacjentów na OIT-NHH. Alternatywny projekt randomizacji wyrówna liczbę pacjentów w każdym leczeniu. To badanie nie ma na celu kontroli płci, wieku, chorób współistniejących, typu urządzenia stosowanego do CVS, skumulowanej energii dostarczonej podczas wyładowań, liczby zastosowanych wyładowań. Randomizację przeprowadza się w celu ograniczenia tych i wszelkich innych czynników zakłócających.

Przygotowanie pacjenta Pacjenci będą konsultowani przed CVS w cichym otoczeniu. Na wszelkie pytania odpowie kardiolog prowadzący. Pacjenci zostaną poproszeni o ręczne podpisanie świadomej zgody na udział w badaniu przed dalszymi przygotowaniami i zbieraniem danych. Jeśli pacjent odmówi udziału, zostanie poddany leczeniu zgodnie z protokołem szpitalnym bez dokumentacji danych, jak określono szczegółowo w badaniu.

Zostaną pobrane dane demograficzne (identyfikator kartoteki szpitalnej, wiek, płeć, waga, wzrost, wskaźnik masy ciała, powierzchnia ciała).

Dane sprzed leczenia zostaną odczytane z dokumentacji pacjenta:

• Wszystkie choroby współistniejące.
• Wszystkie leki w ciągu ostatnich 7 dni przed CVS.
• Wymiary lewego przedsionka, wymiary i objętości lewej komory, frakcja wyrzutowa (EF) w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym w ciągu ostatniego miesiąca.
• TEE zostanie wykonane u wszystkich pacjentów w okresie od 1 do 5 dni przed CVS (z wyjątkiem sytuacji, gdy istnieją przeciwwskazania do TEE); zostanie sprawdzona obecność skrzepliny w sercu i spontaniczny kontrast echa.
• Czas trwania indeksu AFIB w dniach.
• Europejskie Towarzystwo Rytmu Serca (EHRA) klasa punktacji objawów z indeksu AFIB
• Ocena Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA)
• Oznaki niewydolności serca przed CVS i na dzień przed CVS. Standardowe badanie krwi (pobrane 24 godziny przed CVS) zostanie udokumentowane. Odpowiednie standardowe leczenie przeciwzakrzepowe heparyną niefrakcjonowaną (UFH) lub acenokumarolem lub bezpośrednimi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (DOAC) należy zastosować przed i po CVS.

Pacjent będzie na czczo przed CVS. W razie potrzeby klatka piersiowa zostanie ogolona przed CVS, aby samoprzylepne elektrody defibrylacyjne mogły przylegać do skóry w stanie nienaruszonym.

Znieczulenie będzie prowadzone przez anestezjologa powolnym dożylnym wstrzyknięciem Propofolu, dostosowanym indywidualnie do uzyskania głębokiej sedacji. Indywidualna dawka propofolu (mg na kg masy ciała) zostanie udokumentowana.

Protokół CVS:

Procedura CVS jest wykonywana na OIT przez kardiologa i anestezjologa. Elektrody defibrylatora są umieszczane zgodnie z instrukcją obsługi producenta. Zostaną użyte standardowe samoprzylepne elektrody defibrylacyjne, zalecane przez producenta konkretnego defibrylatora.

Użycie defibrylatora: Odstęp czasowy między kolejnymi wyładowaniami wynosi ≥ 1 minutę; Energia kolejnych wyładowań jest zgodna z wcześniej zdefiniowanym protokołem; Protokół zatrzymuje się po pomyślnym CVS (rytm zatokowy po 1 minucie od wyładowania), w innym przypadku przy ostatnim wyładowaniu w protokole.

Gromadzenie danych i działania następcze:

• Rejestrator tętna defibrylatora: Przebiegi uderzeniowe dostarczane przez badane defibrylatory są rejestrowane w czasie rzeczywistym podczas wyładowania przez dedykowany rejestrator pomiarowy (Defimpulse) podłączony do obwodu pacjenta. Pozwala to na dokładny pomiar dostarczonej energii, która jest głównym mierzonym wynikiem. Dodatkowo można mierzyć prądy, napięcia, impedancje pacjenta przy każdym wyładowaniu. Urządzenie jest w pełni automatyczne i podczas interwencji CVS nie jest potrzebna pomoc eksperta. Stosowanie Defimpulse zostało zatwierdzone przez Komitet Etyczny NHH.
• Próbki krwi, standardowe 12-odprowadzeniowe EKG, ciśnienie krwi i częstość akcji serca są uzyskiwane na początku badania.
• Podczas zabiegu CVS rejestrowany jest ciągły zapis EKG w 3 odprowadzeniach obwodowych (I, II, III). Odchylenie odcinka ST jest mierzone na pierwszym zespole sercowym po 10 s po wyładowaniu 80 ms za punktem J w odprowadzeniu II.
• Standardowe 12-odprowadzeniowe EKG jest rejestrowane (5 minut) po CVS; 24 godziny po CVS; przy wypisie, jeżeli dzień wypisu jest inny niż 24 godziny po CVS.
• Tętno i ciśnienie krwi mierzono 3 razy po CVS (natychmiast, 1 godzinę i 2 godziny po ostatnim wyładowaniu).

• Okres obserwacji na OIT (czas trwania 2 godziny): Rejestruje się potencjalne powikłania po CVS:

  1. Obecność bezdechu
  2. Obecność arytmii.
  3. Zapis wszelkich innych leków w CVS iw okresie obserwacji.

• Okres obserwacji w Klinice Kardiologii (czas trwania 24 godziny):

  1. próbki krwi do analizy CK-MB i hsTnI (12 godzin +/- 4 godziny po CVS).
  2. Badanie kliniczne z pomiarem tętna i ciśnienia krwi: 2 razy w dniu CVS.
  3. EKG i ciśnienie krwi następnego dnia po CVS.
  4. Wszelkie powikłania przed wypisem.

Statystyka:

Pierwszorzędowy punkt końcowy: Analiza statystyczna ma na celu porównanie równoważności między dwoma defibrylatorami pod względem faktycznie dostarczonej skumulowanej energii. Margines równoważności wynoszący 50 J wybiera się jako bezwzględną różnicę w skumulowanej dostarczonej energii na koniec badania CVS. Szacuje się, że łącznie 62 pacjentów (31 na grupę) pozwala na wykazanie równoważności na poziomie 80%, przy jednostronnym poziomie błędu typu I wynoszącym 0,05.

Zmienne ciągłe (skumulowana energia, liczba wyładowań, poziomy troponin sercowych itp.) zostaną wyrażone jako wartość średnia ± odchylenie standardowe lub wartości mediany (rozstęp międzykwartylowy) i porównane odpowiednio z testem t-Studenta lub równoważnym testem nieparametrycznym . Zmienne kategoryczne (np. skumulowany wskaźnik powodzenia) są wyrażone w procentach i porównane przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera (w stosownych przypadkach). P ≤ 0,05 uważa się za istotne statystycznie dla wszystkich porównań.

Etyka Wszyscy pacjenci otrzymują pisemną świadomą zgodę przed CVS i przechodzą standardowe procedury szpitalne podczas CVS, zaakceptowane przez NHH i zatwierdzone przez Komitet Etyczny NHH. Oba defibrylatory uwzględnione w tym badaniu są zatwierdzone do użytku klinicznego i oba są używane na co dzień.

Polityka anonimizacji danych jest przestrzegana. W celu zachowania tajemnicy lekarskiej w defibrylatorach nie są wprowadzane żadne informacje o pacjencie (miejsce i data interwencji, wiek, płeć, imię i nazwisko, rozpoznanie itp.). Numer identyfikacyjny nadawany jest każdemu pacjentowi przez dedykowany rejestrator pomiarów (Defimpulse). Numer ten oraz dane nagrania są własnością kierownika badania. Uzyskano zgodę Komisji Etycznej NHH na użycie Defimpulse podczas interwencji CVS.