本態性振戦の経頭蓋超音波療法 (ULTRABRAINTher)

環境：

本態性振戦 (ET) は最も一般的な運動障害であり、一般人口の 1 ～ 4% の有病率です。 ET は、主動筋群と拮抗筋群のリズミカルな振動を伴う急速な (6 および 12 Hz) 姿勢振戦によって特徴付けられます。 ET は、上肢、頭、声に最も頻繁に影響を及ぼしますが、深刻な形で下肢に影響を与えることもあります。 振戦は加齢とともに悪化し、手足の近位端に向かって局所的に広がります。 重症の場合、薬物治療は効果がなく、震えは自律神経の障害につながります。

ET は、小脳、球オリーブ、赤核、視床核などのニューラル ネットワークの機能不全によるものです。 視床レベルでは、小脳経路のリレーである腹側中間視床核 (VIM) が重要な構造です。 この VIM コアは、小脳から出力チャネルを受信し、動きの最終エフェクターである一次運動皮質に大量に投射します。 ヒトでは、これらの小脳 - 視床 - 皮質回路が振戦の病態生理学に関与していることがイメージング研究によって示されています。 薬物治療が無効で、振戦が無効になっている場合は、外科的治療が考慮されます。 脳深部刺激は、VIM に電極を埋め込むことで構成される、最も使用される可逆的でモジュール化可能な方法です。 しかし、患者は多くの併存疾患を有する高齢者であることが多い。 したがって、これらの患者では、侵襲的な脳神経外科手術 (神経刺激) の行為は禁忌 (抗凝固療法) であったり、危険を伴う場合があります。 また、まれではありますが、感染による血腫などの術中リスクが存在します。

脳深部刺激法 (DBS) の代替として、放射線外科的視床切除術が提案されました。 それにもかかわらず、この方法には、放射線源の使用、患者への照射中に実際に送達される線量を強度に関して制御できないという事実など、いくつかの大きな欠点がある。 一方、組織への生物学的影響は即時ではなく、治療の有効性を評価するために長い待機時間 (数か月) が必要です。 最後に、放射線壊死の多くの症例が重要な臨床的結果を伴うと報告されていますが、ほとんどの場合は一過性です。

脳深部刺激とガンマナイフ視床切除術に固有の限界を考えると、神経調節の新しい方法とそれに続く脳への侵入なしの損傷は、かなりの治療上の希望を表すでしょう. さらに、治療が計画されている患者では、治療前の神経調節が治療の標的をより適切に決定します。

これに関連して、超音波治療法は 2013 年に初めて成功裏に試験されました。これらのデータは、片側超音波治療で得られる利点により、重大な副作用なしに VIM の脳深部刺激で得られるものに匹敵する振戦の改善が可能になることを示唆しています。 より最近の一連の研究では、合計 160 人の患者を対象とした 9 つの研究でこれらの最初の結果が確認されました。 これらの研究は、著者が許容できると考えている合併症の割合（主に一過性運動失調および半舞踏病 - 半球症）で有意な臨床的改善を示しています。 ただし、副作用の数は依然としてかなり多く、病変を標的とする方法は依然として挑戦的です。 また、治療効果が得られにくい場合もあります。

主な目的：

主な目的は、経頭蓋超音波治療の有効性、つまり、3 か月の手順で対側の上肢振戦に対する HIFU によって生成される VIM 病変の有効性を評価することです。

二次的な目的は、以下を評価することです。

• 最初に定義されたターゲットの変化におけるニューロモジュレーションの関心
• 病変部の制御側上肢振戦に対する 3 か月および 12 か月の最終的な臨床効果の予測に対するニューロモジュレーションの効果の関連性
• 手順ごとの VIM の超音波ニューロモジュレーションによって生じる臨床的および加速度計を介した症候的効果
• 超音波療法 (HIFU) の安全性は、視床の中間腹側核 (VIM) の片側性病変の構成後 1 年までです。
• 超音波誘発病変の正確なサイズと位置、および解剖学的および機能的接続の変化と治療の有効性と副作用との関係の研究。
• 対側の上肢に影響する振戦に対する HIFU によって生成された VIM 病変の有効性
• 振戦の全体的な重症度に対する HIFU によって生成された VIM 病変の有効性
• 本態性振戦患者の生活の質に対する HIFU VIM 損傷の有効性
• 手術前の状態と比較した、重症度および進行に関する患者の全体的な臨床的印象
• グローバルな方法での神経機能に対するHIFU誘発VIM損傷の影響
• 認知機能に対する HIFU 誘発 VIM 損傷の影響
• HIFU によって生成された VIM 病変が歩行とバランスに及ぼす影響
• 構造的および機能的 MRI を使用した VIM 病変によって誘発される構造的および機能的変化と、その治療効果との関連に関する研究。
• 神経解剖学的変化および解剖学的および機能的結合 補助研究の目的: - 拡散分光法における MRI 分析: 研究者チームは、新たに開発された分光 MRI を使用して、治療前後の TE 患者の小脳および線条体の GABA 作動性およびグルタミン酸作動性システムの変更をテストします。 ICM (CENIR) のニューロ イメージング研究センターでシーケンスします。 この新しいシーケンスにより、四肢の表現を含む被殻および小脳皮質に正確に位置する、より小さなボクセルで高解像度信号を測定することが可能になります。 このシーケンスはまた、従来のシーケンスよりもノイズに関して良好な信号を得ることができる。 研究者チームは、各領域に特異的な GABA/グルタミン酸異常の検出により、超音波治療前後の患者の変化を追跡できるかどうかを判断します。

作業の主な手順 超音波治療を開始する前に、Insightec システムが CENIR ICM の Siemens PRISMA MRI に取り付けられます。 Insightec システムの Siemens 環境への適応は、Langevin Institute チーム、Insightec エンジニア、および ICM チームによって実行されます。 治療に不可欠な MRI シーケンスは、特に (i) プローブの導入に関連する歪みの修正、および (ii) の改善に集中することにより、この新しい環境に最適化および適応されます。空間解像度。 この予備作業は、解剖学的および温度シーケンスの最適化のためのファントムおよび健康なコントロールで行われます。

15 人の ET 患者が研究に含まれます。 患者の包含と評価は、包含訪問の2か月から2週間前に行われます。 この訪問では、包含基準と非包含基準を確認し、情報と同意書を被験者に提供します。 振戦の重症度の評価は、機能的 MRI と組み合わせた上肢の CRST スケールおよび筋電図記録を使用して行われます。

関心領域のターゲティングのために、マルチモーダル MRI スキャンが実行されます。 ターゲットの解剖学的領域の最適な定義を得るために、いくつかのターゲット方法が実行されます。 解剖学的シーケンスでは、従来の統計的手法に加えて、大脳基底核の 3 次元で変形可能な組織学的アトラスを使用して、定位ターゲティングが実行されます。 このアトラスにより、各患者の解剖学的特徴に適応して、その VIM コアを特定することができます。 拡散 MRI トラクトグラフィーに基づくいくつかの方法もテストされます。 (ii) 皮質接続を使用した視床の分割、および (iii) VIM の隣接する経路 (ML および PT) の使用、VIM はこれらの経路の間にある。 機能的MRIベースの方法は、機能的活性化MRIを使用してテストされ、以前に開発された方法に従って、活動が振戦筋電図活動と同期しているネットワークを特定します。

患者は脳神経外科に24時間入院します。 定位フレームは、局所麻酔下でピティエ サルペトリエールの脳神経外科部門で被験者の頭部に固定されます。 CTスキャンが行われます。 その後、患者は ICM の CENIR に転送されます。 治療は、集束超音波ヘルメットを MRI ベッドに置き、被験者をヘルメットで MRI に取り付けた後に行われます。

最初のステップでは、一時的な効果 (数分) を可能にするニューロモジュレーションを使用して、以前に定義されたターゲットがテストされます。 各ターゲットについて、研究者チームは、(i) CRST 臨床スケールおよび上肢の筋電図活動 (MRI 環境と互換性のある電極を使用) による効率のレベル、および (ii) 副作用がないこと (特に、同側ジストニアの欠如、構音障害、小脳性運動失調、眼球運動障害または感受性障害の欠如)。 2 番目のステップでは、ニューロモジュレーションに続いて、選択したターゲットに対して非常に小さなサイズ (1.5x1.5x5mm3) の最終損傷が行われます。 アブレーション手順は、サーマル MR シーケンスによって制御されます。

MRIを含む臨床対照の訪問は、D1、D7、M1、M2、M3、M6、M12、およびM24で行われます。 訪問には、一般的な健康診断、現在の治療の収集、副作用/イベントの収集、振戦の重症度の測定が含まれます: CRST スケール、生活の質の測定: Short Form (36) 健康調査: SF-36、歩行の評価とバランス: 歩行とバランス スケール: GABS、認知機能の評価、マルチ モーダル MRI。