Perioperativ analgetisk effektivitet av Quadratus Lumborum Block vs epidural vid radikal cystektomi

1. Bakgrund och motivering:

   Blåscancer är den nionde vanligaste cancerformen i världen samtidigt som den är avsevärt vanlig i både utvecklade länder och utvecklingsländer. Blåscancer är den vanligaste maligniteten bland egyptiska män och den hade tidigare tillskrivits Schistosoma-infektion, en viktig riskfaktor för skivepitelcancer (SCC). På senare tid har incidensen av transitional cell carcinoma (TCC) ökat medan SCC har minskat. Exponering för tobaksrök, yrkesmässiga toxiner och miljökällor för tungmetaller som arsenik är de viktigaste rapporterade riskfaktorerna för TCC.

   Akut perioperativ smärtbehandling har varit en fråga om uppmärksamhet, särskilt vid stora bukoperationer som radikal cystektomi. Dålig perioperativ smärthantering, särskilt vid större bukoperationer, kan leda till försämring av både fysiologisk och psykologisk status hos patienten vilket leder till ångest, stress och patientens missnöje samtidigt som det leder till svår buksmärta och försämrade andningsfunktioner på grund av nedsatt funktion av accessoriska andningsmuskler. vilket kan utlösa ytlig andning, atelektas, kvarhållna sekret och även bristande patientens samarbete.

   Adekvat multimodal perioperativ smärtbehandling förbättrar patientens återhämtning och överlevnad generellt sett på grund av minskat kirurgiskt stresssvar, vilket leder till bättre immunologiska funktioner och koagulationsprofil, och därmed förbättra resultatet av operationen.

   Perioperativ epidural analgesi har associerats med förbättrad total överlevnad men inte minskat cancerrecidiv. Patienter som får epidural analgesi med eller utan generell anestesi har dock visat längre överlevnad över 5 års period postoperativt än de som enbart får generell anestesi, vilket kan relateras till bättre immunologisk profil och minskat stresssvar i regionala anestesigrupper.

   Epidural analgesi för perioperativ smärtbehandling har visat tidigare återhämtning vid postanestesivårdsavdelningen (PACU) med bättre smärt- och andningstolerans och minskat behov av intravenös administrering av opioid. Perioperativ kontinuerlig epidural analgesi visade sig minska sjukhusvistelsen för patienter som genomgick stora bukoperationer.

   Quadratus lumborum (QL)-block beskrevs först av Blanco och kallades tidigare (det bakre tillvägagångssättet för TAP-block). Frivilliga för QL-spridning av lokalbedövningsmedel har visat en god spridning av lokalbedövningsmedel från T4 till L1, vilket visar att QL-blocket är tillräckligt för analgesi över operationer i både bakre och främre buken. Ytterligare studier görs för att bedöma lämpligheten av QL-blockering som en analgetisk teknik för större bukoperationer.

   Perioperativ analgesi med QL-block med ipsilateral teknik efter mindre bukoperationer har visat minskat behov av intravenös administrering av opioider och har även visat lovande resultat för adekvat perioperativ analgesi efter större bukoperationer.

   Många rapporter har föreslagit att QL-blockering kan ge adekvat analgesi inte bara för somatisk smärta i bukväggen utan även för svår visceral smärta. Mekanismen för visceral smärtanalgesi är inte helt klarlagd, men det föreslås bero på paravertebral spridning av det injicerade lokalbedövningsmedlet.

   Tidig postoperativ ambulering av blåscancerpatienter som genomgår radikal cystektomi kan uppnås med QL-block som har en positiv inverkan på både operationsresultat och patientöverlevnad. Patienter med radikal cystektomi som fått QL-blockering har visat minskad sjukhusvistelse med tidigare utskrivning på grund av adekvat långvarig analgesi och tidig ambulering.

2. Mål:

   Primärt resultat:

   För att testa genomförbarheten, effektiviteten och säkerheten av kontinuerligt perioperativt QL-block för perioperativ smärtbehandling hos patienter med urinblåscancer som genomgår radikal cystektomi jämfört med kontinuerlig perioperativ epidural analgesi för samma kirurgiska ingrepp.

3. Studera design:

   • Denna studie kommer att vara en prospektiv randomiserad kontrollerad studie.
   • Studien kommer att lämnas till Institutional Review Board (IRB) för granskning.

4. Lista över korrelativa studier:

   • Blanco R, Ansari T, Girgis E (2015): Quadratus lumborum block för postoperativ smärta efter kejsarsnitt: en randomiserad kontrollerad studie. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 32(11):812-8.
   • Blanco R, Ansari T, Riad W och Shetty N (2016). Quadratus lumborum block kontra transversus abdominis plan block för postoperativ smärta efter kejsarsnitt: en randomiserad kontrollerad studie. Regional anestesi och smärtmedicin, 41(6), 757-762.

5. Studiemetoder:

   • Interventioner:

   Pre-interventionell förberedelse:

   • Sedation för alla patienter före analgetisk procedur i preoperativt förberedelserum med midazolam (0,02 mg/kg) intravenöst.
   • Patienterna kommer att ominstrueras om våra anestesiprocedurer enligt varje grupp.
   • Standard ASA-övervakning för alla patienter före och under anestesiproceduren.
   • Anestesiprocedur kommer att starta i det preoperativa förberedelserummet i form av regionalt block enligt var och en av studiegrupperna med kateterinsättning och bedömning av procedurens framgång som diskuteras senare.
   • Patienterna kommer att utsättas för antingen quadratus lumborum block eller epidural kateterinsättning och analgesi som beskrivs senare.
   • Framgången med kateterinsättningen kommer att utvärderas med 5 ml lidokain 5 % per kateterinjektion innan man fortsätter med vanliga anestesidoser. Analgesinivån på T4 kommer att vara tillfredsställande för att tillåta överföring av patienter till operationsavdelningen för att fortsätta med generell anestesi och kirurgiskt ingrepp.
   • Rutinmässig bedömning av alla patienter inklusive bedömning av patientens sjukdomshistoria, klinisk undersökning, laboratorieundersökningar (njur- och leverfunktioner, CBC och koagulationsprofil), EKG kommer att utföras på alla patienter över 40 år och ekokardiografi för patienter med misstänkt kardiomyopati av medicinsk historia eller preoperativ undersökning. Bröströntgen för alla patienter som misstänks för luftvägssjukdomar.
   • Patienterna kommer att utsättas för kontinuerlig övervakning under operationen för eventuella ytterligare komplikationer relaterade till anestesitekniker och själva operationen.
   • Patienterna kommer att övervakas på PACU postoperativt för att säkerställa hemodynamisk stabilitet, adekvat analgesi och uppmärksamhet för eventuella komplikationer som kan uppstå på grund av anestesi eller kirurgiska tekniker som används.
   • Patienterna kommer att skrivas ut med det modifierade Aldretes poängsystem, en poäng på 9 eller mer kommer att räcka för säker utskrivning av patienten till avdelningen för vidare övervakning, fortsättning av analgetiska tekniker och bedömning av adekvat analgesi postoperativt.

   • Patienternas utskrivningstid tills de når tillräckligt med Aldretes poäng för varje studiegrupp kommer att beräknas och inkluderas i studieparametrarna för ytterligare bedömning av säkerhet och effektivitet hos analgetiska tekniker som används.

     • Möjliga risker:

   • Ortostatisk hypotension.
   • Hemodynamisk instabilitet (t.ex. bradykardi, EKG-förändringar, takykardi).

   • Lokalbedövningstoxicitet.

     • Finansieringskälla:

   Ingen finansieringskälla.

   • Tidsplan:

     • Studien ska startas 2018 och beräknas vara klar 2020.
     • Förväntat publiceringsdatum är 2020.
   • Fördelar med studien:

   För att testa genomförbarheten, effektiviteten och säkerheten av kontinuerligt perioperativt QL-block för perioperativ smärtbehandling hos patienter med urinblåscancer som genomgår radikal cystektomi jämfört med kontinuerlig perioperativ epidural analgesi för samma kirurgiska ingrepp.

   • Möjlig risk:

   • Ortostatisk hypotension.
   • Hemodynamisk instabilitet (t.ex. bradykardi, EKG-förändringar, takykardi).
   • Lokalbedövningstoxicitet.

6. Skydd av integritet och konfidentialitet för patientinformation:

   Datainsamling och presentation kommer att vara anonym och både integritet och konfidentialitet kommer att skyddas till högsta möjliga standard.

7. Publiceringspolicy:

Varje artikel som härrör från detta arbete kommer att bära namnen på alla deltagare med namnordningar i enlighet med graden av bidrag till datatolkning och manuskriptskrivning. Ytterligare externa författare kan läggas till om de lägger till innehållet och kvalificerar sig för författarskap enligt internationella standarder.