根治的膀胱切除術における腰方形筋ブロック vs 硬膜外麻酔の周術期鎮痛効果

1. 背景と根拠:

   膀胱がんは世界で 9 番目に多いがんですが、先進国と発展途上国の両方でかなり一般的です。 膀胱がんはエジプト人男性の間で最も一般的な悪性腫瘍であり、以前は扁平上皮がん (SCC) の主要な危険因子である住血吸虫感染が原因であると考えられていました。 最近、移行上皮癌 (TCC) の発生率が増加している一方で、SCC は減少しています。 タバコの煙、職業上の毒素、およびヒ素などの重金属の環境源への曝露は、TCC の主な報告された危険因子です。

   急性の周術期疼痛管理は、特に根治的膀胱切除術のような大規模な腹部手術で注目されています。 特に大規模な腹部手術で周術期の疼痛管理が不十分であると、患者の生理的および心理的状態の両方が悪化し、不安、ストレス、および患者の不満につながる可能性があります。また、副呼吸筋の機能障害による激しい腹痛および呼吸機能の低下につながる可能性があります。浅い呼吸、無気肺、分泌物の保持、患者の協力の欠如を引き起こす可能性があります。

   適切なマルチモーダル周術期疼痛管理は、外科的ストレス反応の低下により、免疫機能と凝固プロファイルの改善につながり、したがって手術の結果を改善するため、一般的な見通しで患者の回復と生存を改善します。

   周術期の硬膜外鎮痛は、全生存期間の改善と関連していますが、がん再発の減少には関連していません。 しかし、全身麻酔の有無にかかわらず硬膜外鎮痛を受けた患者は、全身麻酔のみを受けた患者よりも術後 5 年間の生存期間が長く、これは局所麻酔群の患者における免疫学的プロファイルの改善とストレス反応の減少に関連している可能性があります。

   周術期の疼痛管理のための硬膜外鎮痛は、麻酔後治療室 (PACU) での回復が早く、痛みと呼吸への耐性が向上し、静脈内オピオイド投与の必要性が減少することが証明されています。 周術期の連続硬膜外鎮痛は、大規模な腹部手術を受ける患者の入院期間を短縮することがわかっています。

   腰方形筋 (QL) ブロックは、Blanco によって最初に記述され、以前は (TAP ブロックの後方アプローチ) と呼ばれていました。 局所麻酔薬の QL 拡散のボランティアは、T4 から L1 への局所麻酔薬の良好な拡散を示しており、後腹部と前腹部の両方の手術で QL ブロックが鎮痛に十分であることを証明しています。 大規模な腹部手術の鎮痛技術としての QL ブロックの妥当性を評価するために、さらなる研究が行われています。

   軽度の腹部手術後の同側法による QL ブロックを使用した周術期鎮痛は、オピオイドの静脈内投与の必要性を減少させ、主要な腹部手術後の適切な周術期鎮痛の有望な結果も示しています。

   多くの報告は、QL ブロックが腹壁の体性痛だけでなく重度の内臓痛に対しても適切な鎮痛を提供できることを示唆しています。 内臓痛鎮痛のメカニズムは完全には理解されていませんが、注射された局所麻酔薬の傍脊椎への広がりによるものであることが示唆されています。

   根治的膀胱切除術を受けている膀胱癌患者の術後早期歩行は、QL ブロックを使用して達成できます。これは、手術結果と患者の生存の両方にプラスの影響を与えます。 QL ブロックを受けている根治的膀胱切除術の患者は、適切な長期にわたる鎮痛と早期の歩行により、入院期間が短縮され、退院が早まりました。

2. 目的:

   主な結果:

   根治的膀胱切除術を受ける膀胱がん患者の周術期疼痛管理のための継続的な周術期 QL ブロックの実現可能性、効率、および安全性を、同じ外科的処置に対する継続的な周術期硬膜外鎮痛と比較してテストすること。

3. 研究デザイン:

   • この研究は、前向き無作為化対照研究になります。
   • この研究は、審査のために治験審査委員会（IRB）に提出されます。

4. 相関研究のリスト:

   • Blanco R、Ansari T、Girgis E (2015): 帝王切開後の術後疼痛に対する腰方形筋ブロック: 無作為対照試験。 European Journal of Anaesthesiology (EJA)。 32(11):812-8。
   • Blanco R、Ansari T、Riad W、および Shetty N (2016)。 帝王切開後の術後疼痛に対する腰方形筋ブロックと腹横筋平面ブロックの比較：ランダム化比較試験。 局所麻酔と鎮痛薬、41(6)、757-762。

5. 研究方法:

   • 介入:

   介入前の準備:

   • ミダゾラム (0.02 mg/kg) を静脈内投与する術前準備室での鎮痛処置前の全患者の鎮静。
   • 患者は、各グループに応じた麻酔手順について再度説明を受けます。
   • 麻酔処置前および麻酔処置中のすべての患者に対する標準的な ASA モニタリング。
   • 麻酔手順は、後述するように、カテーテル挿入と手順の成功の評価を伴う各研究グループに従って、局所ブロックの形で術前準備室で開始されます。
   • 患者は、後述するように、腰方形筋ブロックまたは硬膜外カテーテル挿入および鎮痛のいずれかを受ける。
   • カテーテル挿入の成功は、通常の麻酔薬投与に進む前に、カテーテル注射ごとに 5ml のリドカイン 5% を使用して評価されます。 T4 の鎮痛レベルは、患者を手術室に移して全身麻酔と外科的処置を進めるのに十分なレベルです。
   • 患者の病歴の評価、臨床検査、臨床検査（腎臓および肝臓の機能、CBC、および凝固プロファイル）の評価を含むすべての患者の定期的な評価、心電図は40歳以上のすべての患者に対して実施され、心筋症が疑われる患者の心エコー検査は医療機関によって行われます。病歴または術前検査。 呼吸器疾患が疑われるすべての患者の胸部 X 線。
   • 患者は、麻酔技術および手術自体に関連するさらなる合併症について、手術中継続的に監視されます。
   • 患者は術後に PACU で監視され、血行動態の安定性、適切な鎮痛、および使用される麻酔または外科的技術が原因で発生する可能性のある合併症に対する注意が確保されます。
   • 患者は、修正された Aldrete のスコアリング システムを使用して退院します。スコア 9 以上は、患者を安全に退院させて、さらなるモニタリング、鎮痛技術の継続、および術後の鎮痛の妥当性の評価のために病棟に入れるのに十分です。

   • 各研究グループで十分な Aldrete スコアに達するまでの患者の退院時間を計算し、使用した鎮痛技術の安全性と効率をさらに評価するために研究パラメーターに含めます。

     • 考えられるリスク:

   • 起立性低血圧。
   • 血行動態の不安定性（例： 徐脈、心電図変化、頻脈）。

   • 局所麻酔薬の毒性。

     • 資金源:

   資金源がない。

   • タイムプラン：

     • 研究は 2018 年に開始され、2020 年に終了する予定です。
     • 公開予定日は2020年です。
   • 研究の利点:

   根治的膀胱切除術を受ける膀胱がん患者の周術期疼痛管理のための継続的な周術期 QL ブロックの実現可能性、効率、および安全性を、同じ外科的処置に対する継続的な周術期硬膜外鎮痛と比較してテストすること。

   • 考えられるリスク:

   • 起立性低血圧。
   • 血行動態の不安定性（例： 徐脈、心電図変化、頻脈）。
   • 局所麻酔薬の毒性。

6. プライバシーの保護と患者情報の秘密保持:

   データの収集と提示は匿名で行われ、プライバシーと機密性の両方が最大限の基準で保護されます。

7. 出版ポリシー:

この作業から生じる記事には、データの解釈と原稿作成への貢献度に応じた名前の順序で、すべての参加者の名前が付けられます。 外部の著者がコンテンツに追加され、国際基準による著者としての資格がある場合、追加の外部著者が追加される場合があります。